- 12 Temmuz 2006
- 35.010
- 30.365
- 60
Parkinson hastalığında tedavi öncelikle ilaçlarla yapılır. Ancak kullanılan çeşitli ilaçlardan yeterli yarar görülmediği takdirde, özellikle bazı belirtiler için ve seçilmiş hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Cerrahi girişim uygulanacak hastanın genç veya orta yaşlarda olması, beyin görüntüleme tetkiklerinin normal bulunması ve unutkanlığın olmaması gerekir. Bu şartlar dikkate alınmazsa felç ya da bunama hali gibi bazen kalıcı olabilen sorunlar doğabilir. Ameliyat kararını daima nörolog verir ve hastayı beyin cerrahisi uzmanına (nöroşirürjiyen) sevk eder. Beyin cerrahı ameliyat yöntemi hakkında karar verir ve uygular, daha sonra hasta yine nöroloji uzmanının takibine girer.
Beyinde globus pallidus ve subtalamik çekirdek (nükleus) adı verilen bölümlere yapılacak hücre yakma (ablasyon) ya da pil (stimülasyon) girişimlerinden önce, doğru hedefi saptama amacıyla, bölgedeki sinir hücrelerinin “ateşleme” hızlarını belirlemek için mutlaka mikrokayıtlama yapılması gereklidir. Aksi takdirde söz konusu yapılara çok yakın olan substansiya nigra, görme siniri ya da başka bir yapıda istenilmeden hasar oluşturulabilir. Yurdumuzda mikrokayıtlama donanıma sahip merkezlerin sayısı pek azdır. Diğer yandan talamusa yapılacak cerrahi girişimlerde mikrokayıtlama şart değildir.
Hücre yakma (ablasyon) ameliyatları
Talamotomi: Eskiden beri bilinen bu cerrahi girişimde, beyinde “talamus” adı verilen bölgenin "ventral intermedius" çekirdeğindeki hücrelere iğne elektrodla ulaşılarak (stereotaksi yöntemi) hasar oluşturulması sonucu karşı taraf el veya ayaktaki titreme önemli ölçüde düzelir. Bu girişim öncesinde baş üzerine metal bir çember yerleştirilir ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans (MR) çekilerek hedeflenen bölgenin konumu hesaplanır. Daha sonra hastanın saçlı derisine bölgesel anestezi uygulanır ve kafatasında küçük bir giriş yeri açılır. Hasta uyanık halde iken iğne elektrodla talamusun ilgili hücreleri uyarılır ve hasar oluşturulur. O anda karşı taraf el veya ayaktaki titremenin aniden ortadan kalkması hasta için çok sevindirici bir durumdur. Bu cerrahi girişimde titreme ani olarak düzelir ve % 80-85 oranında tekrarlamaz. Bu girişim tremor dışında karşı beden yarısındaki kas sertliğini, hareket yavaşlığını ve bazen de denge bozukluğunu düzeltir. Ancak bu tedavi yöntemi Parkinson hastalığının tüm belirtilerini gidermediği gibi, hastalığın ilerlemesini de önlememektedir. Hastalığı yeni başlamış olan genç ve orta yaştaki hastalarda sonuçlar çok daha iyidir. Titremesi ilaçlarla düzeltilemeyen, ya da yan etkilerinden dolayı ilaç kullanamayan hastalarda talamotomi uygundur. Talamotomi girişimi Parkinson hastalığı dışında diğer nedenlere bağlı titreme ya da diğer istemsiz hareketlerin düzeltilmesinde de yarar sağlar.
Hasta seçimi uygun yapıldığı takdirde bu cerrahi girişimin önemli bir yan etkisi yoktur. Bazı olgularda geçici konuşma bozukluğu, alt yüz yarısı kaslarında güçsüzlük, dudak veya elde uyuşmalar, nadiren dalgınlık hali olabilmektedir. Özellikle yüksek tansiyon, diyabet, kalp hastalığı, damar sertliği veya genel sağlığı bozacak başka hastalığı olanlarda yan etkiler daha sıktır. Ayrıca, iki yanlı yapılan ameliyatlar, kalıcı konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü ya da tek taraflı kol ve bacakta kuvvetsizlik gibi sorunlar yaratabildiği için önerilmez.
Pallidotomi: Beyinde talamus komşuluğundaki “globus pallidus” adı verilen çekirdeğin iç bölümüne stereotaksi yöntemiyle hasar oluşturarak yapılır. Bu girişim sonucunda, hastaların çoğunda karşı beden yarısında titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve en önemlisi levodopaya bağlı “iyi” ve “kötü” dönemlerin birbirini izlediği dalgalı seyir ve istemsiz hareketler büyük ölçüde düzelmektedir. Bazı hastalarda hareket yavaşlığının her iki beden yarısında düzeldiği de gözlenmektedir. Bu cerrahi uygulama bir kısım hastada yürüme ve konuşma bozukluklarına da olumlu etki göstermektedir.
Pil (stimülasyon) ameliyatları
Son yıllarda geliştirilmiş olan ve yurdumuzda da uygulanan bu pahalı yöntem, ellerdeki titremeyi durdurma amacıyla uygulanır. Talamotomide ve palidotomide olduğu gibi ilgili beyin bölgelerine stereotaksi yöntemi ile girilerek küçük bir elektrod yerleştirilir. Aynı gün veya 1 hafta sonra hastaya genel anestezi verilerek, beyindeki elektrodun kablo uzantısı köprücük kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen “uyarıcı alete” (stimülatör) bağlanır. Sürekli olarak yüksek frekanslı uyarı verilir. Ameliyatı yapan beyin cerrahı bir kaç hafta içinde, beynin hedef hücrelerine yüksek frekanslı akım verecek şekilde stimülatörün frekansını ayarlar. Piller yaklaşık 5 yıl süreyle kullanılır.
Talamik ve pallidal stimülasyonda endikasyonlar ablasyon tekniğindeki ile aynıdır. Stimülasyon ameliyatlarının ablasyon girişimlerine göre avantajları, hedef yapılarda lezyon oluşturmadığı için reversibl olması (istenildiği zaman elektrodun çıkarılabilmesi) ve risk oluşturmadan bilateral uygulanılabilmesidir. Çok nadir olarak geçici dizartri, paresteziler, infeksiyon veya minör hemorajiler gibi yan etkiler görülebilmektedir.
Subtalamik nükleus stimülasyonu: Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu anlaşılan subtalamik nükleus uygulamalarında hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı motor komplikasyonlar kadar titreme de düzelmektedir. Bu gözlemlere dayanarak, yalnızca titremenin düzelmesini sağlayan talamik girişimler giderek terkedilmektedir.
Hücre nakli (transplantasyon) ameliyatları
Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım, dopamin sentez edebilen hücrelerin striyatuma naklidir. Dopamin hücreleri böbreküstü bezlerinde de bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kendi böbrek üstü bezlerindeki bu hücrelerin kendi beynine nakli denenmiş, ancak hücreler uzun süre yaşamamıştır.
İnsan cenininin dopamin içeren beyin hücreleri hastaların striyatumuna nakledildiğinde nispeten daha uzun süre canlı kalmışlardır. Fakat aynı anda 8 haftadan küçük 4 ceninin gerekli olması, doku reddi gelişme olasılığına karşı sürekli bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu ve çözümlenememiş etik sorunlar nedeniyle yaygınlaşmamış bir cerrahi yöntemdir. Başka nedenlerden vefat etmiş bir hastanın yapılan otopsisinde ekilmiş olan hücrelerin iki yıl sonra hala yaşadıkları gösterilmiştir. Bu ameliyatlarda cenin dokusunun, sinir hücrelerinin yaşamlarını sürdürmesi ve hücreler arası yeni bağlantılar oluşturmaları için gerekli olan “trofik faktörleri” serbestleştirdiği sanılmaktadır.
Henüz araştırma safhasındaki yeni tedaviler
Gen tedavileri
Gelecekte Parkinson hastalığı tedaisinde umut vaad eden, ancak henüz deneysel düzeyde olan ve üzerlerinde çalışılan iki tip yöntem vardır:
1. Hastanın bağ dokusu hücreleri olan fibroblastlarının laboratuarda değişikliğe uğratılarak tekrar hastaya nakledildiği gen tedavisi: Bu hipoteze göre, Parkinson hastasının bağ doku hücreleri olan fibroblastları laboratuar ortamında, kalıtsal bilgiyi taşıyan yapı olan DNA'ları değişikliğe uğratılarak, dopamin yapımında rol alan tirozin hidroksilaz enzimini sentez edecek hücrelere dönüştürülür. Daha sonra, değişikliğe uğratılmış bu hücreler stereotaksik yöntemle hastanın striyatum bölgesine ekilir ve yaşadıkları sürece dopamin üretirler. Maymunlarda bu hücrelerin 4 ay canlı ve işlevsel kalabildiği gösterilmiştir.
2. Hasta bedeninde gen nakli: Teoriye göre dopamin sentezini kodlayan izole DNA parçası lentivirüslerin genetik koduna eklenir ve Parkinson hastasına bu virüsler bulaştırılır. Lentivirüsler hastalığa yol açmaksızın kendilerini tüm sinir hücrelerinin DNA'sına ekleyebilirler. Dopamin sentezini sağlayacak biçimde şekillenmiş bu virüslerin hastalık belirtilerini ortadan kaldıracağı umulmaktadır. Bu konudaki araştırmalar sürmektedir.
Kaynak
arkinsondernegi.org
Beyinde globus pallidus ve subtalamik çekirdek (nükleus) adı verilen bölümlere yapılacak hücre yakma (ablasyon) ya da pil (stimülasyon) girişimlerinden önce, doğru hedefi saptama amacıyla, bölgedeki sinir hücrelerinin “ateşleme” hızlarını belirlemek için mutlaka mikrokayıtlama yapılması gereklidir. Aksi takdirde söz konusu yapılara çok yakın olan substansiya nigra, görme siniri ya da başka bir yapıda istenilmeden hasar oluşturulabilir. Yurdumuzda mikrokayıtlama donanıma sahip merkezlerin sayısı pek azdır. Diğer yandan talamusa yapılacak cerrahi girişimlerde mikrokayıtlama şart değildir.
Hücre yakma (ablasyon) ameliyatları
Talamotomi: Eskiden beri bilinen bu cerrahi girişimde, beyinde “talamus” adı verilen bölgenin "ventral intermedius" çekirdeğindeki hücrelere iğne elektrodla ulaşılarak (stereotaksi yöntemi) hasar oluşturulması sonucu karşı taraf el veya ayaktaki titreme önemli ölçüde düzelir. Bu girişim öncesinde baş üzerine metal bir çember yerleştirilir ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans (MR) çekilerek hedeflenen bölgenin konumu hesaplanır. Daha sonra hastanın saçlı derisine bölgesel anestezi uygulanır ve kafatasında küçük bir giriş yeri açılır. Hasta uyanık halde iken iğne elektrodla talamusun ilgili hücreleri uyarılır ve hasar oluşturulur. O anda karşı taraf el veya ayaktaki titremenin aniden ortadan kalkması hasta için çok sevindirici bir durumdur. Bu cerrahi girişimde titreme ani olarak düzelir ve % 80-85 oranında tekrarlamaz. Bu girişim tremor dışında karşı beden yarısındaki kas sertliğini, hareket yavaşlığını ve bazen de denge bozukluğunu düzeltir. Ancak bu tedavi yöntemi Parkinson hastalığının tüm belirtilerini gidermediği gibi, hastalığın ilerlemesini de önlememektedir. Hastalığı yeni başlamış olan genç ve orta yaştaki hastalarda sonuçlar çok daha iyidir. Titremesi ilaçlarla düzeltilemeyen, ya da yan etkilerinden dolayı ilaç kullanamayan hastalarda talamotomi uygundur. Talamotomi girişimi Parkinson hastalığı dışında diğer nedenlere bağlı titreme ya da diğer istemsiz hareketlerin düzeltilmesinde de yarar sağlar.
Hasta seçimi uygun yapıldığı takdirde bu cerrahi girişimin önemli bir yan etkisi yoktur. Bazı olgularda geçici konuşma bozukluğu, alt yüz yarısı kaslarında güçsüzlük, dudak veya elde uyuşmalar, nadiren dalgınlık hali olabilmektedir. Özellikle yüksek tansiyon, diyabet, kalp hastalığı, damar sertliği veya genel sağlığı bozacak başka hastalığı olanlarda yan etkiler daha sıktır. Ayrıca, iki yanlı yapılan ameliyatlar, kalıcı konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü ya da tek taraflı kol ve bacakta kuvvetsizlik gibi sorunlar yaratabildiği için önerilmez.
Pallidotomi: Beyinde talamus komşuluğundaki “globus pallidus” adı verilen çekirdeğin iç bölümüne stereotaksi yöntemiyle hasar oluşturarak yapılır. Bu girişim sonucunda, hastaların çoğunda karşı beden yarısında titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve en önemlisi levodopaya bağlı “iyi” ve “kötü” dönemlerin birbirini izlediği dalgalı seyir ve istemsiz hareketler büyük ölçüde düzelmektedir. Bazı hastalarda hareket yavaşlığının her iki beden yarısında düzeldiği de gözlenmektedir. Bu cerrahi uygulama bir kısım hastada yürüme ve konuşma bozukluklarına da olumlu etki göstermektedir.
Pil (stimülasyon) ameliyatları
Son yıllarda geliştirilmiş olan ve yurdumuzda da uygulanan bu pahalı yöntem, ellerdeki titremeyi durdurma amacıyla uygulanır. Talamotomide ve palidotomide olduğu gibi ilgili beyin bölgelerine stereotaksi yöntemi ile girilerek küçük bir elektrod yerleştirilir. Aynı gün veya 1 hafta sonra hastaya genel anestezi verilerek, beyindeki elektrodun kablo uzantısı köprücük kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen “uyarıcı alete” (stimülatör) bağlanır. Sürekli olarak yüksek frekanslı uyarı verilir. Ameliyatı yapan beyin cerrahı bir kaç hafta içinde, beynin hedef hücrelerine yüksek frekanslı akım verecek şekilde stimülatörün frekansını ayarlar. Piller yaklaşık 5 yıl süreyle kullanılır.
Talamik ve pallidal stimülasyonda endikasyonlar ablasyon tekniğindeki ile aynıdır. Stimülasyon ameliyatlarının ablasyon girişimlerine göre avantajları, hedef yapılarda lezyon oluşturmadığı için reversibl olması (istenildiği zaman elektrodun çıkarılabilmesi) ve risk oluşturmadan bilateral uygulanılabilmesidir. Çok nadir olarak geçici dizartri, paresteziler, infeksiyon veya minör hemorajiler gibi yan etkiler görülebilmektedir.
Subtalamik nükleus stimülasyonu: Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu anlaşılan subtalamik nükleus uygulamalarında hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı motor komplikasyonlar kadar titreme de düzelmektedir. Bu gözlemlere dayanarak, yalnızca titremenin düzelmesini sağlayan talamik girişimler giderek terkedilmektedir.
Hücre nakli (transplantasyon) ameliyatları
Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım, dopamin sentez edebilen hücrelerin striyatuma naklidir. Dopamin hücreleri böbreküstü bezlerinde de bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kendi böbrek üstü bezlerindeki bu hücrelerin kendi beynine nakli denenmiş, ancak hücreler uzun süre yaşamamıştır.
İnsan cenininin dopamin içeren beyin hücreleri hastaların striyatumuna nakledildiğinde nispeten daha uzun süre canlı kalmışlardır. Fakat aynı anda 8 haftadan küçük 4 ceninin gerekli olması, doku reddi gelişme olasılığına karşı sürekli bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu ve çözümlenememiş etik sorunlar nedeniyle yaygınlaşmamış bir cerrahi yöntemdir. Başka nedenlerden vefat etmiş bir hastanın yapılan otopsisinde ekilmiş olan hücrelerin iki yıl sonra hala yaşadıkları gösterilmiştir. Bu ameliyatlarda cenin dokusunun, sinir hücrelerinin yaşamlarını sürdürmesi ve hücreler arası yeni bağlantılar oluşturmaları için gerekli olan “trofik faktörleri” serbestleştirdiği sanılmaktadır.
Henüz araştırma safhasındaki yeni tedaviler
Gen tedavileri
Gelecekte Parkinson hastalığı tedaisinde umut vaad eden, ancak henüz deneysel düzeyde olan ve üzerlerinde çalışılan iki tip yöntem vardır:
1. Hastanın bağ dokusu hücreleri olan fibroblastlarının laboratuarda değişikliğe uğratılarak tekrar hastaya nakledildiği gen tedavisi: Bu hipoteze göre, Parkinson hastasının bağ doku hücreleri olan fibroblastları laboratuar ortamında, kalıtsal bilgiyi taşıyan yapı olan DNA'ları değişikliğe uğratılarak, dopamin yapımında rol alan tirozin hidroksilaz enzimini sentez edecek hücrelere dönüştürülür. Daha sonra, değişikliğe uğratılmış bu hücreler stereotaksik yöntemle hastanın striyatum bölgesine ekilir ve yaşadıkları sürece dopamin üretirler. Maymunlarda bu hücrelerin 4 ay canlı ve işlevsel kalabildiği gösterilmiştir.
2. Hasta bedeninde gen nakli: Teoriye göre dopamin sentezini kodlayan izole DNA parçası lentivirüslerin genetik koduna eklenir ve Parkinson hastasına bu virüsler bulaştırılır. Lentivirüsler hastalığa yol açmaksızın kendilerini tüm sinir hücrelerinin DNA'sına ekleyebilirler. Dopamin sentezini sağlayacak biçimde şekillenmiş bu virüslerin hastalık belirtilerini ortadan kaldıracağı umulmaktadır. Bu konudaki araştırmalar sürmektedir.
Kaynak
arkinsondernegi.org
