ADIN İNFERTİLİTESİNİN NEDENLERİ
Kadın infertilitesinin en sık nedenleri; Fallop tüplerinde fonksiyonu bozan hasar ya da tıkanıklıklar, endometriozis, yumurtlama düzensizlikleri, prolaktin yüksekliği, polikistik over sendromu, erken menapoz ya da erken yumurta yetmezliği, iyi huylu rahim tümörleri (myomlar) ve pelvik yapışıklılardır.
Fallop tüplerinde hasar ve/veya tıkanıklık: Çoğu zaman tüplerin bir enfeksiyonun ya da bir dış gebeliğin yarattığı hasardan sonra, barsağa benzer yılanvari hareketlerinin bozulması veya tam/kısmi tıkanıklık nedeni ile görevini yapamaz hale gelmesidir. Sperm ile yumurtanın tüpte karşılaştığı düşünülürse bozuk bir zeminde verimsiz bir karşılaşma sonucunda çoğu zaman sağlıklı bir gebelikten bahsetmek mümkün olmayacaktır.
Dış gebelik bir kadının üreme ile ilgili karşılaşabileceği en büyük problemlerden biridir. Çünkü yaşanan her dış gebelik bir sonraki gebeliğin de dış gebelik olma ihtimalini artıracak, bu yönü ile kadının hayatını tehlikeye sokacaktır. Bunun yanında dış gebeliklerden sonra yaşanan karın içi yapışıklıklar ağrıya, yumurtlama bozukluklarına da neden olabilmektedir.
Bir enfeksiyon söz konusu olduğunda etken çoğu zaman klamidyadır ve bu mikroorganizmanın yaptığı enfeksiyon çoğu zaman ağrısız, ateşsiz fark edilmeden geçer, ancak verdiği hasar bu kadar hafif olmaz.
Endometriozis: Endometriozis , kadının her ay geliştirip, adet ile attığı rahim iç zarının, rahim dışında herhangi bir yerde gelişmesini tanımlar. Bu doku sıklıkla komşuluk yolu ile rahime yakın olan bölgedeki karın zarına, tüplere ve yumurtalıklara yerleşme eğilimi gösterir. Hormona duyarlı bir doku olduğundan, her adet döneminde olan hormonal değişikliklere cevap verir; kalınlaşır, gelişir ve dökülür. Tekrarlayan bu döngü, dokunun bulunduğu yerde nedbe dokusu oluşumuna, yapışıklıklara ve ağrıya neden olur.
Endometriomada (çikolata kisti) izlenen infertilite iki şekilde olur. Bunlardan birincisi, endometriotik dokunun yumurtalık dokusu içerisinde ilerleyerek kistleşmesi sonucunda oluşan endometriomalardır. Endometriomalar her adet dönemi ile büyüyüp, gelişme eğilimine sahipdirler ve bu ilerleme ile yumurta üreten fonksiyonel yumurtalık dokusu giderek harap olur; kadının yumurta üretme gücü giderek azalır. Tedavisi cerrahidir.
İkincisi; rahim, yumurtalık ve tüpler arasında ve organların çevresinde fonksiyonel ve anatomik bütünlüğü bozacak şekilde yapışıklık oluşturarak, yumurtanın tüplere ilerlemesini bozması ve fertiliteyi azaltmasıdır. Her iki durumda da endometrotik odaklardan salgılanan doku faktörleri de, sağlıklı bir gebeliğin doğal hatta bazen yardımcı üreme teknikleri ile bile sağlanamamasına neden olabilmektedir.
Yumurtlama Bozuklukları: Sağlıklı bir şekilde yumurta gelişimi beyinden gelen uyarıların etkisi ile olmaktadır. Yumurtalığa giden sinyaller beyinde yer alan hipotalamus ve hipofiz denen özelleşmiş bölgelerden salgılanan hormonlarla sağlanmaktadır. GnRH (gonadotropin releasing hormon) hipotalamustan, FSH (follikül stimulan hormon) ve LH (lüteinizan hormon) hipofizden salgılanmaktadır. FSH ve LH yumurtalığı etkileyerek folliküller içerisinde yumurta gelişimini sağlamaktadır. Hipotalamus ve hipofizi etkileyen herhangi bir problem bu mekanizmanın aksamasına dolayısı ile yumurtlamada bozulmalara neden olacaktır. En sık nedenler kazalar sonucunda hipotalamus veya hipofizin etkilenmesi, izole olarak gonadotropinlerin ya da hipofizen salınan hormonların tamamının salgılanmasının azalması/durması, hipofizer tümörler, aşırı egzersiz ve anoreksia nervosadır.
Hiperprolaktinemi: Prolaktin memede süt üretimini başlatan ve devam ettiren hipofiz kaynaklı bir hormondur. Yüksek düzeyleri yumurtlama mekanizmalarını bozabilmektedir. Yüksek seviyelerde prolaktin varlığında, hipofiz bezinden köken alan mikroadenomlar akılda tutulmalıdır. Ek olarak bazı ilaçlar özellikle psikotroplar, prolaktini artırabilirler. Gebelik ya da emzirme dışında meme uçlarından süt gelmesi, prolaktinin yüksek olduğunu işaret edebilir.
Polikistik Over Sendromu: Aslında yumurtlama bozuklukları içerisinde değerlendirilmesi gereken ve yumurtlama düzensizliklerinin toplumda en sık izlenen formudur. Bir ucunda hafif adet düzensizlikleri ve polikistik ekojenitede (USG'de) yumurtalıkların olduğu, diğer ucunda ise adet görmeyen, ciddi şeker hastalığı bulguları gösteren, aşırı tüylenme nedeni ile adeta sakallı gibi gözüken kadınların olduğu bir semptomlar spektrumudur. Gerçekte bir kadında polikistik overden bahsedebilmek için şu üç bulgudan en az ikisinin olması gereklidir:
1. Yumurtlamanın nadiren ya da hiç olmaması (dolayısı ile nadiren ya da hiç adet olmama),
2. Hiperandrojenemi ve /veya hiperandrogenism (yüksek erkeklik hormonu düzeyleri nedeni ile tüylenmde artış, cildin yağlanması),
3. Ultrasonografide polikistik ekojenitede yumurtaların izlenmesi.
PCOSda (Polikistik Over Sendromu) artmış androjen düzeyleri olgun bir yumurta gelişimini engeller; çoğu zaman büyümeye başlayan follikül belli bir düzeyden sonra küçülür ve olgunlaşamaz. Yumurtlama olmayınca progesteron salgılanamaz ve kadın vücudu sadece estrojenle karşı karşıya kalır. Progesteron estrojenin panzehiridir, biri olmadan diğeri doğal etkilerini gösteremez, zararlı etkiler ön plana çıkar.
Erken Yumurtalık Yetmezliği (Prematür over yetmezliği/erken menapoz): 35 yaşından önce overde yumurtaların tükenmesi ve adetlerin kesilmesi ile karakterize bir durumdur. Çoğu zaman bir sebep bulunmamakla birlikte otoimmün hastalıklarda, sigara içicilerinde ve kanser tedavisi olan kimselerde daha sık izlenmektedir.
Myomlar/Polipler: Üreme çağındaki kadınların %20sinde izlenen iyi tabiatlı düz kas tümörleri olan myomlar, yerleştikleri yere ve büyüklüklerine göre infertilite nedeni olabilmektedir. Özellikle rahim boşluğunda bulunan ve submüközolarak tanımlanan myomlar sağlıklı bir gebeliğin gelişimini engellerler. Bu tip myomların tanınmasında ultrasonografi, histerografi, sonohisterografi ve histeroskopi yardımcıdır. Histeroskopik operasyonlar bilhassa rahim içinde yer tutan myomların ve poliplerin tanı ve eş zamanlı tedavisinde en etkin metodu oluşturmaktadır.
Rahim Şekil Bozuklukları: Daha çok zamanından önce doğum/erken doğum gibi problemlere neden olan rahim şekil bozuklukları, bazen kadın infertilitesinin önemli nedenlerinden biri olarak ortaya çıkmaktadır. Uzun süren korunmasız birlikteliğe rağmen gebelik gelişmiyorsa bu tip anomalilere müdahale etmek en doğru yaklaşımdır. Tek taraflı rahim gelişimi, rahimde kısmi/tam perde olması, rahimin iki parça halinde gelişmesi gibi pek çok tipi olan şekil bozukluklarının tanısı bazen histerogafi gibi basit ve temel tekniklerle yapılabilirken, bazen de tanısal laparaskopi gibi anestezi gerektiren ameliyatlara ihtiyaç duyulabilir.
Karın içi yapışıklıklar: Karın içi yapışıklıklar, karın içi cerrahi müdahale gerektiren hastalıklardan sonra veya enfeksiyonlardan sonra iyileşme sırasında oluşan ve çoğu zaman şiddeti hastadan hastaya değişiklik gösteren, üreme organları veya diğer karın içi organlar arasındaki anatomik ve fonksiyonel bütünlüğün bozulmasına, dolayısı ile üreme fonksiyonunun bozulmasına yol açan yara iyileşme dokularıdır. Bir kez oluştuktan sonra ağrı ya da hayati organlarda fonksiyon bozukluğu yaratmıyorsa kendi haline bırakılması gereken yapışıklıklardır. Çünkü bu tip yapışıklıkları açmaya yönelik her girişim yapışıklık şiddetini artırabilir. Benzer yapışıklıklar rahim içi girişimler sonrasında rahim boşluğunda gelişebilir ve gebeliğin gelişmesini engelleyebilir.(Asherman sendromu)
Diğer nedenler: Bazı tip ilaçlar, tiroid hastalıkları, kanser ve kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi/radyoterapi, anemi, şeker hastalığı, karaciğer ve böbrek hastalıkları kadın infertilitesinin diğer nedenleri arasında yer alır.
Yaş: Kadının gebeliği arzuladığı yaş tüm risk faktörleri içerisinde belki de en önemlisini oluşturmaktadır. Dogurganlıklarının en üst noktasını 24-27 yaş çevresinde yaşayan kadınlarda bu yaştan sonra gebe kalma ve gebeliğin devamı ile ilgili sorunlarla karşılaşma ihtimali artmaktadır. Fertilitenin azalmasına neden olarak gösterilen en önemli etken ilerleyen yaşla birlikte izlenen yumurta kalitesindeki azalmadır. Azalan yumurta kalitesi ile birlikte normal döllenme ve takiben erken embryonik gelişmeyi engelleyen mayoz ve mitoz bölünme hatalarının daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bu hipotez, ileri yaşlarda tüp bebek yöntemi ile elde edilen embryolarda daha fazla oranda anöploidi (normal kromozom düzeni dışındaki durumlar) ile karşılaşılması ile desteklenmektedir. Benzer şekilde, ilerleyen yaşlarda kendiliğinden gelişen gebeliklerin daha fazla oranda düşükle sonuçlanması ve doğan bebeklerde de daha fazla oranda kromozomal anomaliye rastlanması, ilerleyen yaşın gebelik olsa bile kromozomal olarak hatalı ürünlere yol açtığını şiddetle düşündürmektedir. Bir diğer faktör, her ne kadar sadece hayvan çalışmaları ile gösterilmiş olsa da, ilerleyen yaşla birlikte rahimde embryoları kabul etme işlevinde bir bozulmanın olmasıdır. Gerçi ileri yaş kadınlarda bağış yumurta ile gebeliklerin izlenmesi bu hipotezi güçsüzleştirse de, yine de ileri yaşta rahim zarının embryoları kabul gücünün azalabileceği akılda tutulmalıdır.