Doğum kontrol hapları sentetik olarak östrojen ve progesterone hormonlarını birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir.Ülkemizde ayda bir enjeksiyon olarak kullanılan Mesigyna,vajinaya üç hafta yerleştirilip bir hafta sonra yenisi uygulanan vajinal halka Nuvaring de östrojen ve progesterone hormonlarını birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir. Ülkemizde bulunmayan patch dediğimiz bir haftalığına gövde veya uzuvlara yerleştirilen yamalar da her iki hormonu birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir.
Doğum kontrol hapları 1960 lardan beri kullanılmaktadır.
Doğum kontrol hapları en etkin gebelikten korunma yöntemlerindendir.Unutulmadan kullanıldığında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski bin kadının sadece birinde olmaktadır.
Dünya ülkelerinde kadınların doğum kontrol hapı kullanma oranı %10 civarındadır.Gelişmiş ülkelerde doğum kontrol hapı kullanımı daha yaygındır.Avrupa ülkelerinde kadınların doğum kontrol hapı kullanma oranları %25 lere ulaşırken,ülkemizde hap kullanma oranı dünya ortalamasının bile altındadır(.%8 altında)
Her bir doğum kontrol hapı yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesterone hormonunun benzerini içerir.
Doğum kontrol haplarında östrojen hormonu olarak yıllardır Ethinyl Estradiol (EE) kullanılmaktadır. Aslında Estradiol (E2) yumurtalıktan salgılanan temel östrojen hormonudur.Estradiol oral (ağızdan alınıp yutularak) kullanılamadığı için kimyasal formulüne sentetik olarak ethinyl eklendiğinde oral kullanımı mümkün olmaktadır.
Doğum kontrol haplarında kullanılan EE dozu,ilk yıllardaki yüksek doza bağlı komplikasyon ve yan etkiler ,özellikle venöz trombo emboli (VTE) riski nedeniyle (toplar damarlarda pıhtılaşma ve pıhtının damar yoluyla akciğer ve beyin gibi organlara ulaşarak yaşamı tehdit etmesi) 50 yıllık sürede 10 kat aşağıya çekilmiştir.Bu doz günümüzde hem gebeliği korumak için etkili,hem de aşırı kanama düzensizliği oluşturmayacak düzeye gelmiştir.
EE alındıktan sonra barsakta emilerek kana karışarak karaciğerde metabolize edilmekte ve yıkım ürünleri enterohepatik resirkulasyon dediğmiz tekrar barsaktan emilerek bir miktar da olsa tekrar kana karışarak kanda dolaşan östrojen düzeyini etkilemektedir.Bu durumda ayni dozda östrojen kullanan farklı kadınlarda etkiler farklı olabilmektedir.Böylece hapları kullanan ayni kiloda bazı kadınlarda ,kanama düzensizliği, bulantı gibi yan etkiler görülürken diğerlerinde görülmeyebilir.
Ülkemizde de piyasaya sürülen Qlairista adlı yeni doğum kontrol hapında doğal östrojene daha yakın östrodiol valerat kullanılmaya başlanmıştır.Östrdiol valerat barsaktan doğrudan emilerek valerat grubundan ayrılmakta ve kadının yumurtalığından salgılanan doğal östradiolün(E2) aynısı olan östrodiol molekülü kanda dolaşıp etkisini göstermeye başlamaktadır.
Doğum kontrol hapında kullanılan sentetik progesterone hormonları ,çoğunlukla sentetik olarak testesteron hormonundan üretilmektedir.Testesteron türevleri 4 kuşak olarak gruplandırılmaktadır.Erkeklik hormonu testesterona en yakın olan 1.kuşak türevler artık doğum kontrol haplarında progesterone olarak kullanılmamaktadır.2. kuşak testesteron türevleri de birçok ülkede yaygın kullanılmakta, ülkemizde halen kullanılmakta olan,ana çocuk sağlığı merkezlerinde ücretsiz olarak dağıtılan Microgynon da bulunmaktadır.Ayrıca hormone içeren rahim içi araç (Mirena) da Mikrogynon gibi ikinci kuşak testesteron türevi olan Levonorgestreli içermektedir.
Son 30 yılda testesteron etkisinden daha da uzaklaşan ve anti androjen etki gösteren
3. Kuşak türevler üretilmiştir.Anti-androjen etki arttıkça tüylenme,akne ve sivilce gibi yakınmaların tedavisinde başarı artmaktadır.Anti-androjen etkinin artması kandaki kolesterol düzeyleri üzerine olumlu ve koruyucu etki yapmakta ,özellikle ileri yaştaki kadınlarda daha iyi seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.
1995-1996 yılları arasında yapılan çalışmalarda 3. Kuşak testesteron türevi sentetik progesteronların da eski doğum kontrol haplarındaki yüksek doz östrojenler gibi pıhtılaşmaya olumsuz etkileri olduğu iddia edilmiş ve bu haberin medyada abartılı yansıtılmasıyla dünyada ve ülkemizde o dönemde birçok kadın doğum kontrol hapı kullanımını bırakması sonucu istenmeyen gebelik ve kürtaj oranları artmıştır.Ancak1997-1999 arası metaanalizler ,3. Kuşak testesteron türevi progesteron içeren haplarda venöz trombo emboli(VTE-pıhtılaşma bozukluğu) riskinin artmadığını ortaya çıkarmıştır.Ülkemizde 3. Kuşak testesteron türevi progesterone içeren doğum kontrol hapları; Ginera(gestodenle birlikte 30 mikrogram EE içerir),Reginon (ayni doz gestodenle birlikte sadece 20 mikrogram EEiçerir ),Desolett (desogestrelle birlikte 30 mikrogram EE içerir),Myralon (ayni doz desogestrelle birlikte sadece 20 mikrogram EE içermektedir-yani Myralon Desolettin daha düşük doz östrojen içerenidir)
Ayrıca ülkemizde Nuvaring denilen vajnal halkada ,ön kola yerleştirilen tek çubuk olan İmplanonda ve sadece progesterone hormonu içeren doğum kontrol hapı Cerazettede de 3. Kuşak testesteron türevi progesterone olarak desogestrel bulunmaktadır.
Bu noktada sadece progesterone içeren östrojen içermeyen doğum kontrol haplarından kısaca bahsetmekte yarar vardır. Eskiden kullandığımız ve minihap dediğimiz haplar günümüzde artık ülkemizde bulunmamaktadırlar.Sadece progesterone içeren minihapların dozları çok düşük olduğu için yumurtlamayı ancak %40 oranda baskılayabilmekte idiler. Özellikle progesterone rahim ağzındaki sıvının yoğunluğunu atrttırarak sperm dediğimiz erkek tohum hücrelerinin ilerlemesini bir ölçüde önlüyordu. Bu nedenle minihapların kadında yumurtlamanın daha az olduğu emzirme döneminde ve ileri yaşlarda kullanıldıklarında gebelikten koruyuculukları daha etkin oluyordu.
Cerazette bir minihap değildir ve içindeki 3.kuşak testesteron olan progesteronun dozu (75 mg desogestrel )yumurtlamayı baskılayacak düzeydedir.Ayrıca rahim ağzı sıvısının yoğunluğunu arttırarak ve rahim iç tabakasında östrojenin etkisini baskılayarak (kandaki östrojen düzeyi normal kalır ) gebelikten korumaktadır.28 hap içeren Cerazette ara vermeden kullanılır.
Sadece progesterone içeren tüm gebelikten korunma yöntemlerinde olduğu gibi (DMPA-üç aylık enjeksiyon,Mirena,İmplanon) kanama düzensizlikleri (başlangıçta dah çok uzamış kanamalar,ara kanamaları ve ilerleyen dönemde adet gecikmeleri,adet görememe) Cerazette kullanan kadınlarda da yaygın görülecektir.Bu durumun diğer progesterone içeren yöntemlerde olduğu gibi tedavisi yoktur.Ancak bu kanama düzensizliklerinin sakıncası da yoktur ve bu yöntemlere başlamak isteyen kadınların kanama düzensizlikleriyle karşılaşacaklarını bilmeleri gerekmektedir.
Östrojen içeren gebelikten korunma yöntemlerinde ileride ayrıntılı olarak bahsedeceğimiz VTE dediğimiz pıhtılaşma bozukluğu ve emboli riskinde az da olsa artma oranı sadece progesterone içeren gebelikten korunma yöntemlerinde bulunmamaktadır. Östrojen içersin içermesin hormonlu tüm doğum kontrol yöntemlerinde bulunan progesterone hormonu Endometrium kanseri dediğimiz rahim iç tabakası kanserinden büyük oranda korumaktadır.
Ülkemizde de kullanılan bazı doğum kontrol haplarında 50 yıl önce üretilen 17-OH progesterone türevi olan sentetik progesterone türevleri kullanılmaktadır. Bunlardan ülkemizde tüylenme,akne ve sivilce tedavisi amacıyla da yıllarca kullanılan Diane 35 (35 mikrogram EE ile birlikte ciproteron asetat içermektedir).Günümüzde ruhsatında doğum kontrol hapı yazmamakla birlikte gebelikten korunma yöntemi olarak etkin olduğu bilinmektedir. Gynellede Diane 35 ile ayni dozda, ayni hormonları içermektedir.
Ülkemizde son yıllarda kullanıma sunulan Belarada 50 yıllık 17-OH progesterone türevi olan klormadinon asetatı 30 miikrogram EE ile birlikte içermektedir.17-OH progesterone türevi olan ciproteron asetatın antiandrojen etkisinin 3.kuşak doğum kontrol haplarından daha fazla olduğu kanıta dayalı tıp çalışmalarında gösterilmiştir. Bu nedenle tüylenme,,akne ve sivilce gibi antiandrojen tedavilerin başlangıcında ilk 6 ay için daha iyi bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.
Ancak doğum kontrol hapında antiandrojen etki arttıkça kadında libido dediğimiz cinsel arzunun baskılanabileceği akılda tutulmalıdır. Kadında libido için yumurtalıklarından salgaz da olsa salgılanan testesteron denilen erkeklik hormonuna gerek vardır.Kadında testesteron hormonu kanda dolaşırken SHBG (serum hormone bağlayan globulin)e bağlı olarak dolaşarak hedef dokuya ilerler.Ancak doğum kontrol haplarının (en son çıkan Qlairista hariç) SHBGye bağlandıklarını ve testesteronun kanda dolaşma şansını azalttıklarını unutmamalıyız.Ancak kadında libidoyu etkileyen tek faktör yalnızca testesteron değildir,psikolojik faktörlerin zaten çok daha önemli olduğunu biliyoruz.
Diğer sentetik progesterone türevleri ,son yıllarda üretilen 19-nor progesterone türevleridir ve doğal progesterone çok yakındırlar. Bunlar nomegestrol asetat,nestorone ve trimegestone adlı kimyasal formullerdir. Ancak bu yeni progesterone türevleri henuz dünyada doğum kontrol haplarında kullanılmamakta,ülkemizde bulunmayan gebelikten korunma yöntemi olarak yeni geliştirilen bazı implant ve vajinal halkalarda kullanılmaktadır.
Doğum kontrol haplarında son 20 yıldır kullanılan diğer bir sentetik progesterone ise spironolakton dediğimiz vücuttan su atılımında etkili olan bir molekülün türevi olan drospirenonedur.Ülkemizde bulunan Yasmin 30 mikrogram EE ile birlikte 3mg drospirenone içermektedir.Daha sonra kullanıma sunulan Yazz ise daha düşük sentetik östrojen (20 mikrogram EE) ve ayni doz (3mg drospirenone) sentetik progesterone içermektedir.
Yazz diğer doğum kontrol hapları gibi 21 hap içemez ve 7 gün ara verilerek kullanılmaz.Yazz içinde 24 hormon içeren aktif ve 4 farklı renkte hormon içermeyen placebo hap olmak üzere toplam 28 hap bulunur ve ara vermeden kullanılır.
Spironolakton türevi oldukları için vücutta su tulumunun etkisini azalttıkları ve kullanan kadınların diğer haplara göre kilo alma sorunuyla daha az karşılaştıkları ifade edilmiştir.
Ancak son yıllardaki metaanalizler, doğum kontrol haplarının genelde kilo almayla bağlantılı olmadığını vurgulamaktadırlar. Drospirenone içeren Yasmin ve Yazz gibi hapların bir diğer özelliği (Diane 35 kadar olmasa da) antiandrojen özelliğidir. Yazz, akne tedavisi amacıyla da ABD de FDA onayı olan tek doğum kontrol hapıdır.
Drospirenon içeren hapların kullanımında diğer doğum kontrol hapları kontrendikasyonlarına (kullanımının tehlikeli olduğu ve önerilmeyen nedenler) ilave olarak , karaciğer fonksiyon bozukluğu,böbrek yetmezliği ve kortizon eksikliği bulguları ile kendini gösteren böbrek üstü bezi yetmezliği varlığında sakıncalı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
Ülkemizde bir kaç ay önce kullanıma sunulan Qlairista, 4. Kuşak testesteron türevi olan dienogest içermektedir. Qlairistanın bir diğer özelliği de daha öne belirttiğimiz gibi sentetik östrojen olarak tüm haplarda kullanılan EE(ethinyl estradiol ) yerine barsakta emilerek östrodiol (kadın yumurtalığından salgılanan doğal östrojen hormonu) ve valerata ayrılan 2mg östrodiolvaleratı içermekte olmasıdır.
Östrodiol valeratın olumlu yanı ,etinil estradiol (EE) gibi karaciğerde metabolize olduktan sonra ortaya çıkan yıkım ürünlerinin enterohepatik resiklus dediğmiz barsakta emilip tekrar kana karışıp fazladan östrojen etkisi yapmamasıdır.Bu olumlu özellik, bu tür doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda ayni doz hapla her kadında farklı olabilecek yan etki (kanama düzensizliği, göğüste gerginlik, başağrısı gibi ) olasılığını azaltacaktır.
4. Kuşak testesteron türevi olan ve bilinen en güçlü antiandrojen olan dionegestin,anti-androjenlerin olumlu etkilerine bağlı ; tüylenme,akne ve sivilce tedavisinde iyi seçenek olması ,kan lipid,kolesterollerine olası olumlu etkisi gibi olası özelliklerini burada vurgulamakta yarar vardır.
Qlairistanın diğer doğum kontrol haplarından farklı bir yanı da, kanda SHBG ye bağlanmaması ,anti-androjen olmasına rağmen serbest testesteronu engellemeyerek libido üzerine olası olumsuz etkisinin bulunmamasıdır.
Qlairista kutusunda, kanda kadın siklusundaki hormon düzeyini taklit etmek amacıyla , (östrodiol valerat düzeyi her hapta ayni olmasına rağmen )quadrifazik dediğimiz, siklusun farklı dönemlerinde farklı dozlar içeren progesterone (bazen artan bazen azalan dozlarda dionegest) 26 hap içinde bulunur . Hormon içermeyen 2 hapla birlikte kutu içinde toplam 28 hap vardır ve Qlairistada ara vermeden kullanılır.
Quadrifazik hap kullanımının olumlu yanı alınabilecek en düşük hormon dozuyla gebelikten korunma çabasıdır. Ancak burada vurgulanması gereken; hap unutulduğunda veya ilk kullanımına adet kanamasının birinci gününden daha geç başlandığında istenmeyen gebelik riskinin diğer doğum kontrol haplarına gore daha fazla olacağıdır.
Özellikle diğer doğum kontrol hapları unutulduğunda ,back-up dediğimiz ek olarak 7 gün boyunca farklı bir yöntemle gebelikten korunma gereği ,Qlairistada 9 gün olacaktır.
Kanıta dayalı tıpla ilgili birkaç çalışmada ise; gebelikten koruyucu etkinlik,ara kanamaları sıklığı ve yönteme devam etme oranınının diğer haplarla benzer olduğu, memelerde gerginlik yakınmalarının ise ,Qlairista kullanan kadınlarda diğer hapı kullanan kadın grubuna göre biraz daha fazla olduğu belirtilmiştir.
Ayrıca Quick-start dediğimiz kanıta dayalı tıp çalışmalarında da kabul gören, gebelik ve cinsel beraberlik kuşkusu yoksa doğum kontol hapı veya herhangi bir doğum kontrol yöntemini ilk başlarken siklusun herhangi bir gününde başlama şansı Qlairistada olmayacaktır.
Ancak doğala yakın östrojen içeren Qlairista ile ilgili teorik olarak en olumlu özellik, diğer doğum kontrol haplarını kullanan yüz bin kadının 20-40 ında ortaya çıkabilen venöz tromboemboli (VTE) diye önceden bahsettiğimiz pıhtılaşma riskinin daha az olabileceği gerçeğidir.
Son yıllarda İngilterede British Medical Journal de yayınlanan çalışmalar özellikle sentetik progesterone olarak ;3. Kuşak testesteron türevi içeren, ciproteron asetat ve drospirenon içeren doğum kontrol hapları kullanan kadınlarda VTE riskinin arttığı belirtilmiştir.Bunun aksini savunan çalışmalar da mevcuttur.Belirtilen sentetik progesterone içeren haplarıyla ilgili olarak;VTE riskinin özellikle doğum kontrol hapının kullanımının ilk 3 ayında arttığı vurgulanmakta,bir yıldan sonra risk artışının diğer doğum kontrol haplarından farklı olmadığı belirtilmektedir.
Herhangi bir doğum kontrol hapı kullanmayan kadında VTE riski on binde 1 dir,
Bu çalışmalara gore Microgynon gibi 2.kuşak testesteron türevi progesterone kullanan kadınlarda bu risk on binde 3 iken yukarda bahsettiğimiz 3.kuşak testesteron türevi (Ginera,Desolett,Myralon,Reginon),ciproteronasetat(Diane 35,Gynelle) ve drospirenone (Yasmin-Yazzın dozu daha düşük ve çalışma grubuna alınmamış) kullanan kadınlarda özellikle kullanımın ilk üç ayında on bin de 6 civarında VTE riski verilmektedir.
Ancak bir kadının gebe kaldığı andan itibaren VTE riskinin on bin de altının üzerine çıktığı da gözönünde bulundurulmalıdır.
Doğum kontrol haplarının kullanımına başlarken ve kullanırken (yazımızın ikinci bölümünde ayrıntılarıyla bahsedeceğimiz ) kontrendikasyonları burada kısaca vurgulamakta yarar vardır.Doğum kontrol haplarının kullanılmaması gereken durumlar :35 yaş üstü sigara içen kadınlar(35 yaş üstü günlük 15 sigara üstü risk çok artıyor),derin ven trombozu veya akciğer embolisi geçirenler (varisleri olanlar güvenle doğum kontrol hapları kullanabilir),kalbin pıhtı atma riskinii etkileyen kapak hastalıkları ve ritm bozuklukları, Faktör 5 leiden gibi trombojenik mutasyonlar (kalıtımsal pıhtılaşma bozuklukları), sonradan edinilmiş pıhtılaşma bozuklukları, koroner hastalıklar, serebro vasküler (beyin ve damarlarla ilgili) hastalıklar, kontrol edilemeyen hipertansiyon (140/90 üstü dikkat),böbrek ve göz damarlarda bozukluk oluşturmuş veya 20 yıldan uzun süren şeker hastalığı,auralı migren veya 35 yaş üstü ortaya çıkan migren.Doğum kontrol haplarına ne zaman başlayabiliriz?
Doğum kontrol haplarına ilk olarak adet kanamasının 1. Günü başlarsak o aydan itibaren, ilk kullandığımız adet döngüsü boyunca da gebelikten koruyacaktır.
ESC(European Society of Contraception-Avrupa Gebelikten Korunma Derneği)nin 2011 Litvanya toplantısı sonucu consensus önerilerine göre doğum kontrol hapları menstruel siklusun herhangi bir gününde başlanır,ancak haplar 5. günden geç başlanırsa 7 gün ek korunma yöntemi kullanılması önerilir.
Doğum kontrol hapları menstruel siklusun(adet döngüsünün) herhangi bir günü kullanıma başlanılabilir,bu duruma Quick Start denir, ancak kullanıma başlamadan önce o adet döngüsü boyunca korunmasız cinsel ilişki olmamalıdır.Kanıta dayalı tıp çalışmaları Quick Start ile doğum kontrol hapı başlayanlarda ,menstruel siklusun ilk günü başlayanlar arasında istenmeyen gebelik riskinde ve yöntem devamlılığında herhangi bir fark olmadığını belirtmişlerdir.
Quadrifazik dediğimiz, adet döngüsünü taklit edecek şekilde her hapta farklı ve düşük dozlarda östrojen ve progesterone içeren hapta ise (ülkemizde yeni kullanıma sunulan Qlairista) Quick Start yöntemi ile siklusun herhangi bir günü doğum kontrol hapına başlanması önerilmemelidir.
Postabortif(istemli veya istemsiz düşük kürtajı arkasından) 5 gün içinde doğum kontrol haplarına başlanabilir.Çünkü birinci trimester (ilk üç ay) düşüklerinin hemen ardından ilk 10 gün içinde kadında ovulasyon(yumurtlama) olabilmekte ve istenmeyen gebelik riski ortaya çıkmaktadır.
İlaçlı düşük yönteminde ise misoprostol içeren ikinci hapın uygulandığı gün doğum kontrol haplarına başlanılabilir.
Doğumdan sonra doğum kontrol hapına ilk ne zaman başlanacağı konusu geçmiş yıllarda tartışma konusu olmuştur; Emzirmeyen kadınlar doğumdan 3-4 hafta sonra doğum kontrol haplarına başlayabilirler.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) en son 2008 de güncellediği Kontraseptif Uygunluk Kriterleri-gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütleri ne göre emziren kadınlar doğum kontrol haplarını doğumdan en erken 6 ay sonra güvenle kullanmaya başlayabilirlerdi. Ancak Amerik Birleşik Devletleri nde CDC(Central for Disease Control-dünyada da bilimsel değerlendirmeleri ve kriterleri yaygın kabul gören kuruluş) emzirme,anne sütü ve doğum kontrol hapının etkileri konulu tüm bilimsel çalışmaları değerlendirmiş, yeni düşük doz hapların emzirme ve anne sütüne belirgin olumsuz etkileri olmadığını belirleyince,2011 de doğum sonrası gebelikten korunma yöntemleri ölçütlerini güncellemiş ve doğum kontrol haplarının emziren kadınlarda da doğumdan 1.5 ay sonra güvenle kullanmaya başlanılabileceğini belirtmiştir.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6026a3.htm?s_cid=mm6026a3_w
Bu noktada DSÖ ve CDC gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütlerinden bahsetmek isterim.1994 yılı öncesi; Hangi gebelikten korunma yöntemlerini kimlerde kullanabiliriz? Kimlerde kullanamayız? Kimlerde hangi yönteme ne zaman başlarız? Kimlerde hangi yöntemlerin kullanımına devam edemeyiz? gibi sorulara dünyanın değişik bölgelerinden değişik uzmanlardan farklı yorumlar geliyor , kısaca her kafadan bir ses çıkıyordu.
1994de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) konuyla ilgili 21 ülkeden uzmanları bir araya getirdi. İki ayrı grupta çalışan uzmanlar 1960 tan günümüze ,dünyanın her yerinden ,gebelikten korunma yöntemleri ile ilgili bilimsel değeri yüksek (metaanalizler,randomize kontrollü çalışmalar) ve kanıta dayalı diğer tüm çalışmaları iki yıl boyunca değerlendirdikten sonra 1996 da ilk dökumanalarını yayınladılar. Dünyanın her yerinde doğum kontrol yöntemlerini zamanında ve doğru kullanmayı sağlayan ölçütler ve güvenlik standartları oluşturdular.
2000 ve 2003 bir araya gelen uzmanlar ,konuyla ilgili yeni çalışmaları daha önceki sonuçlara entegre ederek güncellediler.Keşke tıbbın her dalında doğum kontrol yöntemleri gibi herhangi bir konuyla ilgili ,bilimsel çalışmalarla sürekli güncellenen ölçütler ve yönergeler olsaydı!
DSÖ gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütleri en son Nisan 2008 de 23 ülkeden 43 uzmanın katılımıyla revize edilerek güncellendi.DSÖ nun 2014 te yeni güncellemesi bekleniyor.DSO konuyla ilgili uzmanlardan yeni kriterleri oluşturacak çalışmaları 2013 Haziranına kadar bekliyor.
ABDdeki uzmanlar uzun yıllar DSÖ kriterlerini kabul etme konusunda çekingen davrandılar.Ancak CDC 2010 da kendi toplumu için ,DSÖ ölçütleri üzerine yeni bilimsel çalışmaları da ekleyerek revize etti ve kendi kriterlerini oluşturdu.2011 de yeni bilimsel çalışmaları da ekleyerek doğum sonrası dönem için gebelikten korunma yöntemleri kriterlerini (ölçütlerini) güncelledi.Bu güncellemelerden bazıları doğum sonrası dönemde yöntem kullanımında yeni bir çağ açma niteliğindeydi.(Doğum kontrol haplarının emziren kadınlarda doğumdan 1.5 ay sonra güvenle kullanılabileceği gibi)Gelecek yazımızda güncel bilgilerle kimler hangi durumlarda hap kullanabilir?,Kimler kullanamaz? Ayrıntıları ile paylaşacağız.
Doğum kontrol haplarını unutursak ne yapmalıyız?
Öncelikle bir hap unutulduğunda ;hatırladığımız dakikada o hapı almamız ve sırası gelen hapı da zamanı gelince almamız gerekiyor.İki hap unutulduğunda ise eğer ilk haplar unutulmuşsa iki gün ikişer hap almak gerekiyor ancak 7 gün ek bir yöntemle korunmak gerekiyor.Son haplardan iki tane veya 3 hap unutuldu ise o kutu atılarak yeni kutuya başlamak gerekiyor,ayrıca 7 gün boyunca ek gebelikten korunma yöntemi kullanmak gerekiyor. Ancak Qlairista kullananların hapı unuttuklarında 9 gün ek yöntemle korunması gerekiyor.
ESC nin 2011 Litvanya semineri sonrası consensus kararındaki önerilere göre;
Doğum kontrol hapı kullanırken 24 saatten fazla gecikilirse unutulmuş hap olarak tanımlanıyor. Bir hap unutursa ek bir yöntemle korunmaya gerek olmadığı, iki hap unutulursa 7 gün ek yöntemle korunma gereği vurgulanıyor.
Bu arada doğum kontrol hapı kutusundaki ilk haplar unutulduğunda veya yeni kutuya 7 gün aradan geç başlandığında istenmeyen gebelik riskinin daha fazla olduğunu vurgulamakta sanırım yarar var.
Doğum kontrol hapları feedback dediğimiz geri bildirim mekanizmasıyla salgıladıkları ve kanda dolaşan östrojen ve progesterone hormonu ile hipofizi baskılayarak,buradan salgılanan ve yumurtalıkta follikül denilen içinde yumurtanın geliştiği kistin gelişimini etkileyen FSH (Follikül Stimulan Hormon) ve LH (Luteinizan hormone-follikülü çatlatarak yumurtanın çıkmasını sağlar) salgılanmasını baskılar.
Doğum kontrol hapları kullanıldığı günlerdeyumurtlama ile ilgili hormon tahlilleri yaptırmanın anlamı yoktur, çünkü FSH ve LH hormon düzeyleri çok düşük çıkacaktır.Mutlaka hormon tahlili yapılacaksa kutu bittikten 3 gün sonra hap kullanılmayan günlerde yapılmalıdır.
Burada vurgulanması gereken, yetersiz bilgi nedeniyle sıklıkla yanlış yorumlanan bir konu da ultrasonografi uygulandığında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda endometrium denilen rahim iç tabakasının ince gözükmesidir.Ultrasonografi uygulayan bazı meslektaşlarımız,bu ince görünüm nedeniyle kadınlara, menopoza girebileceklerini söyleyerek hapları bırakmalarını ve ara vermelerini önermektedirler. Ancak bu yorumlar yanlıştır.Haplar ara vermeden menopoza kadar kulanılabilir.
Doğum kontrol haplarının etkisiyle endometrium,yani rahim iç tabakası az kabarıp az dökülecektir,bu nedenle doğum kontrol hapları kullananlarda adet kanamaları daha az olacak, demir eksikliğine bağlı kansızlıklar tedaviyle daha çabuk düzelecektir.
Doğum kontrol hapları unutulduğunda veya geç başlandığında FSH ve LH hormon düzeyi kadının kanında hemen yükselecek ve follikül gelişerek yumurtlama oluşabilecek ve istenmeyen gebelik riski artacaktır.
Hap unutunca gelişebilecek follikülün salgıladığı östrojen ve çatlarsa oluşan corpus luteumun salgıladığı progesteronun etkisi ,doğum kontrol haplarının salgıladığı hormonlara eklenince rahim iç tabakasının kabarma ve dökülme düzeni o ay boyunca bozulabilecek, bir tek hap bile unutulursa tüm ay boyunca sürebilen kanama düzensizlikleri ve kanlı akıntılar yaşanabilecektir.
Günümüzde kullaılan düşük doz haplar unutulduğunda ara kanamasının daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Doğum kontrol hapları unutulmadan düzenli kullanıldığında 100 kadında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski(pearl index) binde bir civarında iken,bir gün unutulduğunda bu oran 30 kat artarak %3 lere çıkmaktadır.
Gebelikten korunma yöntemleri ve istenmeyen gebelik oranları konusundaki tüm çalışmaları derleyen Trussel; 2007 de ABDde doğum kontrol haplarını ideal kullanan kadınlarda istenmeyen gebelik oranı binde üç iken, tipik ve düzensiz kulananlarda bu oranın %8 olduğunu belirtmiştir.
Doğum kontrol hapları kullanımına hagi yaşlarda başlanıp hangi yaşlarda bırakılmalı? Ara verilmeli mi?
DSÖ ve CDC nin artık yıllardır kabul gören kriterlerine göre doğum kontrol hapları ergenlikten menopoza kadar kullanılır.
Doğum kontrol haplarına ara vermenin dinlendirmenin hiç bir anlamı ve mantığı yoktur.Ne yazık ki güncel bilgileri takip edemeyen bazı sağlık çalışanları bile doğum kontrol haplarına ara verilmesini önermektedirler.
Burada doğum kontrol hapının etkisinin sadece 24 saat olduğunu ve bir hap unutulunca bile gebelik riskinin arttığını vurgulamakta yarar vardır.Kısacası haplar değil kısırlık yapmak,bir gün bile unutulunca istenmeyen gebelik riskiyle karşılaşmamıza neden olacaklardır.
Gelişmiş ülkelerde 4 milyondan fazla kadın üç ay kullandıktan sonra bir hafta ara vererek doğum kontrol haplarını kullanmıştır. Ayrıca ülkemizde olmayan 3 kutu doğum kontrol hapını ara vermeden kullanıma sunan haplar birçok ülkede yıllarca kullanılmaktadır.Kanıta dayalı tıp çalışmalarının da desteklediği böyle kullanım kadının üç ayda bir kez adet kanaması görmesini sağlayacaktır. Özellikle endometriozis gibi şiddetli adet sancısı yapan hastalığı olanlar veya tatil zamanı havuza, denize daha çok girmek amacıyla adet görmek istemeyenler için hiç ara vermeden doğum kontrol hapı kullanımı çok iyi bir seçenek olmaktadır.
Doğum kontrol hapları uygun koşulları olan kadınlarda 40 yaş üzeri, menopoza kadar kullanılabilir.Menopozda yumurtalıklarda folliküller tükenir ve artık yumurtlama olmaz.Folliküller östrojen salgılamayacaklar ve rahim iç tabakası kabarıp dökülemeyecektir.Kadın bir yıl adet görmüyorsa menopoza girmiş kabul edilir. Bilindiği gibi ülkemizde ortalama menopoz yaşı 48-52 arasıdır.Kadın bu yaşlara ulaştğında ,doğum kontrol hapı kullanıyorsa,özelikle hap aralarında artık kanamalar gelmiyorsa, (çok nadir de olsa gebeliği ekarte ettikten sonra)kutudaki son hap bittikten üç gün sonra kanda FSH,LH ve E2 testi yaptırabilir.
50 yaş üstünde kadında FSH,LH düzeyleri 35 mikrogram üzeri E2 düzeyi 40 mikrogram altında ise yumurtalıklar artık FSH a yanıt vermiyor, folliküller tükenmiş ve östrojen salgılanmıyor,yani kadın menopozda kabul edilir.Artık doğum kontrol hapı kullanımına gerek kalmamıştır.Ancak 50 yaş altı kadınlarda ESHRE önerisine göre bahsettiğimiz hormon tahlilleri 2 ay sonra tekrarlanmalıdır.
Menopozdan sonra uygun olgularda HRT(Hormone Replacement Therapie-hormon destek tedavisi) uygulanabilir. Burada kullanılan hormon dozu doğum kontrol haplarının üçte biri kadardır,çünkü artık yumurtlamayı baskılayacak doza gerek kalmamıştır.Doğum kontrol hapları yumurtalık kistlerini tedavi eder mİ ?
Yıllarca yumurtalıklardaki basit fonksiyonel kistleri tedavi etmek amacıyla doğum kontrol hapı kullandık.Ancak günümüzde yumurtalıkta gözlediğimiz belirli büyüklüğe kadar olan basit fonksiyonel kistlerin çoğunluğunun iki ay içinde kendiliğinden kaybolduğunu biliyoruz.
(Genç kadınlarda 7-8 cm çapına kadar,ileri yaşta kadınlarda 5 cm çapına kadar kistler kendiliğinden kaybolabilmekte, ancak nadir de olsa kist rütürü dediğimiz yırtılma ve iç kanama riski veya torsiyon dediğmiz sapı etrafında dönme riski nedeniyle kistler özenli bir izlem gerektirmekte)
Bu kistlerin tedavisi için herhangi bir hormon veya ilaç olmadığını, iki ay içinde kendiliğinden kaybolmadıklarında operasyon gerektirebileceklerini vurgulayalım.
Kanıta dayalı tıp araştırmacıları da ;2011 de konuyla ilgili seçtikleri 8 kontrollü çalışmayı (bu çalışmaların 4 tanesinin ülkemizdeki meslektaşlarımızdan gelmesi onur verici) değerlendirdikten sonra ,doğum kontrol haplarının basit yumurtalık kistlerinin tedavisinde etkili olduklarını gösteren yeterli kanıt bulamamışlardır.
Doğum kontrol hapları yeni kist oluşma şansını azaltır.
Doğum kontrol haplarının yumutalıkta yeni basit fonksiyonel kistlerin (follikül ve korpus luteum kistleri)oluşma şansını %75-80 azalttığını da burada vurgulamakta yarar vardır.
DOĞUM KONTROL HAPLARI VE KANSERLER
Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda yumurtalık kanseri daha azdır.
Yumurtalık kanserleri kadın genital kanserlerinin en ölümcül olanıdır. Bir kadının yaşam boyu yumurtalık kanseri olma riski yetmişte birdir.Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda yumurtalık kanseri riskinin yarı yarıya azaldığını ve hapın kullanımı sonlandıktan sonra bile bu kanserden koruyuculuğun 25-30 yıl daha devam ettiğini yıllardır bilmekteyiz.
Günümüzdeki büyük metaanalizler 5 yıl süreyle doğum kontrol hapları kullananlarda yumurtlık kanseri riskinin %50 azaldığını ,kullanım süresi 10 yılı bulduğunda bu oranın % 60 lara ulaştığını belirtmektedirler.
Ayrıca Doğum Kontrol Hapı Kullanma Sanatı yazımızın ikinci bölümünde bahsettiğimiz CDC 2010 kriterlerine göre ;yumurtlık kanseri olan bir kadın bile doğum kontrol haplarını güvenle kullanabilir.(Kategori 1)
Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda rahim içi kanseri daha azdır.
Rahim içi (endometrium) kanseri kadın genital kanserlerinin en sık görülen türüdür. Progesteronla karşılanmamış östrojen gereksinimi olanlarda (çoğunlukla adet kanaması ve yumurtlama düzensizliği olanlarda görülebilir) endometrium kanseri daha sık karşımıza çıkabilir.Özellikle PCOS (polikistik over sendromu) dediğimiz , önceki yazılarımızda da ayrıntılı bahsettiğimiz,adet gecikmeleri,tüylenme ve kilo alma eğilimi ve bulguları olan,ultrasonografide yumurtalık etrafında bol miktarda küçük kistle kendini gösteren ve toplumda yaklaşık %10 oranda ortaya çıkan PCOSta yumurtlamalar düzensiz olduğu için karşılanmamış östrojen gereksinimi fazladır ve bu kadınlarda rahim içi kanseri daha fazla ortaya çıkabilecektir
Medyada paylaşılan yanlış bilgiler ;(PCOS olanlar doğum kontrol hapı kullanmamalı gibi) bu kadınların çocuk istemedikleri dönemde doğum kontrol hapları kullanmalarını engellemekte ve ne yazık ki artmış rahim içi kanseri riskiyle karşı karşıya bırakmaktadırlar.
Doğum kontrol hapları kullanımının birinci yılında endometrium kanseri %30 azalmakta, bu risk 5 yıl hap kullananda %50 civarına inmektedir.Doğum kontrol hapı kullanımı bırakıldıktan sonra ,rahim içi kanserinden koruyuculuk 20-25 yıl daha devam etmektedir.
Günümüzde sıklıkla karşımıza çıkan ve meslektaşlarımızın rahim içi kabarmış şeklinde yorumladıkları ,rahim içinden parça aldıklarında da bazen patolojiden endometrial hiperplazi dediğimiz karşılanmamış östrojen hakimiyetine bağlı rahim içinde hücresel değişiklikler ortaya çıktığında bile doğum kontrol hapları güvenle kullanılabilir.(CDC 2010 kriterleri)
Doğum kontrol hapı kullananlarda kalın barsak (kolon) kanseri daha az.
Günümüzde büyük metaanaliz sonuçları ,doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda kalın barsak kanseri riskinin %20 nin üstüne ulaşan oranlarda azaldığını bildirmektedirler.
Doğum kontrol hapı ve meme kanseri;
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür .Her 8-11 kadından birinin yaşamının herhangi bir döneminde meme kanseriyle karşılaşma riski vardır. Sağlık çalışanları ve toplumdaki bireyler hormon kullanımı ve meme kanseri ilşkisi ile ilgili sürekli tedirginlik yaşamışlardır.
2012 Ekimde yayınlanan büyük bir metaanaliz ,doğum kontrol haplarının ilk çıktığı 1960 yılından 2012 ye kadar ,meme kanseri bağlantısıyla ilgili olan tüm prospektif (ileriye dönük)cohort araştırmaları incelemişlerdir.
İncelenen toplam 13 araştırmada toplam 859894 katılımcı ve 11722 olgu değerlendirilmiştir.Doğum kontrol hapını yaşamının herhangi bir döneminde kullanan kadınlarda ,meme kanseri riski istatistsel olarak belirgin bir fark göstermeyecek kadar çok çok az oranda artmış gibi görülmektedir.ODDS RATİO 1.08 (%95 CI 0.99-1.17).Metaanalizde değerlendirilen sadece 5 çalışmada;her10 yıldan fazla doğum kontrol hapı kullanımında meme kanseri riskinin %14 arttığı ifade edilmiştir.(%95 CI 105-1.23)
Bahsettiğimiz metaanalizde değerlendirilen çalışmaların büyük bir bölümünün çok eskiden kullandığımız yüksek doz haplarla yapıldığını ve günümüzdeki doğum kontrol haplarında östrojen dozunun 10 kat aşağı çekildiğini hatırlatmakta yarar vardır.
Meme kanseri diğer risk faktörleri ve doğum kontrol hapları risklerini karşılaştırmalı değerlendiren , konuyla ilgili metaanalizlerin çoğunu yorumluyan bir değerlendirmede risk faktörleri ve oranları aşağıda belirtilmiştir;
Meme kanseri riski ODDS RATİO (kaç kat risk arttığı) olarak verilmiştir;
BRCA gen mutasyon taşıyıcıları 200
Aile öyküsünde meme kanseri 3
35 yaş üzerinde ilk doğumunu yapmak 3
Emzirememek 2
Erken adet görmek veya geç menopoza girmek 1.9
Günde bir adet alkollü içki tüketmek 1.39
Doğum kontrol hapı kullanmış olmak ise sadece 1.19 kat meme kanseri riskini arttırmaktadır.
Burada başta BRCA gen mutasyonu taşıyıcılığı olmak üzere diğer risk faktörlerinin kat kat fazla olduğunu vurgulamakta yarar vardır.Ayrıca günümüzde bu çalışmalardan daha düşük dozlarda doğum kontrol haplarının kullanıldığını tekrar hatırlatalım.
Ayrıca 2012 Nisanda yayınlanan bir metaanalizde ,doğum kontrol haplarında kullanılan farklı türlerde ve dozlarda östrojen ve progesteronun meme kanseri riskini arttırmadığı ve etkilemediği de ifade edilmiştir.
BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında yumurtalık kanseri riskinin de arttığını bilmekteyiz. Ağustos 2011 de yayınlanan büyük bir metaanalize göre BRCA 1 mutasyonu olan 30 yaş üstü kadınlarda, ölüm riski en yüksek kadın genital kanseri olan yumurtalık kanserini önlemek için operasyonla tüplerin ve yumurtalıkların alınması yerine doğum kontrol haplarının kullanılması önerilmektedir. Çünkü metaanalizdeki çalışmalarda olgu kontrol veya case-case ) BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyon taşıyıcısı olan kadınlar doğum kontrol hapı kullandıklarında meme kanseri risklerinin artmadığı belirtilmiştir.
Sadece cohort çalışmalarda meme kanseri riski artışının ifade edilmesi ,case kontrol ve case case çalışmalarda risk artışının olmaması, aslında BRCA gen mutasyonu olan kadınlarda meme kanseri riskinin arttığı görüşünün benimsenmesi ve doğum kontrol hapının da ağırlıklı risk faktörü olarak kabul edilmemesi görüşünün ağır basması gerektiğini belirtmektedir.
Doğum kontrol hapları ve rahim ağzı (serviks) kanseri;
Yıllarca doğum kontrol hapıyla rahim ağzı kanseri arasında bağlantı olduğu iddia edilmiştir. Rahim ağzı kanseri için kabul edilen 3 temel risk faktörü ;en önemlisi cinsel yolla bulaşan HPV virusunun bazı modelleri (%70 i HPV tip 16 ve 18) olmak üzere ,erken yaşta cinsel beraberliğe başlamak, ve üçüncüsü de sigara kullanımıdır.
Bazı metaanalizlerde özellikle10 yıldan fazla doğum kontrol hapı kullanımında rahim ağzı kanseri riskinin arttığı ifade edilmiş ,ancak bunlarda da HPV nin asıl risk faktörü olabileceği bildirilmiştir.
CDC 2010 kriterlerine göre tedavi bekleyen rahim ağzı kanserlerinde bile doğum kontrol hapları kullanılabilir. Ayrıca ölçütlere göre CIN (Cervical Intraepiteliyal Neoplazi) dediğimiz rahim ağzı kanseri öncü lezyonlarında da doğum kontrol hapları kullanılabilir.(Kategori 2)
Özetle doğum kontrol hapları kullanmak bir sanattır.
Sağlıklı günler dileğiyle