- 8 Ocak 2011
- 17.643
- 1.866
- Konu Sahibi hidennisko
- #42.341
Servikal uzunluk ölçümü
Transvaginal ultrason ile servikal uzunluk ölçümünde dikkat edilmesi gereken hususlar:
• Bayanın mesanesi boşaltıldıktan sonra dorsolitotomi pozisyonuna alınır.
• Ultrason probu vaginaya yerleştirilir ve ön fornikse doğru yönlendirilir. Burada önemli bir nokta serviks üzerine aşırı basınçtan kaçınılmasıdır, çünkü bu yanlış bir şekilde serviksin olduğundan daha uzun ölçulmesine neden olur.
• Serviksin sagital görünümü elde edildikten sonra, ekojenik servikal mukoza internal os’un doğru bir şekilde belirlenmesinde yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Böylelikle internal os’un uterus alt segmenti ile karışması önlenmiş olur.
• Kaliperler, üçgen ekodansite şeklinde görülen eksternal os ile V-şeklinde çentik olarak görülen internal os arasındaki lineer uzunluğu ölçmek üzere yerleştirilir.
• Ölçümler en azından 2-3 dakikalık bir izlem boyunca alınmalıdır. Çünkü vakaların %1’ inde uterus kasılmalarına bağlı olarak servikal uzunluk değişebilir. Bu durumda doğru olan ölçüm en kısa ölçümdür. Bu ölçüm servikal uzunluk olarak kaydedilmelidir.
Ölçümün tekrarlanabilirliği: Servikal uzunluk ölçümü kişiye göre değişebileceği gibi aynı kişinin ölçümleri de farklı olabilir fakat çalışmalar göstermiştir ki aynı kişinin ve farklı kişilerin ölçümleri arasındaki fark 4 mm den az olup % 95 gibi yüksek bir özgüllük gösterir.
Teknik
Servikal uzunluğun transvaginal ultrason ile ölçümü en doğru yaklaşımdır.
Transabdominal ultrason ile serviksin görüntülenmesi özellikle de kısa serviksin görüntülenmesi yüksek oranda başarısızlık gösterir.
Transperineal yolla curvilinear probun sagital olarak labia majoralar arasına yerleştirilmesi yöntemi ile serviks görüntülenebilir. Translabial transperineal ultrason ile hastaların %80 inde serviksi görüntülemek mümkün olup yapılan ölçümler transvaginal ultrason ile yapılan ölçümlere yüksek oranda benzerlik gösterir. Ancak transperineal yol ile vakaların %20 sinde serviksi görüntülemek mümkün değildir. Eksternal veya internal osu görüntülemek yarı saydamlık nedeniyle transdüserin vertikal hareketine veya lateral angülasyon ve rotasyonuna rağmen mümkün olmamaktadır.
Eğri serviks
Servikal kanal genellikle eğri bir çizgi şeklinde görülür. Bu durumda tabii ki internal ve eksternal os arasında düz bir çizgi olarak alınan servikal uzunluk ölçümü tüm endoservikal kanalın boylu boyunca ölçümüne kıyasla daha kısadır. Fakat bunun klinik olarak büyük bir önemi yoktur. Çünkü eğer serviks kısaysa servikal kanal her zaman düz bir çizgi şeklinde görüntülenecektir.
Servikal funneling
Servikal funneling, internal os dilatasyonunun sonografik görünümüdür. Preterm (erken) doğum ile sonuçlanacak olan servikal kısalmanın bir göstergesidir. Servikal uzunluğun kısa olarak saptandığı hemen hemen her kadında internal os'da funnelling görüntülenir.
Uzun servikse sahip olup ultrason da funnelling gösteren kadınlar erken doğum riski taşımazlar.
Servikal uzunluk ölçümünün klinik önemi
Servikal uzunluk ölçümü aşağıda belirtilen durumlarda önemlidir:
• Asemptomatik kadında erken doğum tehdidini öngörmede. Erken doğum hikayesi olan ve bikornis uterus gibi uterin anomalilerin varlığında , servikal uzunluk ölçümü gebeliğin 14. ve 24. haftaları arasında iki haftada bir ölçülmelidir. Eğer böyle bir hikaye saptanmadıysa düşük riskli hastada servikal uzunluk gebeliğin 20-24. haftasında ölçülmelidir.
• Erken doğum tehdidi ile başvuran gebede takip eden yedi gün içinde doğumun gerçekleşip gercekleşmeyeceğinin tahmininde.
• Polihidramnios ile gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde başvuran kadınlara amniyodrenaj uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesi durumunda.
• Sezeryan ile doğumun planlandığı durumda, 37.gebelik haftasında servikal uzunluk ölçümü, operasyonun 37-38. gebelik haftasında mı planlanacağına yoksa 39-41. gebelik haftasına ertelenip ertelenemeyeceğine karar vermede önem arz eder.
• Doğumun indüklenmesi planlanan kadınlarda, servikal uzunluk ölçümü indüksiyon ile doğum arasındaki intervali öngörmede, doğumun 24 saat içerisinde gerçekleşip gerçekleşmeyeceğini öngörmede ve sezeryan ile doğum riskini öngörmede önemlidir.
• Gün aşımı saptanan gebelerde 41. haftada servikal uzunluk ölçümü spontan doğum ve takip eden 10 gün içinde vaginal doğum şansını öngörmede önem arz eder.
Preterm doğum
Servikal uzunluk ölçümünün preterm (erken) doğuma etkisi
Dünyada ortalama yılda 130 milyon bebek doğmakta ve bu bebeklerin 4 milyonu hayatın ilk 4 haftasında yani neonatal dönemde ölmektedir.
En belirgin direk neonatal ölüm nedenleri
• Erken doğum (%49)
• Fetal defektler (%23)
• Diğer (%28): Ağır enfeksiyon ve asfiksi
Gelişmiş ülkelerde neonatal ölümlerin yarısından erken doğum sorumludur.
Preterm doğum oranı
Son 50 yılda preterm doğum oranları azalmamıştır. Çoğu gelişmiş ülkede, risk faktörleri ve erken doğum mekanizmaları konusunda artan ilerlemelere rağmen yükselmeye devam etmektedir.
Preterm doğum oranını düşürememenin iki nedeni vardir:
• Yüksek riskli kadınları ayırt etmede etkili bir tarama yönteminin olmaması
• Bu gebelik komplikasyonunu önlemede etkili bir müdahale olmaması
Preterm doğum tipleri
Erken doğumların üçte biri preeklampsi ve fetal gelişme geriliği benzeri tıbbi endikasyonlar nedeniyle iyatrojenik olarak, kalan üçte ikisi ise erken membran rüptürü veya spontan olarak doğumun erken başlamasına bağlı gerçekleşmektedir.
37 haftanın altındaki tüm doğumlar preterm (erken) olarak tanımlanırken, preterm doğumda kendi içinde gebelik haftasına göre 4 gruba ayrılmıştır.
• Ekstrem (aşırı) (<28hafta), gebeliklerin % 0.25 inde görülmektedir.
• Erken (28-30. haftalar arasında), gebeliklerin % 0.25 inde görülmektedir.
• Ilımlı (31-33. haftalar arasında), gebeliklerin % 0.6 sında görülmektedir.
• Hafif (34-36. haftalar arasında), gebeliklerin % 3.0 ünde görülmektedir.
Yenidoğan ölüm oranları
• 20-23 hafta: %90
• 24-27 hafta: %20
• 28-31 hafta: %3
• 32-36 hafta: %1
Fetal ölüm ve handikap riski özellikle ekstrem, erken, ılımlı ve orta subgruplarında artmıstır. 34 haftadan önce gerçekleşen spontan doğumların genel prevalansı %1 dir.
Preterm doğum taraması
34 haftanın altında spontan olarak doğumu gerçekleşen gebe kadınlar iki grupta incelenebilir.
• Bu doğumların % 15'i daha önce geç düşük ya da erken doğumla sonlanan gebeliklere sahiptir. Tüm gebe populasyonunun %3'ünde erken doğum veya geç düşük anamnezi vardır. Bu kadınlarda erken doğumun tekrarlama riski bir önceki erken doğum haftasıyla ters orantılıdır.
• Bu doğumların % 85'i ilk doğumu olan veya daha önce term gebeliğe sahip olan kadınlardır. Tüm gebe populasyonunun %97'sinin ilk gebeliğidir veya önceki gebeliği zamanında sonlanmıştır.
Sonuç olarak daha önce preterm doğumla sonlanan gebelik subgrubuna fokus olan tüm stratejiler, genel olarak erken doğum oranları üzerinde minimal etkiye sahip olacaktır.
İlk doğumu (primipar) olan veya daha önce term gebeliğe sahip olan kadınlar içinde erken doğum açısından yüksek riskli grubu belirlemek icin öne sürülen iki strateji vardır.
• Servikovaginal fetal fibronektin ölçümü: Gebeliğin 22-24. haftaları arasında uygulanır. Fetal fibronektin amniositler ve sitotrofoblastlar tarafindan üretilen bir ekstrasellüler matriks glikoproteinidir. Fetal fibronektin koryon ve desidua arasında lokalize olmuş olup, uterus ve gebelik arasında yapıştırıcı benzeri bir etkiye sahiptir. Fetal fibronektin gebeliğin 22. haftasından önce tüm gebeliklerde servikovaginal sekresyonda yüksek oranda saptanır. 22-34. haftalar arasında düşük oranda (50ng/ml nin altında) saptanır. Bu nedenle 22-24. haftalarda yapılan fetal fibronektin ölçümü spontan preterm doğum açısından riskli grubu tahmin etmede faydalı ve etkilidir. 22-24. gebelik haftasinda yapılan test %4 oranında pozitiftir ve bu grup gebeler 34 haftanın altında preterm doğum yapan gebelerin % 25'ini oluşturur.
• Servikal uzunluk ölçümü: 22-24. gebelik haftasında yapılan ölçüm normal bir dağılım gösterir ve ortalama değer 36 mm'dir. Spontan preterm doğum riski servikal uzunluk ölçümü ile ters orantılıdır ve eğer servikal uzunluk 15 mm'nin altında ise katlanarak artar. Kadınların %1 inde servikal uzunluk ölçümü 15 mm veya altındadır ve bu grup 34 haftanın altında spontan doğum yapan gebelerin %30'unu oluşturur. İkiz ve üçüz gebeliklerde de servikal uzunluk ve spontan erken doğum arasında ters orantı vardır. Fakat çoğul gebeliklerde katlanarak artış için cut-off değeri 25 mm'dir.
Obstetrik hikaye ve servikal uzunluk ölçümü ile antenatal tarama
Obstetrik hikaye ve servikal uzunluğun kombinasyonu ile oluşturulan model, spontan preterm doğumun tahmininde her iki faktörün ayrı ayrı değerlendirilmesine oranla sensitivitesi daha yüksektir.
Tarama testi sonucu 5% oranında pozitiftir ve bu değer içinde ekstrem vakalarin %70'i, erken vakalarin %45'i, ılımlı vakaların
% 40'ı, ve hafif vakaların %15'i saptanabilir. %10 tarama pozitif için oranlar ise sırasıyla %80, %60, %55 ve %30'dur.
Erken doğumun önlenmesi
Erken doğumun önlenmesi konusundaki çalışmalar özellikle iki grup kadın üzerine odaklanmıştır.
• Daha önce erken doğum yapmış olan kadınlar
• Daha önce erken doğum yapmamış olan fakat antenatal tarama testi sonucuna göre yüksek riskli saptanan kadınlar.
Erken doğum hikayesi olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
Aşağıdaki stratejiler erken doğumun önlenmesinde etkisiz bulunmuştur:
• Yatak istirahati: Evde veya hastanede yatak istirahati erken doğumun önlenmesinde yaygın olarak önerilmiştir. Fakat bunun doğruluğu bilimsel çalısmalarla desteklenememistir. Aksine randomize çalışmalar ikiz gebeliklerde yatak istirahati ile erken doğum riskinde artış göstermiştir.Yatak istirahatinin ayrıca venöz tromboemboli, kas atrofisi ve stres gibi olumsuz etkileri de mevcuttur.
• Betamimetikler: Profilaktik tedavi
• Hayat stilinde değişiklikler: Manual doğum, antenatal vizitlerin sıklaştırılması, psikolojik destek, demir, kalsiyum, çinko, magnesyum, vitamin ve balık yağı gibi diyet takviyeleri.
Aşağıdaki iki stratejinin erken doğumun önlenmesinde etkinliği ispatlanmıştır:
• Servikal serkilaj: 34 haftadan önce görülen erken doğum riskini %25 azaltır. Erken doğum hikayesi olan hastaların yönetiminde iki seçenek mevcuttur. Birincisi, bütün erken doğum hikayesi olan kadınlara 11-13 hafta ultrasonunda anomali saptanmazsa, ultrasondan kısa bir süre sonra servikal serkilaj uygulanması. İkinci seçenek ise 14-24. gebelik haftaları arasında iki haftada bir servikal uzunluk ölçümü ve servikal uzunluk 25 mm'nin altına indiğinde servikal sütür uygulanması. Her iki yöntemle de benzer erken doğum oranları saptanmış olup ikinci seçenek tercih edilmektedir. Çünkü ikinci yöntemle serkilaj islemi %50 oranında azaltılmıştır.
• Progesteron: 20-34. haftalar arasında kullanıldığında 34 haftanın altında gercekleşen erken doğum oranlarında %25 oranında düşüş sağlamıştır. Progesteron (doğal ürün, 200mg) her gece vaginal fitil olarak ya da 17 alpha-hydroxyprogesterone caprorate (250 mg) intramusküler enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Doğal progesteron uyku hali, yorgunluk ve baş ağrısı gibi istenmeyen progestojenik yan etkilerinin olmaması nedeniyle tercih edilir. Ayrıca 17-OHP-C enjeksiyonunun fetal ölüm riskini arttırabileceği konusunda endişeler mevcuttur.
Erken doğum hikayesi olmayan fakat tarama testi sonuçları pozitif olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
İnflamasyon ve enfeksiyonun önlenmesi
• Pozitif fetal fibronektin testine bağlı olarak kadının preterm doğum riski artar fakat bu risk profilaktik antibiyotik kullanımı ile azalma göstermez.
• Bakteriyel vaginozis normal vagen florasında bulunan laktobasillusların azalması ve Gardnerella vaginalis , mobiluncus ve mikoplazma hominisi de içeren karışık anaerob floranın artışı ile karekterizedir. Bakteriyel vaginozis gebe kadınların %20 sinde mevcut olup, çoğu asemptomatiktir. Preterm doğum riski bakteriyel vaginizis saptanan kadınlarda iki kat artış gösterir. Bu artış eğer enfeksiyon 16. haftadan önce mevcutsa 5 katına çıkar. Antibiyotik tedavisi gebelikte bakteriyel vaginozisi eradike edebilir fakat spontan erken doğum riskini azaltmaz. 16. gebelik haftasından önce enfeksiyonun tedavisi ile erken doğum riskinin düşürülüp düşürülemeyeceği konusunda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Asemptomatik bakteriüri ile komplike olmuş gebeliklerde preterm doğum ve pyelonefrit riski artar. Antibiyotik tedavisi pyelonefrit riskini azaltır fakat spontan preterm doğum oranlarını azaltmaz.
Kısa servikse sahip olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
Gebeliğin 22-24.haftasında 15 mm veya altında serviks saptanan kadınlarda preterm doğum riskini azaltmak icin iki strateji benimsenmistir:
• Progesteron: Gebeliğin 22-34. haftaları arasında her gece 200 mg progesteron vaginal fitil, 34 haftadan önce olan spontan erken doğum oranlarını %45 oranında düşürür.
• Servikal serkilaj: Tekiz gebeliklerde servikal serkilaj uygulanması 34 haftanın altında spontan doğum oranlarını sadece %15 düşürmüştür.
Randomize calışmalar göstermiştir ki, 25 mm'nin altında servikse sahip ikiz gebeliklerde servikal serkilaj erken doğum riskini arttırır.
Erken doğumu önleme konusundaki girişimlerin özeti
Tekiz gebeliklerde tedavinin kısmi başarısına rağmen, yüksek riskli gebe grubunda erken doğum oranlarını daha yüksek oranda azaltma çabaları sürmektedir.
• Daha önceki gebeliklerinde erken doğum hikayesi olanlarda gerek progesteron profilaktik tedavisi gerekse servikal serkilaj uygulanması erken doğum riskini %25 oranında azaltmıştır.
• Daha önceki gebeliklerinde erken doğum hikayesi olmayan fakat 20-24. gebelik haftasında yapılan ultrason incelemesinde kısa serviks saptananlarda 34 haftanın altında spontan doğum riski çok yüksek olup bu risk progesteron profilaktik tedavisi ile %45 oranında azaltılmıstır.
İkiz gebeliklerde 34 haftanın altında spontan erken doğum oranı %13'tür, bu oran tekiz gebeliklerde %1'tir. İkiz gebelikler üzerinde yapılan randomize calışmalar göstermiştir ki:
• Yatak istirahati erken doğum riskini azaltmaktan cok önemli bir oranda artışına neden olmaktadır.
• Kısa servikse sahip ikizlerde servikal serkilaj uygulanması erken doğum riskini iki kat arttırır.
• Profilaktik progesteron tedavisi erken doğum riskini azaltmaz.
Erken doğum tehdidi
Yönetim
Gerçek ve yalancı doğumun ayrımı
• Servikal uzunluk ölçümü
• Servikovaginal fetal fibronektin ölçümü
Gerçek doğum saptandığında
• Hospitalizasyon
• Doğumu geciktirmek için tokolitik tedavi
• Fetal akciğer maturasyonu için steroid tedavisi
Erken doğum tehdidi ile başvuran kadınlar genellikle şu şekilde tedavi edilir:
• Neonatal yoğun bakım fasilitesinin mevcut olduğu ünitelerde hospitalizasyon.
• Erken doğumu önlemek için tokolitik tedavi uygulanması
• Fetal akciğer maturitesini arttırmak için steroid tedavisi
Erken doğum tehdidinde tokolitiklerin kullanımı konusundaki randomize calışmalar göstermiştir ki bu tedavi ile gebelik süresinde yedi gün civarinda bir uzama sağlamak mümkündür fakat erken doğum riskinde anlamlı bir azalma görülmemiştir. Sonuç olarak, tokolitik tedavinin primer amacı, fetal akciğer maturasyonunun arttırılması amacıyla uygulanan steroid tedavisinin etkili olabilmesi icin gerekli olan birkac günün kazanılmasıdır.
Doğumhaneye ağrılı ve düzenli uterin kasılmalar ile başvuran kadınların %80'den fazlası gerçek doğumda değildir. Takip eden yedi gün içerisinde doğum gerçekleşmeyecektir.
• Geçmişte gerçek ve yalancı doğumu ayırt etmek mümkün değildi. Erken doğumun neden olduğu yüksek mortalite ve handikap oranları, hospitalizasyonun maliyetinden, tokolitik tedavi nedeniyle oluşabilecek maternal risklerden ve steroid tedavisinin potansiyel fetal etkilerinden daha ağır gelmesi dolayısıyla tedavi uygulamak makul görünüyordu.
• Bugün bilimsel çalişmalar gösteriyor ki erken doğum tehdidi ile başvuran kadınlarda yapılan servikal uzunluk ölçümü, takip eden yedi gün içinde doğumun gerçekleşmesi ile ters orantılı bir ilişkiye sahiptir. Gerçek ve yalancı doğumu ayırmada kullanılan servikal uzunluk cut-off değeri tekiz gebelikler icin 15 mm, ikiz gebelikler icin 25 mm'dir. Dolayısıyla hastanın ilk presentasyonunda yapılacak servikal uzunluk ölçümü hangi gebelerin gerçek doğumda olduğunu gösterecek ve tokolitik ve steroid tedavisi sadece bu grup hastalara uygulanacaktır. Eğer servikal uzunluk ölçüm değeri tekiz gebeliklerde 15 mm'nin, ikiz gebeliklerde 25 mm'nin üzerinde ise takip eden yedi gün içinde erken doğum riski %1'in altındadır.
Başka bir metod: Erken doğumun takip eden yedi gün içerisinde gercekleşip gercekleşmeyeceğini öngörmenin başka bir yolu da fetal fibronektin testinin uygulanmasıdır. Eğer test pozitif ise bu gebenin takip eden yedi gün içerisinde erken doğum riskinin yaklaşık %25 oranında olduğunu, eğer test negatif ise bu riskin %1'in altında olduğunu gösterir. Servikal uzunluk ölçümü ve fetal fibronektin pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki mevcut olup, fetal fibronektin testinin servikal uzunluk ölçümüne ilaveten ek bir test olarak erken doğum riskinin tahmininde uygulanmasının, erken doğum öngörme oranlarını arttırıp arttırmayacağı konusu halen tartışmalıdır.
Polihidramnios
Nedenleri
Yönetimi
Polihidramnios yönetimindeki hedefler şöyledir:
• Altta yatan nedenin teshis ve tedavisi: Örneğin, maternal diabette kan şekeri kontrolü, fetal pulmoner kist veya efüzyonda torokaamniyotik şant uygulaması, fetal anemi tedavisi için intrauterin kan transfüzyonu, ikizden ikize transfüzyon sendromunda plasental anostomozların lazer ile oklüzyonu, fetal veya plasental tümörleri besleyen damarların lazer ile oklüzyonu.
• Preterm doğum riskini azaltmak: Tekrarlayan amniyosentez girişimleri ile yüksek hacimde amniyotik sıvı drenajı. Fakat bu girişim kendisi preterm doğumu presipite edebileceği için sadece servikal uzunluğun 15 mm'nin altinda olduğu durumlarda veya haftalık olarak tekrarlanan servikal uzunluk ölçümlerinin 25 mm'nin altına düşmesinin görülmesi durumunda uygulanmalıdır.
Diğer bir etkili alternatif tedavi yöntemi ise maternal indometasin tedavisi olup, bu tedavinin de fetal duktus arteriosus kasılmasına ve kapanmasına yol açması gibi bir komplikasyonu söz konusu olabileceğinden, indometasin tedavisi süresince fetüsün fetal ekokardiyografik incelemeler ile yakın takibi yapılmalıdır.
Elektif sezeryan ile doğumun zamanlaması
Elektif sezeryan doğumun zamanlaması konusunda çelişkiler mevcuttur. Geleneksel olarak elektif sezeryan ile doğum 38. gebelik haftasında uygulanır.
• 38 haftanın üzerinde sezeryan ile doğumun planlanması, pek çok kadında spontan olarak normal doğumun başlaması ile komplike olabilir ve bu durumda elektif sezeryan acil sezeryana dönüşecektir ve bilindiği gibi bu da maternal mortalite ve morbiditede artış ile karekterizedir.
• Neonatal mekanik ventilayon tedavisine ihtiyaç duyulmasi, doğumdaki gebelik haftası artışı ile ters orantılıdır. Respiratuar morbidite, 37-41. gebelik haftaları arasında her geçen hafta ile birlikte yarıya düşmektedir.
37. gebelik haftasında servikal uzunluk ölçümü, spontan doğum başlangıcını ve term doğum şansını öngörmede faydalıdır. Bu bilgi elektif sezeryan ile doğum tarihinin belirlenmesinde kullanılabilir.
• Servikal uzunluk ölçümü 20 mm'nin altında olan kadınlarda 40 haftanın altında spontan doğum oranı %95'tir. Bu hastalarda elektif sezeryan ile doğumun 37-38. gebelik haftasında planlanması daha doğru olacaktır.
• Servikal uzunluk ölçümü 30 mm'nin üzerinde olan hastalarda 40 haftanın altında spontan doğumun başlamama şansı %95'in üzerindedir. Bu hastalarda elektif sezeryan ile doğum 40. haftaya ertelenebilir ve bu şekilde neonatal respiratuar morbidite oranını azaltmak mümkün olur.
Miad geçmesi
Önemi
Gebeliklerin %5-10'unda gebelik süresi 294 günü (42 tamamlanmış hafta) aşar ve bu miad gecikmesi (gün aşımı) olarak tanımlanır. Bu gebelikler doğum travması, asfiksi, fetal ölüm ve neonatal ölüm açısından risklidir.
Gebelik kaybı (intrauterin, neonatal, infant ölümü) oranları (1000'de)
• 3. gebelik haftası öncesi 1
• 38. gebelik haftasında 1.2
• 39. gebelik haftasında 2
• 40. gebelik haftasında 2.4
• 43. gebelik haftasında 5.8
Miadı geçen gebeliklerin yönetiminde doğumun indüksiyonu, spontan doğumun beklenmesiyle karşılaştırıldığında, indüksiyon uygulanması ile perinatal mortalitede anlamlı bir oranda azalma saptanmıştır.
İndüksiyon uygulanan hastaların indüksiyonun başarısız olması, doğumun ilerlememesi veya fetal distres gibi nedenlerden dolayı acil sezeryan oranları
• Ortalama %25
• Multiparlarda %10
• Nulliparlarda %30
Doğumun indüksiyonu
Doğum indüksiyonu planlanan hastalarda indüksiyon öncesinde servikal uzunluk ölçümü ve buna ek olarak maternal karakteristiklerin değerlendirilmesi ile (parite, gestasyonel yaş, maternal yaş, beden kitle indeksi-BMI), indüksiyon-doğum interval süresi, 24 saat içerisinde vaginal doğumun gerçekleşme sansı ve sezeryan riskinin tahmini mümkündür. Başarısız indüksiyon, doğumun ilerlememesi veya fetal distres nedeni ile sezeryan uygulanma riski,
• Multipar kadında, indüksiyon öncesi servikal uzunluk 1-10 mm arasında ise %2, 30 mm'nin üzerinde ise %20'tir.
• Nullipar kadında, indüksiyon öncesi servikal uzunluk 1-10 mm arasında ise %10, 30 mm'nin üzerinde ise %70'tir.
Doğum indüksiyonunun 42. haftaya ertelenmesi
Miad geçmesinin geleneksel yönetimi doğumun 41. hafta içerisinde indüklenmesidir. Başka bir yaklaşım ise 41. gebelik haftasında bir ultrason incelemesi ile makat geliş, oligohidramniyos, fetal gelişme geriliği gibi, doğumun erken planlanmasının ve doğum sırasında yakın izlem ve monitorizasyonun gerekli olduğu durumlar ekarte edildikten sonra, doğum induksiyonunun 42. haftaya ertelenmesi politikasi ile indüksiyon oranları anlamlı bir şekilde düşürülebilir çünkü bu kadınların %80 inde bu süre içerisinde doğum spontan olarak başlayacaktır. Bu hastalarda elektif-isteğe bağlı sezaryen önerilebilir.
• Doğumun spontan olarak başlaması beklendiğinde, doğumun ilerlememesi veya fetal distres nedeniyle sezeryan uygulanması riski %15 olup bu oran doğumun indüklendiği durumda %35 dir.
• Spontan doğum şansı multiparlarda nulliparlara oranla daha yüksek olup, bu oran servikal uzunluk ve maternal BMI (beden kitle indeksi) ile ters orantılıdır.
• Vaginal doğum şansı: indüksiyonla doğuma kıyasla spontan doğumda; nulliparlara kıyasla multiparlarda; siyah kadınlara kıyasla beyaz kadınlarda daha yüksek olup, maternal BMI (beden kitle indeksi) ile ters orantılıdır.
Sitenin tüm hakları Dr. Hakan KILAVUZ'a
Transvaginal ultrason ile servikal uzunluk ölçümünde dikkat edilmesi gereken hususlar:
• Bayanın mesanesi boşaltıldıktan sonra dorsolitotomi pozisyonuna alınır.
• Ultrason probu vaginaya yerleştirilir ve ön fornikse doğru yönlendirilir. Burada önemli bir nokta serviks üzerine aşırı basınçtan kaçınılmasıdır, çünkü bu yanlış bir şekilde serviksin olduğundan daha uzun ölçulmesine neden olur.
• Serviksin sagital görünümü elde edildikten sonra, ekojenik servikal mukoza internal os’un doğru bir şekilde belirlenmesinde yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Böylelikle internal os’un uterus alt segmenti ile karışması önlenmiş olur.
• Kaliperler, üçgen ekodansite şeklinde görülen eksternal os ile V-şeklinde çentik olarak görülen internal os arasındaki lineer uzunluğu ölçmek üzere yerleştirilir.
• Ölçümler en azından 2-3 dakikalık bir izlem boyunca alınmalıdır. Çünkü vakaların %1’ inde uterus kasılmalarına bağlı olarak servikal uzunluk değişebilir. Bu durumda doğru olan ölçüm en kısa ölçümdür. Bu ölçüm servikal uzunluk olarak kaydedilmelidir.
Ölçümün tekrarlanabilirliği: Servikal uzunluk ölçümü kişiye göre değişebileceği gibi aynı kişinin ölçümleri de farklı olabilir fakat çalışmalar göstermiştir ki aynı kişinin ve farklı kişilerin ölçümleri arasındaki fark 4 mm den az olup % 95 gibi yüksek bir özgüllük gösterir.
Teknik
Servikal uzunluğun transvaginal ultrason ile ölçümü en doğru yaklaşımdır.
Transabdominal ultrason ile serviksin görüntülenmesi özellikle de kısa serviksin görüntülenmesi yüksek oranda başarısızlık gösterir.
Transperineal yolla curvilinear probun sagital olarak labia majoralar arasına yerleştirilmesi yöntemi ile serviks görüntülenebilir. Translabial transperineal ultrason ile hastaların %80 inde serviksi görüntülemek mümkün olup yapılan ölçümler transvaginal ultrason ile yapılan ölçümlere yüksek oranda benzerlik gösterir. Ancak transperineal yol ile vakaların %20 sinde serviksi görüntülemek mümkün değildir. Eksternal veya internal osu görüntülemek yarı saydamlık nedeniyle transdüserin vertikal hareketine veya lateral angülasyon ve rotasyonuna rağmen mümkün olmamaktadır.
Eğri serviks
Servikal kanal genellikle eğri bir çizgi şeklinde görülür. Bu durumda tabii ki internal ve eksternal os arasında düz bir çizgi olarak alınan servikal uzunluk ölçümü tüm endoservikal kanalın boylu boyunca ölçümüne kıyasla daha kısadır. Fakat bunun klinik olarak büyük bir önemi yoktur. Çünkü eğer serviks kısaysa servikal kanal her zaman düz bir çizgi şeklinde görüntülenecektir.
Servikal funneling
Servikal funneling, internal os dilatasyonunun sonografik görünümüdür. Preterm (erken) doğum ile sonuçlanacak olan servikal kısalmanın bir göstergesidir. Servikal uzunluğun kısa olarak saptandığı hemen hemen her kadında internal os'da funnelling görüntülenir.
Uzun servikse sahip olup ultrason da funnelling gösteren kadınlar erken doğum riski taşımazlar.
Servikal uzunluk ölçümünün klinik önemi
Servikal uzunluk ölçümü aşağıda belirtilen durumlarda önemlidir:
• Asemptomatik kadında erken doğum tehdidini öngörmede. Erken doğum hikayesi olan ve bikornis uterus gibi uterin anomalilerin varlığında , servikal uzunluk ölçümü gebeliğin 14. ve 24. haftaları arasında iki haftada bir ölçülmelidir. Eğer böyle bir hikaye saptanmadıysa düşük riskli hastada servikal uzunluk gebeliğin 20-24. haftasında ölçülmelidir.
• Erken doğum tehdidi ile başvuran gebede takip eden yedi gün içinde doğumun gerçekleşip gercekleşmeyeceğinin tahmininde.
• Polihidramnios ile gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde başvuran kadınlara amniyodrenaj uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesi durumunda.
• Sezeryan ile doğumun planlandığı durumda, 37.gebelik haftasında servikal uzunluk ölçümü, operasyonun 37-38. gebelik haftasında mı planlanacağına yoksa 39-41. gebelik haftasına ertelenip ertelenemeyeceğine karar vermede önem arz eder.
• Doğumun indüklenmesi planlanan kadınlarda, servikal uzunluk ölçümü indüksiyon ile doğum arasındaki intervali öngörmede, doğumun 24 saat içerisinde gerçekleşip gerçekleşmeyeceğini öngörmede ve sezeryan ile doğum riskini öngörmede önemlidir.
• Gün aşımı saptanan gebelerde 41. haftada servikal uzunluk ölçümü spontan doğum ve takip eden 10 gün içinde vaginal doğum şansını öngörmede önem arz eder.
Preterm doğum
Servikal uzunluk ölçümünün preterm (erken) doğuma etkisi
Dünyada ortalama yılda 130 milyon bebek doğmakta ve bu bebeklerin 4 milyonu hayatın ilk 4 haftasında yani neonatal dönemde ölmektedir.
En belirgin direk neonatal ölüm nedenleri
• Erken doğum (%49)
• Fetal defektler (%23)
• Diğer (%28): Ağır enfeksiyon ve asfiksi
Gelişmiş ülkelerde neonatal ölümlerin yarısından erken doğum sorumludur.
Preterm doğum oranı
Son 50 yılda preterm doğum oranları azalmamıştır. Çoğu gelişmiş ülkede, risk faktörleri ve erken doğum mekanizmaları konusunda artan ilerlemelere rağmen yükselmeye devam etmektedir.
Preterm doğum oranını düşürememenin iki nedeni vardir:
• Yüksek riskli kadınları ayırt etmede etkili bir tarama yönteminin olmaması
• Bu gebelik komplikasyonunu önlemede etkili bir müdahale olmaması
Preterm doğum tipleri
Erken doğumların üçte biri preeklampsi ve fetal gelişme geriliği benzeri tıbbi endikasyonlar nedeniyle iyatrojenik olarak, kalan üçte ikisi ise erken membran rüptürü veya spontan olarak doğumun erken başlamasına bağlı gerçekleşmektedir.
37 haftanın altındaki tüm doğumlar preterm (erken) olarak tanımlanırken, preterm doğumda kendi içinde gebelik haftasına göre 4 gruba ayrılmıştır.
• Ekstrem (aşırı) (<28hafta), gebeliklerin % 0.25 inde görülmektedir.
• Erken (28-30. haftalar arasında), gebeliklerin % 0.25 inde görülmektedir.
• Ilımlı (31-33. haftalar arasında), gebeliklerin % 0.6 sında görülmektedir.
• Hafif (34-36. haftalar arasında), gebeliklerin % 3.0 ünde görülmektedir.
Yenidoğan ölüm oranları
• 20-23 hafta: %90
• 24-27 hafta: %20
• 28-31 hafta: %3
• 32-36 hafta: %1
Fetal ölüm ve handikap riski özellikle ekstrem, erken, ılımlı ve orta subgruplarında artmıstır. 34 haftadan önce gerçekleşen spontan doğumların genel prevalansı %1 dir.
Preterm doğum taraması
34 haftanın altında spontan olarak doğumu gerçekleşen gebe kadınlar iki grupta incelenebilir.
• Bu doğumların % 15'i daha önce geç düşük ya da erken doğumla sonlanan gebeliklere sahiptir. Tüm gebe populasyonunun %3'ünde erken doğum veya geç düşük anamnezi vardır. Bu kadınlarda erken doğumun tekrarlama riski bir önceki erken doğum haftasıyla ters orantılıdır.
• Bu doğumların % 85'i ilk doğumu olan veya daha önce term gebeliğe sahip olan kadınlardır. Tüm gebe populasyonunun %97'sinin ilk gebeliğidir veya önceki gebeliği zamanında sonlanmıştır.
Sonuç olarak daha önce preterm doğumla sonlanan gebelik subgrubuna fokus olan tüm stratejiler, genel olarak erken doğum oranları üzerinde minimal etkiye sahip olacaktır.
İlk doğumu (primipar) olan veya daha önce term gebeliğe sahip olan kadınlar içinde erken doğum açısından yüksek riskli grubu belirlemek icin öne sürülen iki strateji vardır.
• Servikovaginal fetal fibronektin ölçümü: Gebeliğin 22-24. haftaları arasında uygulanır. Fetal fibronektin amniositler ve sitotrofoblastlar tarafindan üretilen bir ekstrasellüler matriks glikoproteinidir. Fetal fibronektin koryon ve desidua arasında lokalize olmuş olup, uterus ve gebelik arasında yapıştırıcı benzeri bir etkiye sahiptir. Fetal fibronektin gebeliğin 22. haftasından önce tüm gebeliklerde servikovaginal sekresyonda yüksek oranda saptanır. 22-34. haftalar arasında düşük oranda (50ng/ml nin altında) saptanır. Bu nedenle 22-24. haftalarda yapılan fetal fibronektin ölçümü spontan preterm doğum açısından riskli grubu tahmin etmede faydalı ve etkilidir. 22-24. gebelik haftasinda yapılan test %4 oranında pozitiftir ve bu grup gebeler 34 haftanın altında preterm doğum yapan gebelerin % 25'ini oluşturur.
• Servikal uzunluk ölçümü: 22-24. gebelik haftasında yapılan ölçüm normal bir dağılım gösterir ve ortalama değer 36 mm'dir. Spontan preterm doğum riski servikal uzunluk ölçümü ile ters orantılıdır ve eğer servikal uzunluk 15 mm'nin altında ise katlanarak artar. Kadınların %1 inde servikal uzunluk ölçümü 15 mm veya altındadır ve bu grup 34 haftanın altında spontan doğum yapan gebelerin %30'unu oluşturur. İkiz ve üçüz gebeliklerde de servikal uzunluk ve spontan erken doğum arasında ters orantı vardır. Fakat çoğul gebeliklerde katlanarak artış için cut-off değeri 25 mm'dir.
Obstetrik hikaye ve servikal uzunluk ölçümü ile antenatal tarama
Obstetrik hikaye ve servikal uzunluğun kombinasyonu ile oluşturulan model, spontan preterm doğumun tahmininde her iki faktörün ayrı ayrı değerlendirilmesine oranla sensitivitesi daha yüksektir.
Tarama testi sonucu 5% oranında pozitiftir ve bu değer içinde ekstrem vakalarin %70'i, erken vakalarin %45'i, ılımlı vakaların
% 40'ı, ve hafif vakaların %15'i saptanabilir. %10 tarama pozitif için oranlar ise sırasıyla %80, %60, %55 ve %30'dur.
Erken doğumun önlenmesi
Erken doğumun önlenmesi konusundaki çalışmalar özellikle iki grup kadın üzerine odaklanmıştır.
• Daha önce erken doğum yapmış olan kadınlar
• Daha önce erken doğum yapmamış olan fakat antenatal tarama testi sonucuna göre yüksek riskli saptanan kadınlar.
Erken doğum hikayesi olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
Aşağıdaki stratejiler erken doğumun önlenmesinde etkisiz bulunmuştur:
• Yatak istirahati: Evde veya hastanede yatak istirahati erken doğumun önlenmesinde yaygın olarak önerilmiştir. Fakat bunun doğruluğu bilimsel çalısmalarla desteklenememistir. Aksine randomize çalışmalar ikiz gebeliklerde yatak istirahati ile erken doğum riskinde artış göstermiştir.Yatak istirahatinin ayrıca venöz tromboemboli, kas atrofisi ve stres gibi olumsuz etkileri de mevcuttur.
• Betamimetikler: Profilaktik tedavi
• Hayat stilinde değişiklikler: Manual doğum, antenatal vizitlerin sıklaştırılması, psikolojik destek, demir, kalsiyum, çinko, magnesyum, vitamin ve balık yağı gibi diyet takviyeleri.
Aşağıdaki iki stratejinin erken doğumun önlenmesinde etkinliği ispatlanmıştır:
• Servikal serkilaj: 34 haftadan önce görülen erken doğum riskini %25 azaltır. Erken doğum hikayesi olan hastaların yönetiminde iki seçenek mevcuttur. Birincisi, bütün erken doğum hikayesi olan kadınlara 11-13 hafta ultrasonunda anomali saptanmazsa, ultrasondan kısa bir süre sonra servikal serkilaj uygulanması. İkinci seçenek ise 14-24. gebelik haftaları arasında iki haftada bir servikal uzunluk ölçümü ve servikal uzunluk 25 mm'nin altına indiğinde servikal sütür uygulanması. Her iki yöntemle de benzer erken doğum oranları saptanmış olup ikinci seçenek tercih edilmektedir. Çünkü ikinci yöntemle serkilaj islemi %50 oranında azaltılmıştır.
• Progesteron: 20-34. haftalar arasında kullanıldığında 34 haftanın altında gercekleşen erken doğum oranlarında %25 oranında düşüş sağlamıştır. Progesteron (doğal ürün, 200mg) her gece vaginal fitil olarak ya da 17 alpha-hydroxyprogesterone caprorate (250 mg) intramusküler enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Doğal progesteron uyku hali, yorgunluk ve baş ağrısı gibi istenmeyen progestojenik yan etkilerinin olmaması nedeniyle tercih edilir. Ayrıca 17-OHP-C enjeksiyonunun fetal ölüm riskini arttırabileceği konusunda endişeler mevcuttur.
Erken doğum hikayesi olmayan fakat tarama testi sonuçları pozitif olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
İnflamasyon ve enfeksiyonun önlenmesi
• Pozitif fetal fibronektin testine bağlı olarak kadının preterm doğum riski artar fakat bu risk profilaktik antibiyotik kullanımı ile azalma göstermez.
• Bakteriyel vaginozis normal vagen florasında bulunan laktobasillusların azalması ve Gardnerella vaginalis , mobiluncus ve mikoplazma hominisi de içeren karışık anaerob floranın artışı ile karekterizedir. Bakteriyel vaginozis gebe kadınların %20 sinde mevcut olup, çoğu asemptomatiktir. Preterm doğum riski bakteriyel vaginizis saptanan kadınlarda iki kat artış gösterir. Bu artış eğer enfeksiyon 16. haftadan önce mevcutsa 5 katına çıkar. Antibiyotik tedavisi gebelikte bakteriyel vaginozisi eradike edebilir fakat spontan erken doğum riskini azaltmaz. 16. gebelik haftasından önce enfeksiyonun tedavisi ile erken doğum riskinin düşürülüp düşürülemeyeceği konusunda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Asemptomatik bakteriüri ile komplike olmuş gebeliklerde preterm doğum ve pyelonefrit riski artar. Antibiyotik tedavisi pyelonefrit riskini azaltır fakat spontan preterm doğum oranlarını azaltmaz.
Kısa servikse sahip olan kadınlarda erken doğumun önlenmesi
Gebeliğin 22-24.haftasında 15 mm veya altında serviks saptanan kadınlarda preterm doğum riskini azaltmak icin iki strateji benimsenmistir:
• Progesteron: Gebeliğin 22-34. haftaları arasında her gece 200 mg progesteron vaginal fitil, 34 haftadan önce olan spontan erken doğum oranlarını %45 oranında düşürür.
• Servikal serkilaj: Tekiz gebeliklerde servikal serkilaj uygulanması 34 haftanın altında spontan doğum oranlarını sadece %15 düşürmüştür.
Randomize calışmalar göstermiştir ki, 25 mm'nin altında servikse sahip ikiz gebeliklerde servikal serkilaj erken doğum riskini arttırır.
Erken doğumu önleme konusundaki girişimlerin özeti
Tekiz gebeliklerde tedavinin kısmi başarısına rağmen, yüksek riskli gebe grubunda erken doğum oranlarını daha yüksek oranda azaltma çabaları sürmektedir.
• Daha önceki gebeliklerinde erken doğum hikayesi olanlarda gerek progesteron profilaktik tedavisi gerekse servikal serkilaj uygulanması erken doğum riskini %25 oranında azaltmıştır.
• Daha önceki gebeliklerinde erken doğum hikayesi olmayan fakat 20-24. gebelik haftasında yapılan ultrason incelemesinde kısa serviks saptananlarda 34 haftanın altında spontan doğum riski çok yüksek olup bu risk progesteron profilaktik tedavisi ile %45 oranında azaltılmıstır.
İkiz gebeliklerde 34 haftanın altında spontan erken doğum oranı %13'tür, bu oran tekiz gebeliklerde %1'tir. İkiz gebelikler üzerinde yapılan randomize calışmalar göstermiştir ki:
• Yatak istirahati erken doğum riskini azaltmaktan cok önemli bir oranda artışına neden olmaktadır.
• Kısa servikse sahip ikizlerde servikal serkilaj uygulanması erken doğum riskini iki kat arttırır.
• Profilaktik progesteron tedavisi erken doğum riskini azaltmaz.
Erken doğum tehdidi
Yönetim
Gerçek ve yalancı doğumun ayrımı
• Servikal uzunluk ölçümü
• Servikovaginal fetal fibronektin ölçümü
Gerçek doğum saptandığında
• Hospitalizasyon
• Doğumu geciktirmek için tokolitik tedavi
• Fetal akciğer maturasyonu için steroid tedavisi
Erken doğum tehdidi ile başvuran kadınlar genellikle şu şekilde tedavi edilir:
• Neonatal yoğun bakım fasilitesinin mevcut olduğu ünitelerde hospitalizasyon.
• Erken doğumu önlemek için tokolitik tedavi uygulanması
• Fetal akciğer maturitesini arttırmak için steroid tedavisi
Erken doğum tehdidinde tokolitiklerin kullanımı konusundaki randomize calışmalar göstermiştir ki bu tedavi ile gebelik süresinde yedi gün civarinda bir uzama sağlamak mümkündür fakat erken doğum riskinde anlamlı bir azalma görülmemiştir. Sonuç olarak, tokolitik tedavinin primer amacı, fetal akciğer maturasyonunun arttırılması amacıyla uygulanan steroid tedavisinin etkili olabilmesi icin gerekli olan birkac günün kazanılmasıdır.
Doğumhaneye ağrılı ve düzenli uterin kasılmalar ile başvuran kadınların %80'den fazlası gerçek doğumda değildir. Takip eden yedi gün içerisinde doğum gerçekleşmeyecektir.
• Geçmişte gerçek ve yalancı doğumu ayırt etmek mümkün değildi. Erken doğumun neden olduğu yüksek mortalite ve handikap oranları, hospitalizasyonun maliyetinden, tokolitik tedavi nedeniyle oluşabilecek maternal risklerden ve steroid tedavisinin potansiyel fetal etkilerinden daha ağır gelmesi dolayısıyla tedavi uygulamak makul görünüyordu.
• Bugün bilimsel çalişmalar gösteriyor ki erken doğum tehdidi ile başvuran kadınlarda yapılan servikal uzunluk ölçümü, takip eden yedi gün içinde doğumun gerçekleşmesi ile ters orantılı bir ilişkiye sahiptir. Gerçek ve yalancı doğumu ayırmada kullanılan servikal uzunluk cut-off değeri tekiz gebelikler icin 15 mm, ikiz gebelikler icin 25 mm'dir. Dolayısıyla hastanın ilk presentasyonunda yapılacak servikal uzunluk ölçümü hangi gebelerin gerçek doğumda olduğunu gösterecek ve tokolitik ve steroid tedavisi sadece bu grup hastalara uygulanacaktır. Eğer servikal uzunluk ölçüm değeri tekiz gebeliklerde 15 mm'nin, ikiz gebeliklerde 25 mm'nin üzerinde ise takip eden yedi gün içinde erken doğum riski %1'in altındadır.
Başka bir metod: Erken doğumun takip eden yedi gün içerisinde gercekleşip gercekleşmeyeceğini öngörmenin başka bir yolu da fetal fibronektin testinin uygulanmasıdır. Eğer test pozitif ise bu gebenin takip eden yedi gün içerisinde erken doğum riskinin yaklaşık %25 oranında olduğunu, eğer test negatif ise bu riskin %1'in altında olduğunu gösterir. Servikal uzunluk ölçümü ve fetal fibronektin pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki mevcut olup, fetal fibronektin testinin servikal uzunluk ölçümüne ilaveten ek bir test olarak erken doğum riskinin tahmininde uygulanmasının, erken doğum öngörme oranlarını arttırıp arttırmayacağı konusu halen tartışmalıdır.
Polihidramnios
Nedenleri
Yönetimi
Polihidramnios yönetimindeki hedefler şöyledir:
• Altta yatan nedenin teshis ve tedavisi: Örneğin, maternal diabette kan şekeri kontrolü, fetal pulmoner kist veya efüzyonda torokaamniyotik şant uygulaması, fetal anemi tedavisi için intrauterin kan transfüzyonu, ikizden ikize transfüzyon sendromunda plasental anostomozların lazer ile oklüzyonu, fetal veya plasental tümörleri besleyen damarların lazer ile oklüzyonu.
• Preterm doğum riskini azaltmak: Tekrarlayan amniyosentez girişimleri ile yüksek hacimde amniyotik sıvı drenajı. Fakat bu girişim kendisi preterm doğumu presipite edebileceği için sadece servikal uzunluğun 15 mm'nin altinda olduğu durumlarda veya haftalık olarak tekrarlanan servikal uzunluk ölçümlerinin 25 mm'nin altına düşmesinin görülmesi durumunda uygulanmalıdır.
Diğer bir etkili alternatif tedavi yöntemi ise maternal indometasin tedavisi olup, bu tedavinin de fetal duktus arteriosus kasılmasına ve kapanmasına yol açması gibi bir komplikasyonu söz konusu olabileceğinden, indometasin tedavisi süresince fetüsün fetal ekokardiyografik incelemeler ile yakın takibi yapılmalıdır.
Elektif sezeryan ile doğumun zamanlaması
Elektif sezeryan doğumun zamanlaması konusunda çelişkiler mevcuttur. Geleneksel olarak elektif sezeryan ile doğum 38. gebelik haftasında uygulanır.
• 38 haftanın üzerinde sezeryan ile doğumun planlanması, pek çok kadında spontan olarak normal doğumun başlaması ile komplike olabilir ve bu durumda elektif sezeryan acil sezeryana dönüşecektir ve bilindiği gibi bu da maternal mortalite ve morbiditede artış ile karekterizedir.
• Neonatal mekanik ventilayon tedavisine ihtiyaç duyulmasi, doğumdaki gebelik haftası artışı ile ters orantılıdır. Respiratuar morbidite, 37-41. gebelik haftaları arasında her geçen hafta ile birlikte yarıya düşmektedir.
37. gebelik haftasında servikal uzunluk ölçümü, spontan doğum başlangıcını ve term doğum şansını öngörmede faydalıdır. Bu bilgi elektif sezeryan ile doğum tarihinin belirlenmesinde kullanılabilir.
• Servikal uzunluk ölçümü 20 mm'nin altında olan kadınlarda 40 haftanın altında spontan doğum oranı %95'tir. Bu hastalarda elektif sezeryan ile doğumun 37-38. gebelik haftasında planlanması daha doğru olacaktır.
• Servikal uzunluk ölçümü 30 mm'nin üzerinde olan hastalarda 40 haftanın altında spontan doğumun başlamama şansı %95'in üzerindedir. Bu hastalarda elektif sezeryan ile doğum 40. haftaya ertelenebilir ve bu şekilde neonatal respiratuar morbidite oranını azaltmak mümkün olur.
Miad geçmesi
Önemi
Gebeliklerin %5-10'unda gebelik süresi 294 günü (42 tamamlanmış hafta) aşar ve bu miad gecikmesi (gün aşımı) olarak tanımlanır. Bu gebelikler doğum travması, asfiksi, fetal ölüm ve neonatal ölüm açısından risklidir.
Gebelik kaybı (intrauterin, neonatal, infant ölümü) oranları (1000'de)
• 3. gebelik haftası öncesi 1
• 38. gebelik haftasında 1.2
• 39. gebelik haftasında 2
• 40. gebelik haftasında 2.4
• 43. gebelik haftasında 5.8
Miadı geçen gebeliklerin yönetiminde doğumun indüksiyonu, spontan doğumun beklenmesiyle karşılaştırıldığında, indüksiyon uygulanması ile perinatal mortalitede anlamlı bir oranda azalma saptanmıştır.
İndüksiyon uygulanan hastaların indüksiyonun başarısız olması, doğumun ilerlememesi veya fetal distres gibi nedenlerden dolayı acil sezeryan oranları
• Ortalama %25
• Multiparlarda %10
• Nulliparlarda %30
Doğumun indüksiyonu
Doğum indüksiyonu planlanan hastalarda indüksiyon öncesinde servikal uzunluk ölçümü ve buna ek olarak maternal karakteristiklerin değerlendirilmesi ile (parite, gestasyonel yaş, maternal yaş, beden kitle indeksi-BMI), indüksiyon-doğum interval süresi, 24 saat içerisinde vaginal doğumun gerçekleşme sansı ve sezeryan riskinin tahmini mümkündür. Başarısız indüksiyon, doğumun ilerlememesi veya fetal distres nedeni ile sezeryan uygulanma riski,
• Multipar kadında, indüksiyon öncesi servikal uzunluk 1-10 mm arasında ise %2, 30 mm'nin üzerinde ise %20'tir.
• Nullipar kadında, indüksiyon öncesi servikal uzunluk 1-10 mm arasında ise %10, 30 mm'nin üzerinde ise %70'tir.
Doğum indüksiyonunun 42. haftaya ertelenmesi
Miad geçmesinin geleneksel yönetimi doğumun 41. hafta içerisinde indüklenmesidir. Başka bir yaklaşım ise 41. gebelik haftasında bir ultrason incelemesi ile makat geliş, oligohidramniyos, fetal gelişme geriliği gibi, doğumun erken planlanmasının ve doğum sırasında yakın izlem ve monitorizasyonun gerekli olduğu durumlar ekarte edildikten sonra, doğum induksiyonunun 42. haftaya ertelenmesi politikasi ile indüksiyon oranları anlamlı bir şekilde düşürülebilir çünkü bu kadınların %80 inde bu süre içerisinde doğum spontan olarak başlayacaktır. Bu hastalarda elektif-isteğe bağlı sezaryen önerilebilir.
• Doğumun spontan olarak başlaması beklendiğinde, doğumun ilerlememesi veya fetal distres nedeniyle sezeryan uygulanması riski %15 olup bu oran doğumun indüklendiği durumda %35 dir.
• Spontan doğum şansı multiparlarda nulliparlara oranla daha yüksek olup, bu oran servikal uzunluk ve maternal BMI (beden kitle indeksi) ile ters orantılıdır.
• Vaginal doğum şansı: indüksiyonla doğuma kıyasla spontan doğumda; nulliparlara kıyasla multiparlarda; siyah kadınlara kıyasla beyaz kadınlarda daha yüksek olup, maternal BMI (beden kitle indeksi) ile ters orantılıdır.
Sitenin tüm hakları Dr. Hakan KILAVUZ'a
haftaya tekrar gidicem insallah yukselmis olur bu sefer..normalde suyu gayet guzel diyodu hep
...beim ikicisi ikizlerdi o zaman dikiş atılmamalı mıydı hepsi bi muamma 
