Op. Dr. Hakan Çoker'in Yazısı
NORMAL DOĞUMA GÖTÜREN KANITA DAYALI UYGULAMALAR :
Doğum kendi başlamalıdır
5 yıldan bu yana devam ettiğim doğuma hazırlık eğitimlerime katılan çiftlerin doğumlarıyla ilgili istatistikler tutuyorum. Birkaç gün önce 2 kursiyerimi doğumları hakkında bilgi almak için aradım. Bir tanesi, hamileliği 38 hafta 2 günlükken, bebeğin doğum yoluna henüz girmemesi sebebiyle planlı sezaryen önerildiğini ve kendisinin de kabul ettiğini anlattı. Bir diğeri ise 40 haftasını doldurmuş hatta 2 gün daha beklemişti. Bundan sonra beklemenin çok riskli olduğu söylenince, o da planlı bir sezaryeni kabul etmişti. Bu ve benzeri örnekleri ülkemizde maalesef çok sık görüyoruz. Doğum başlamadan, çeşitli sebeplerle yapay bir doğum planlaması yapılıyor. Daha bebekler 36 haftalıkken, bebeğin çok hızlı büyüdüğü, daha fazla büyümeden doğumun erken başlatılması gerektiğinin önerildiği birçok hikaye ile karşılaştım. Bunların bir kısmı ailelerin talebi üzerine yapılırken, bir kısmı da sağlık profesyonellerinin önerileriyle gerçekleşiyor. Birçoğu planlı sezaryene teşvik edilirken, bir bölümü de erken doğum tetiklenmesiyle doğuma yönlendiriliyor.
Doğumun tetiklenmesi, yani yapay olarak başlatılması, günümüzde doğum eyleminin en tartışılan konularından birisidir. Bazı hastanelerimizde doğum sadece gerekli tıbbi sebeplerle tetiklenir. Bunun için çok sıkı kurallar geçerlidir. Ancak bazı merkezlerde doğumlar isteğe bağlı tetiklenir. Yani tıbbi nedenlerden çok, kolaylıklar devreye girer. Yavaş yavaş, eğitim alan veya doğum konusunda bilinçlenen aileler, doğumun tıbbi bir sebep yokken tetiklenmesi konusunda çelişkiler yaşamaya başladı. Bu uygulamalar gerçekten gerekli mi? Doğuma tıbbi bir gereklilik yokken yapılan bu müdahalelerin hiç riski yok mu? Doğumun kendi kendine başlamasını beklemenin avantajları nelerdir? Doğumun başlatılması için gerçek tıbbi sebepler nelerdir?
Bedeniniz ve bebeğiniz mükemmel bir uyumla çalışır
Hamileliğin son haftalarında bedeniniz ve bebeğiniz sağlıklı bir doğum için son hazırlıklarını yapar. Özellikle ilk kez doğum yapacaklarda doğuma birkaç hafta kala bebek pelvise girer. Halk arasında bebeğin doğum kanalına girmesi olarak bilinen bu eylemi anne adayları da hissederler. Bu yerleşme sonrasında rahim ağzı yavaş yavaş yumuşayarak öne doğru değişime geçer. Son haftalarda hazırlık dalgaları olarak tanımlayabileceğimiz rahim hareketleri bu değişimi hızlandırır. Braxton-Hicks olarak bilinen bu dalgalar ile rahminiz artık ısınma hareketlerine başlamıştır. Bu hareketler sayesinde rahim ağzı gittikçe incelir, hatta bazılarında 1-2 santim açıklık oluşur.
Son haftalarda bebeğinizin akciğer gelişimi için süreç hızlanır. Salgılanan bazı maddelerle bebeğinizin doğum sonrasında rahatça nefes alabilmesi için gerekli hazırlıklar tamamlanır. Bebeğiniz koruyucu bir yağ tabakası ile kaplanır.
Doğumun nasıl başladığı hala tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Ancak çalışmalar, bebek dış dünyada yaşamak için gelişimini tamamladığında, bedeninden salgıladığı bazı maddelerle, annesinde doğum için gerekli hormonların salınmasını tetiklediği yönündedir. Birçok durumda doğumunuz, sadece siz ve bebeğiniz tam olarak hazır olduğunuzda başlayacaktır.
Doğumun tetiklenmesi için tıbbi sebepler
Bazı tıbbi sebeplerle doğumunuzun gerçekten erken tetiklenmesi gerekebilir. Bebeğinizin anne karnında kalması, dış dünya ile buluşmasından daha riskli olduğu durumlarda doğumunuz başlatılabilir. Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Birliği’nin önerileri aşağıdaki gibidir;
- Suların erken gelmesi ve uzun süre doğum eyleminin başlamaması
- 42 haftayı geçen miat aşımı
- Hamileliğin sebep olduğu yüksek tansiyon
- Şeker hastalığı gibi anneye ait bazı hastalıklar
- Rahim içi enfeksiyonlar
- Bebekte gelişim bozukluğu
Bu yukarıda sıralanan sebepler, sezaryen nedenleri değildir. Bunlar doğumunuzun yapay olarak başlatılması için gerekli tıbbi nedenlerdir.
Bu aşamada “miat aşımı” tanımının doğru belirlenmesi çok önemlidir. Miat aşımı, beklenen ortalama doğum tarihinizin 2 hafta geçmesidir. Tüm doğum kitapları normal doğum tanımlamasını, 38-42 hafta süren hamilelik dönemi olarak tanımlar. Yani miat aşımı, 42 hafta ve sonrasını tanımlar. 40 hafta sonrası hamilelere daha yakın takip önerilir. Ancak 42 hafta dolmadan, tıbbi bir sebep yoksa, doğumun tetiklenmesi önerilmemektedir. Eğer 41 hafta dolduğunda doğumun tetiklenerek başlatılması uygulaması yapılırsa, her yıl yaklaşık 500 bin kadın, gereksiz yere bu müdahaleye maruz kalacaktır ve bu müdahaleler sanıldığı kadar masum değildir.
Bir süre önce hamilelerimden birinin, 40 haftası dolmasına rağmen doğumu başlamamıştı. Nasıl bir takip izleyeceğimize birlikte karar verdik. 3 günde bir takip ederek, 14 gün daha bekleyecek ve sonrasında kararımızı gözden geçirecektik. 13. günün sonunda doğumu kendiliğinden başladı ve çok kolay bir doğum yaptı. Daha sonra konuştuğumuzda bu 14 günün çok zor geçtiğinden bahsetti. Ailesi başta olmak üzere, çevresindeki herkesin ona baskı yaptığını anlattı. Bebeğini tehlikeye attığı, kimsenin bu kadar beklemediği, sezaryen olması gerektiği konularındaki yorumların, hamileliğin son 2 haftasında onu yorduğunu söyledi. Ama bedenine ve bebeğine güvenmenin ödülünü çok kolay ve coşkulu doğal bir doğumla aldı.
Doğumdan sonra eğitim grubunda diğer hamilelere şöyle seslendi: “5. ayıma kadar hamileliğim tedirginlikle geçti. Çevremdeki herkes beni korkutmak için sanki işbirliği içindeydi. İşte o günlerde kimseyi dinlememeye ve bilinçle doğum gerçeğini öğrenmeye karar verdim. İyi ki de öyle yapmışım. Yoksa 40 hafta dolduktan sonra 14 gün beklemeye cesaretim olamayacaktı. Tamamen müdahalesiz, doğal bir doğumla bebeğimi ben doğurdum. Çevremi dinleseydim ya erkenden doğumum başlatılacak ya da planlı sezaryen olacaktım. Ve doğumun o anlatılamaz mucizesini kaçıracaktım. Bebeğime ve bedenime güvendiğim için şimdi kendimi çok daha iyi hissediyorum, hayata daha güvenle bakıyorum.”.
Hastanede ilk doğum
Yine 18 yaşında genç bir kızımızın ilk doğumuydu. Sabah 9:00’da gördüğümde doğum bölgesinde 6 santim açıklık vardı. Kendine inanan yüzüyle ve doğumu kabullenişi ile ebelerin gözünde de şimdiden farklı biri olmuştu.
“Çok iyi gidiyormuş doğumun.” dedim. “
Biliyorsun doğum senin işin ve kendini bırakırsan bedenin ne yapacağını biliyor.”. Beni tanımadığından sadece “Evet” diyerek cevapladı. Akşam vizitinde yanındaydım. 14:15’te güzel bir doğum yapmış. Yüzü gülüyordu. “Nasıl geçti?” diye sordum. “
Aynen sizin dediğiniz gibi.” dedi. “
Kendimi bıraktım ve çok kolay oldu.”
Asıl hikaye bundan sonra başladı. Yan yataktaki, yine o gün doğum yapan bir hamilenin annesi söze karıştı. 4 çocuğunu da evde doğurmuş bu teyzemiz içinden gelerek, “
Olmamış meyveyi taş veya sopayla düşürmeye kalkarsan dalı kırarsın, oysa olgunlaşmasını beklersen ağacı azıcık sallamanla kucağına düşer.”. Resmen büyülendim. Belki uzun bir açıklama ile anlatacağım şeyleri teyzemiz bir cümleyle özetlemişti. Hem de benden daha iyi bir mesaj vererek. Doğumun kendi başlaması gerektiği bundan daha iyi nasıl anlatılabilir ki…
İri bebek ve kordon dolanması planlı sezaryen nedeni değildir
Önemli olan durumlardan biri de, “iri bebek” konusunun nedenler arasında olmamasıdır. Çalışmalar, iri bebek nedeniyle tetiklenen doğumlarda sezaryen oranının, bebeğin sağlığında herhangi bir iyileşme yapmadan, 2 kat arttığını gösterir. Ayrıca “iri bebek” tanısını gerçek anlamda bebek doğmadan koymak mümkün değildir. Ultrasonografi, bu konuda güvenilir bir test aracı değildir. İri bebek tanısı konulan hamilelerden yüzde 70 gibi yüksek bir oranının, normal ağırlıkta bebekler taşıdığı ortaya konmuştur. Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı Doğum Eylemi Yönetim Planı’nda
4000-4500 gram arası tahmin edilen bebeklerde, normal doğum önerilir. Hatta gerekli tıbbi nedenler oluşursa doğumun tetiklenebileceği bilgisi verilir. Yani iri bebek tanısı tartışılan bir kavramdır ve planlı sezaryen nedeni değildir.
Yine ülkemizde çok sık sezaryen nedeni olarak ortaya konulan, kordon dolanmasını yukarıdaki nedenler arasında göremiyoruz. Normal doğumlarda bebeğin boynunun etrafında kordon dolanmasını çok sık görürüz ve bu durum ne bebeğin doğumu için bir engeldir ne de doğumun erken başlatılması için bir nedendir. Kordon dolanmasının en çok görülen etkisi, kasılmalar sırasında bebeğin kalp atışlarının bozulmasıdır. Bu durumda gerekli müdahalelerle devreye girilerek sağlıklı bir doğum gerçekleşir.
Doğum nasıl tetiklenir?
Çoğu zaman, doğumu tetiklemek için, rahimdeki kasılmaları kontrol eden ana hormon oksitosinin sentetik olanı kullanılır (Pitocin, Synpitan). Halk arasında “suni sancı” olarak bilinir. Aynı yöntem ilerlemeyen doğumlarda, doğumu hızlandırmak için de uygulanır.
Bazen de rahim ağzı henüz hazır olmadığından, rahim ağzının yumuşamasını sağlayan bazı jeller veya tabletler rahim ağzına uygulanarak beklenir. Rahim ağzı belli bir olgunluğa gelince oksitosin ile doğum yönetimi yapılır. Bu ilaçlar Amerikan Gıda ve İlaç Birliği (FDA) tarafından da onaylanmıştır. Hangi yöntemin tercih edileceği hamileliğin durumuna, uygulama sebebine ve doktorun tecrübelerine göre değişir.
İşlemin uygulamasında doğal doğum kasılmaları taklit edilmeye çalışılır. Doz ayarı çok iyi yapılmalıdır. Çok düşük dozlarla başlanarak kasılmalar yavaş yavaş arttırılır. Böylece rahim kasılmalarının aşırı uyarılmasının önüne geçilmeye çalışılır.
Doğumun tetiklenmesi hakkındaki çalışmalar
Risksiz ve normal bir hamileliği olan kadında, tıbbi sebepler dışında uygulanacak doğum tetiklenmesinde aşağıdaki sorunlar daha fazla karşımıza çıkar:
1. Vakum veya forseps ile müdahaleli doğumlar,
2. Sezaryen ameliyatı,
3. Ateş, bebek kalp atışlarında bozulma, omuz takılması gibi problemler,
4. Düşük doğum ağırlıklı bebekler,
5. Bebeklerin yenidoğan bakım merkezinde yatırılması,
6. Sarılık,
7. Hastane yatış süresinin uzaması.
Ayrıca tetiklenen doğumlarda kadınların, epidural anestezi veya ağrı kesici ilaçlara daha çok ihtiyaç duydukları saptanmıştır.
Bebeklerin düşük doğum ağırlıklı doğması ve sarılık olma risklerinin yüksek olmasının en büyük sebebi, bebeklerin bazen zamanından önce alınmalarıdır (38 haftalıktan önce). Bunun sebebi, beklenen doğum tarihlerinin çoğu zaman kesin olmamasıdır. Beklenen doğum tarihinin tespitinde ultrasonografi yanıltıcıdır. Ultrasonografinin 20 haftalık hamilelikten önce 7 gün, 20-30 haftalık dönemde 14 gün yanılma payı vardır. Hatta son haftalara girildiğinde bu yanılma payı 21 güne kadar uzar. Yani 38 haftalıkken planlı olarak doğurtulmak istenen bir kadının bebeğinin 36 haftalık olma ihtimali her zaman vardır. Bu yüzden 38 haftalık planlı sezaryenler veya erken tetiklenen doğumlarda bebeklerde solunum sıkıntısı olma ihtimali yaklaşık yüzde 20 artar.
Yine çalışmalar gösterir ki, doğumun tetiklenmesi, sezaryen ihtimalini 2 kat arttırır. Sezaryen olma şansı ilk doğumlarda daha da fazladır. Rahim ağzını yumuşatıcı ilaçlar kullanıldığında sezaryen ihtimali daha da artar. Ayrıca hayatı tehdit eden bir komplikasyon olan “amniotik sıvı embolisi” doğumu tetiklenmiş hamilelerde 2 kat fazla görülür.
Doğumun tıbbi sebepler olmadan erken başlatılmasındaki diğer problemler
1 Artmış müdahale oranları
Doğal ve normal başlayan bir doğumda yapılan her türlü müdahale doğumun işleyişini bozar. Risksiz doğumlarda rutin olarak herkese uygulanan bu müdahalelerin yararı kanıta dayalı uygulamalarla gösterilememektedir. Hatta doğumun doğal akışını bozduğundan dolayı negatif etkileri vardır. Bunlar arasında lavman, aç bırakılma, serum takılması, doğumun hızlandırılması, her doğumda vajinal kesi yapılması, sırt üstü doğum yapılması sayılabilir (Bu konular daha sonra derinlemesine anlatılacaktır).
Erken doğum ve sezaryen riskinde artışın yanında, doğumun erken başlatılması yukarıda saydığımız müdahalelerde artışa neden olur. Birçok durumda mutlaka serum takılır ve sıkı gözlem gerekir. Bu durum sizin hareket özgürlüğünüzü kısıtlayarak, doğumda istediğiniz gibi pozisyon almanızı zorlaştırır. Hatta bazı durumlarda sürekli yatmanıza neden olabilir. Oysa biliyoruz ki doğumda hareket özgürlüğü, doğum kasılmalarını daha rahat karşılamanızı sağlar.
Doğal başlayan doğumlarla karşılaştırıldığında, tetiklenen doğumlarda kasılmalar çok daha ani başlar ve çok daha uzun süre tepe noktada kalır. Bu da sizin doğumda daha fazla ağrı kesici veya epidural anestezi istemenize sebep olur. Bunların tercih edilmesi de birçok müdahaleyi kaçınılmaz hale getirir.
2 Sezaryen oranında artış
Doğumun ilaçlarla tetiklenmesi sırasında oluşan kasılmalar çok daha güçlüdür ve uzun sürer. Bu olay bebeğin başında çok daha fazla baskı yaratır. Artmış bu kasılma süreci aynı zamanda bebeğin kan akımını kısıtlar. Bebekler genellikle belli bir dereceye kadar kasılmalar sırasında azalan bu kan akımını idare edebilirler. Ancak doğal doğumla kıyaslandığında, ilaçlarla yaratılan kasılmalardaki azalan kan akımını tolare etmeleri daha zor olur. Buna bağlı olarak bebek kalp atışlarındaki bozulmalar, en fazla sezaryen sebeplerinden biridir. Doğumun son anlarındaki bu kalp atışı bozulmaları, vakum veya forseps ile müdahaleli doğum oranlarını da artıracaktır.
3 Ciddi komplikasyonlar
Çok nadir görülse de, amniotik sıvı embolisi, doğum sonrası kanamalar gibi ciddi problemler, tetiklenen ve uzun süren doğumlarda iki kat daha fazla karşımıza çıkar. Yine çok nadir görülen, doğum sırası veya sonrasında rahim yırtılma riski, tetiklenen doğumlarda daha fazla görülür.
4 Psikolojik etkiler
Doğumun tetiklenmesini savunan birçok çalışma, ilaçla başlatılan bu doğumlarda risk olmadığını savunmaktadır. Ancak doğumun erken tetiklenmesi sonrasında, anne-bebek bağlanması, emzirme, annenin doğum sonrası tatmini ve iyilik hali, bebek üzerindeki uzun dönemli etkiler konusunda halen yeterli çalışmalar yoktur. Bu saydıklarımız, anne ve bebeği kadar ailesini de derinden etkiler.
Doğal ve kendiliğinden başlayan doğumlarda kasılmalar şiddetini yavaş yavaş artırır. Bir yandan kasılmalar artarken, diğer yandan beyinden doğal bir ağrı kesici olan endorfin salgılanır. Bu doğal ağrı kesici, annenin kasılmalarını, çok daha rahat karşılamasını sağlar.
Bu zaman dilimi, annenin doğum yapma konusunda kendine güvenini arttırır. Salgılanan annelik hormonlarının etkisi, anne ve bebeğinin bir sevgi denizi içinde yüzmesi gibidir. İşte doğal doğumlarda yaşanan bağlanma ve coşkunun temel kaynağı bu sevgi hormonlarıdır. Belki de bu yüzden doğal doğumlardan sonra anneler, bebekleriyle buluşmalarını tarif edilemez bir heyecan ve coşku olarak anlatırlar.
Doğal doğumlarda ne kadar yorulursa yorulsun annelerin bebekleri ile buluşmalarından sonra bu yorgunluğun anında geçtiğini görüyoruz. Bu da salgılanan doğal hormonların sonucunda oluyor. Anne, doğumdan hemen sonra bebeğini koruyacak ve besleyecek güç ve sevgi içindedir. Bu doğumlarda bebeğin anne kucağı ile derhal buluşması ve mümkün olduğunca uzun süre bu bağlanmanın devam etmesi, bebek üzerinde birçok olumlu etki bırakır. Bebeğin anneye ve yenidünyaya güveni artar. Michel Odent çalışmalarında bu durumu “sevme kapasitesi” olarak tanımlar. Doğal ve travmatik olmayan doğumların sonrasında bebeklerin sevme kapasitelerinin arttığını ve bunun uzun dönemli davranışlarda pozitif etkilerinin olduğunu savunur. Hala bu konularda ciddi çalışmalara ihtiyaç duyulur.
Yine doğal bir doğum sonrasında annenin kendine güveninin çok daha fazla arttığını görüyoruz. Bu güven artışı annenin sosyal hayatına da olumlu olarak yansır, bebeği ile çok daha yoğun bağ kurmasına neden olur. Bu olumlu etkiler, emzirme sorunlarını da en aza indirir. Doğal doğumlar sonrasında annelerin çok daha kolay ve uzun süre emzirdikleri, yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.
Doğum sonrası depresyon
Günümüzde çok sık karşılaşılan problemlerden biridir. Bu yan etkinin doğal doğumlar sonrasında çok daha az karşımıza çıktığını ve çok daha kolay atlatıldığını görüyoruz.
Tetiklenmiş veya planlı olarak sezaryen yapılmış doğumlarda, doğal doğum hormonlarının salgılanmasının kısıtlandığını veya olmadığını artık biliyoruz. Belki de doğum sonrası depresyonlarda artış, anne-bebek bağlanma problemleri, emzirme problemleri gibi birçok yan etkinin en önemli sebebi doğal hormonların bu mükemmel işleyişine yapılan etkilerdir. Yapılan her rutin müdahale, hala birçok ayrıntısını bilemediğimiz bu mucizevi hormonal orkestrasyonu bozar. Bu konularda daha detaylı çalışmalara ihtiyaç duyulur.
Öneriler
Doğum; normal, doğal ve sağlıklıdır. Tıbbi bir sebep yokken doğumunun erken başlatılması anne ve bebeği üzerinde birçok olumsuz etki bırakabilir. Kanıta dayalı tıp uygulamaları, tıbbi bir nedeni olmadan erken başlatılan doğumlarda, anne ve bebek üzerinde kurtarıcı etkiler saptayamamaktadır. Tam tersine doğumun erken tetiklenmesi birçok olumsuz riski beraberinde getirir.
Doğumun kendiliğinden başlamasına izin vermek, bebeğinizin ve bedeninizin doğuma hazır olduğunun en büyük garantisidir. Doğumunuzun doğal başlaması aynı zamanda size rutin olarak sunulan ve doğumu bozan birçok müdahaleyi de engelleyecektir.
Kendi bedeninizden doğal olarak salgılanan oksitosin hormonu ile başlayan doğal kasılmaları karşılamanız çok daha kolay olacaktır. Bu sayede kasılmalar sırasında hareket özgürlüğü, pozisyon değişikliği, duş, doğum havuzu gibi birçok ilaç dışı rahatlatıcı yöntemi uygulama şansınız olacaktır. Doğumu yöneten doğal hormonlarınızın çalışmasına izin verdiğiniz takdirde, doğum, emzirme ve bebeğinizle bağlanma konularında hala araştırmaları devam eden birçok olumlu etkileri yaşayabilme şansınız olacaktır.
Gereksiz birçok müdahaleden uzak, doğal bir doğum sayesinde, doğumun getirdiği birçok yan etkinin görülme olasılığını en aza indirmiş olacaksınız. Bu sayede bir ömür boyu hatırlayacağınız pozitif bir doğum hikayesiyle bebeğinize kavuşma şansınız artacaktır.
Önemli noktalar
1. Doğum, çoğunlukla bedeniniz ve bebeğiniz gerçekten hazır olduğunda başlar.
2. Doğumun tetiklenmesi sezaryen ihtimalini 2 kat arttırır.
3. Ultrasonografide büyük bebek ihtimali, doğumun erken başlatılması nedeni değildir.
4. Doğumun doğal olarak kendiliğinden başlaması, doğumu destekleyen diğer uygulamaları da yaşayabilmenize imkan verir
Op. Dr. Hakan Çoker