........(il, ilçe, veya kaçıncı tapu olduğu) tapu müdürlüğüne
aşağıya çıkartılmış olan kimlik bilgilerime göre adıma kayıtlı herhangi bir tapu kaydının bulunup bulunmadığının tarafıma verilmesi hususunu;
arz ederim.
ad soyad imza
tc :
baba adı :
anne adı :
doğum yeri:
doğum tarihi: