Sancılı Adet (Dismenore)
Bu periodik ağrı alt karında, orta hatta şiddetli kramp tarzında olup iç kasık bölgesine yayılabilir. Aynı zamanda baş ağrısı, baş dönmesi
Dismenore nedir ?
Dismenore kadınların adet dönemlerinde hissettikleri ağrıdır. Bu periodik ağrı alt karında, orta hatta şiddetli kramp tarzında olup iç kasık bölgesine yayılabilir. Aynı zamanda baş ağrısı, baş dönmesi, çarpıntı, mide bulantısı, kusma veya daire eşlik edebilir. Hatta ağrının şiddeti bilinç kaybına neden olabilir.
Kadının günlük aktivitesini ve performansını etkileyerek, özellikle çalışan veya okuyan kadınlarda iş günü kaybı ve devamsızlığa neden olmaktadır.
Genç kızlar arasında %28 oranında primer dismenore görülmekle birlikte, bunların %72’sinde ayda ortalama 2 gün okula devamsızlık saptanmıştır.
Dismenore’nin tipleri :
Dismenorenin iki tipi vardır ; Primer dismenore ve sekonder dismenore. Dismenore, eğer altta yatan herhangi bir patoloji bulunmuyorsa primer olarak tanımlanır. Primer dismenore genellikle 20-25 yaş arasındaki dönemde ve menarştan 6-12 ay sonra görülür. İlk adet döneminde siklusların %60’ı anovulatuardır (yumurtlama olmaksızın) veya korpus luteum yetmezliğine bağlı progesteron salgısı yetersizdir. Bu nedenle dismenore şikayeti menarştan birkaç siklus sonra görülür. Primer dismenoreli genç kadınların bir kısmına bakılddığında, genel olarak aileleri kızlarına adetler hakkında gerekli açıklamaları yapmamışlardır. Niçin adet gördüklerini, nasıl adet olduklarını, adet dönemindeki ağrının sebebini anlatmamıştır. Ya da adet görmenin ayıp olduğu bunun saklanması gerektiği, bu dönemdeki kadının kirli olduğu, adet kanın pis kan olduğu gibi görüşlerle, kızlarımızı rahatlatmak yerine sıkmak, korkutmak hatta aşağılamak yoluna gidilmektedir. Bu şartlarda insanın kendisini iyi hissetmesi mümkün değildir. Bu genç kadınlar adet dönemlerini büyük bir korkuyla ve ağrıyla geçirirler.
Primer dismenorede tanı kriterleri : Dismenore menarştan kısa süre sonra başlar, ağrı genellikle suprapubik bölgede lokalize olup kramp veya spazm şeklindedir. Genellikle adet kanaması ile başlar ve 48-72 saat içinde sonlanır, muayenede pelvik patoloji yoktur.
Sekonder dismenore ise; başlangıçta adet dönemleri ağrısız olmakla birlikte daha sonraki yıllarda, 25 yaş sonrasında, adetlerin ağrılı olmasıdır. Ağrı adetten önce başlayabilir, adetten sonrada birkaç gün sürebilir. Seneler geçtikçe süresi ve şiddeti artabilir. Ağrının karakteri pelvik patolojinin tipine göre farklılık gösterir. Ağrı endometriozis ve pelvisin iltihabi hastalıklarında künt bir karakter gösterir, polip ve rahim içi araç (RİA) varlığında kolik tarzına döner. Bu kadınlardan iyi bir anemnez almak, dikkatli bir fizik ve pelvik muayene yapmak çok önemlidir. Çünkü sekonder dismenorede, altta yatan organik bir sebep vardır. Sekonder dismenore tedavisi nedene yönelik olarak yapılır.
Dismenorenin nedenleri ?
Dismenorede ağrının nedeni endometriumdan orijin alan prostaglandin F2 (PGF2) alfa’nın sebep olduğu myometrial kontraksiyonlardır. Uterus kontraksiyonlarının amplitüdünden ziyade bazal tonüsü artmıştır. Bu kontraksiyonların yarattığı iskemi ağrı patogenezinde rol oynamaktadır. Bunu tam olarak ortaya koyamıyoruz ama yapılan araştırmalar, dismenoreli kadınlarda endometriumda ve kanda PGF2 alfa’nın daha yüksek olduğunu göstermiştir. Prostaglandinler uterustaki duyarlı sinir uçlarını ya direkt mekanik ve kimyasal yolla ya da endirekt olarak bradikinin türevi maddelerin etkilerini arttırmak yoluyla uyarırlar. PG sentez inhibitörü (PG üretimini engelleyen) ilaçların kullanılması, uterus aktivitesini azaltıp ağrının da azalmasını sağlamaktadır.
Primer dismenorenin nedeni daha ziyade psikolojik olmasına rağmen, sekonder dismenorenin altında çok büyük ihtimalle organik bir sebep vardır. Bu organik sebebinde araştırılması gerekmektedir.
Sekonder dismenorenin nedenleri şu şekilde sıralanabilir ; Myoma uteri, adenomyosis, endometriyal polipler, RİA, doğumsal veya sonradan olmuş alt genital yol tıkanıklıklarıı, geçirilmiş pelvik infeksiyonlar (PID), iç genital organlarda venöz konjesyon, fonksiyonel over kistleri. Ağrı bu değişik nedenlerin direkt sonucu olarak ortaya çıkar. Endometrial polip veya RİA uterus kasılmalarına ve ağrıya neden olabilir. Konjenital uterus anomalilerine bağlı servikal stenoz veya geçirilmiş müdahalelere bağlı servikal stenoz veya hasta yaşlıysa, zamanla servikal atrofiye bağlı stenoz oluşur. Adet döneminde biriken pıhtılar dışarıya atılamadığı için uterusta kasılmalara bağlı ağrı oluşur.
Sekonder dismenorede ağrı kaynağı uterustan başka pelvis içinde yer alan komşu doku ve organlar da olabilir. Sekonder dismenore tanısı dikkatli alınan bir öykü, fizik muayene ve pelvik muayene ile konur. Üretra, adneksler, uterosakral bağlar ve posterior cul-de sac’a dikkat edilir.
Laboratuvar tetkiklerin yardımı çok sınırlıdır. Kan sayımı; fibrom veya adenomyozisli hastalardaki aşırı kan kaybını değerlendirmede, sedimantasyon kronik enfeksiyonunda, kan biyokimyası, idrar analizi, vajinal akıntı kültürleri patolojik durumları ayırt etmekte faydalı olabilir. Abdominal ve vajinal ultrason uterus, tuba ve overlerle ilgili patolojileri ortaya koyar. BT ve MR tetkikleri nadiren yarar sağlar. Non invazif yöntemler, bariz bir sebep bulunmamışsa ve denenen tedaviler yetersiz olmuşsa diagnostik laparoskopi tanı için gerekli olabilir. Aynı zamanda yapılan laparoskopik cerrahi tedaviyi de sağlar.
Primer dismenorede tedavi :
Primer dismenoreli genç kadınlarda ne yapmak gerekir? İlk başta psikolojik olarak bu kadınlara niçin adet gördükleri açıklanırsa, kendi kendilerini tanımaları öğretilirse, korkuyu yenmeleri sağlanır ve adetleri daha ağrısız geçebilir.
Eğer bu yetmiyorsa; kadın her adette ağrı çekiyor, ağrılar iş kaybına sebep oluyorsa bu durumda hastaya nonsteroid antiantienflamatuarlar (NSA), oral kontraseptifler veya her ikisi birden verilebilir.
NSA lar siklooksijenaz enzimini inhibe ederek prostaglandin sentezini azaltırlar. Propionik asit türevleri: ibuprofen, naproxene, ketoprofen, fenamatlar, mefenemic acid, mefeclofenamate dismenorenin tedavisinde etkilidir. Bu ilaçlara kesin kontrendikasyon gastro - intestinal ülserlerdir. Bunların oral formlarının yanında aynı zamanda süpozituar formları da mevcuttur. İlaçlara başlamadan önce ağrıların altında organik sebeplerin olup olmadığından emin olmak gerekmektedir. NSAİ’ler sadece dismenore süresince kullanıldığından tüm siklus boyunca kullanılan oral kontraseptif veya benzeri ilaçlara göre daha pratiktir.
Gebe kalma olasılığı bulunan hastalarda genellikle menstürasyonla birlikte, kontrasepsiyon uygulayanlarda ise tedaviye menstürasyondan hemen önce, kramp türü ağrılar oturmadan başlanır. Bu hastalarda tedavi süresince menstürasyonun koyu kahverengi lekelenme tarzında başladığı ve adet miktarının azaldığı gözlenebilir.
NSA’iler yetmezse oral kontraseptif de (doğum kontrol hapı) verilebilir. Oral kontraseptif yumurtlamayı inhibe eder ve bu sayede ağrıyı geçirir. Genç kızların ilk adetlerinde yumurtlama olmadığı için o dönemlerde dismenoreden şikayetçi olunmaz. Asıl yumurtlamalı dönemlerine geçtiklerinde şikayetleri başlar. Ovulasyon inhibisyonu ile menstrüel sıvı prostaglanin düzeyleri normal düzeylere düşmektedir. Oral kontraseptifler hem gebeliği önlemede hem de dismenoreyi gidermede etkilidir. Dismenoreli genç bir bayan eğer çocuk sahibi olmak istemiyorsa oral kontraseptif önerilir. 3-4 siklus sonra oral kontraseptifler tek başlarına yetmiyorsa bu sefer NSAI ilave edilir. Oral kontraseptif alımında bazı kadınlar bize kilo aldırıyor, şişmanlatıyor diye ön yargılı davranabilir ama şu anda kullanılan oral kontraseptifler çok düşük dozlu ve yan etkileri hemen hemen hiç yoktur. Sadece bunu muntazam bir şekilde kullanmaları gerekir. Eğer medikal tedaviye yanıt alınamadıysa, çok inatçı vakalarda cerrahi yaklaşımlar önerilir. Bunlar laparoskopik yolla yapılan uterosakral veya presakral sinir transseksiyonu gibi rutin olmayan tedavi şekilleridir.
Sekonder dismenorede tedavi yöntemleri :
Sekonder dismenorede ,etken patoloji neyse, ona göre tedavi yapılır. Bu tedaviler medikal veya cerrahi olabilir. Örneğin hastanın büyük bir myomu veya yaygın endometriozisleri varsa bunlar cerrahi tedavi gerektirebilir.Fakat ufak bir adenomyozis odağı veya ufak bir myom, çok fazla ağrı veya kanama yapmıyorsa öncelikle medikal tedavi yapılır. Bu medikal tedavide yine non- steroid antiintraflamatuarlar, oral kontraseptifler veya Gn- RH analogları verilir.
Hastada endometrial polip varsa bunun cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Eğer RİA yerinden oynadıysa, uzun yıllardır duruyorsa bunun çıkarılması gerekmektedir. Servikal stenozda serviks dilate edilir, kronik infeksiyonlarda nedene yönelik antibioterapi yapılır. Bazı sürekli kronik pelvik ağrılar adet döneminde daha da şiddetlenir.
Bunlar dışında belirgin bir sebep ortaya koyulamadıysa; endometriozisten şüpheleniliyorsa diagnostik laparoskopi, tanı için gerekli olabilir, endometriyal patolojiden şüpheleniyorsak histereskopi yapılabilir. Aynı zamanda endoskopik yolla cerrahi tedavi yapılır. Sekonder dismenorede tedaviler daha ziyade patolojik sebebe yöneliktir. Eğer hiçbirşey bulunamazsa ve gerçekten sürekli bir ağrıdan şikayet ediliyorsa yine laparoskopik presakral veya üterosakral sinirlerin transseksiyonu önerilir.
Özet : Birincisi; genç bir bayan, daha henüz evli değil, her adet döneminde ağrı çekmekte. Bu genelde primer dismenore olarak karşımıza çıkmaktadır. Adetlerinden korkuyor, saklıyor, her imtihan döneminde rahatsız oluyor, kimseye derdini açıklayamıyor. Bu tip hastalarda jinekolojik bir muayeneden sonra bir patoloji ortaya konulamıyorsa, NSAI ‘ler adetin ilk belirtileri başlar başlamaz kullanılır. Bu yeterli olmazsa oral kontraseptifler eklenir. NSAI kullanılırken hastada bir takım yan etkiler oluşabilir. Özellikle mideye zarar verilebilir. Oral kontraseptifler verirken de, hastaya yan etkileri konusunda bilgi verilmesi gerekmektedir.
İkinci tablo 25-30 yaş civarında bir kadın, daha önce adetleri sancılı olmuyordu ama son yıllarda her geçen dönem daha da şiddetlenen ve daha da uzun süren adet ağrıları çekiyor. Hastanın aynı zamanda akıntısı olabilir. Hastaya genel ve jinekolojik muayene yapılır, servikal akıntı kültürü ve smear alınır. Abdominal ve vajinal ultrason ile tanı konulur. Daha sonrada hangi patoloji bulunduysa buna yönelik tedavi uygulanır.
Eğer kadınların ağrıları sancılı ise bu şikayetlerin altında ciddi sebepler yatabilir. Onun için her kadının mutlaka, evli olsun olmasın, senede bir kez kadın doğum uzmanına muayene olması gerekmektedir. Evli olanların senede bir kez vajinal smear yaptırmaları gerekmektedir. Yani çözümlerini kendi kendilerine üretmemeleri mutlaka gidip muayene olmaları ve muayene sonucunda ne çıktıysa ona göre tedavilerini yaptırmaları gerekir.
Op.Dr.Özgür Leylek