- 30 Ekim 2006
- 228
- 30
- 44
- Konu Sahibi TesterTester
- #1
MENİSKÜSLERİ GÖREVLERİ
Şokları absorbe etmek: ( menisektomi sonrası diz aralığında daralma femur kondillerinde düzleşme ve osteofitler bunu gösterir.)
Eklem kıkırdaklarını besler: ( menisküs perifefrinden eklem kıkırdaklarına uzanan damarlar onların beslenmesini sağlar. )
Dizin stabiltesini sağlar.
Eklem yüzleri arasında uyumu sağlar.
Menisküs yapısındaki kollajen liflerin yerleşimi:
Liflerin bu yerleşimi şoklara karşı menisküsleri dirençli kılar.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
Yırtılar medialde lateralin 3 misli kadar görülür. Buna karşın akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral menisküs arka boynuzunda uzunlamasına veya oblik yırtıklar görülür.
Yırtıklar her iki taraftada sıklıkla arka boynuzda olur.Ön boynuz yırtıkları genellikle arkadakilerin uzantısı şeklindedir.
Yaşlılarda ki yırtıklar, daha önceden dejenere olmuş menisküslerde olur ve dizdeki genel yıpranmanın bir parçasıdır. Öykü her zaman elde edilemez. Radyal/ horizzantel/ komrle yırtıklar sık görülür. Sıklıkla birlikte aynı taraf kondral lezyonlar vardır.
SINIFLANDIRMA
Yırtık tipi ve yerleşimine göre sınıflandırılır
OCONNARH göre
1. Uzunlamasına (longitudinal )yırtıklar: ( menisküs kenarının paralel kısmi yada tamamıdır. Medialdeki kısım inter kondiler olana doğru kayarsa bun akova sapı yırtık denir. )
2. Enlemesine ( horizontal ) yırtıklar: (menisküsün superioe- inferior yüzlerinin ayrılması şeklinde. Daha çok yaşlılarda görülür. )
3. Oblik yırtıklar
4. Radial yırtıklar: ( periferal dikey )
5. Değişik tip yırtıklar ( flep şeklinde / yırtık kısım eklem içine doğru katlanması olur/ , dejeneratif yırtıklar / püsküllenme tarzında ki yırtıklardır./ )
Genç yetişkinlerde menisküs genellikle fleksiyonde diz üzerine rotasyonel zorlama yüklemesiyle olur. Ayrıca ani ekstansiyon ön boynuz yırtığı, direkt zorlama ile de yırtık olur.
Yırtık yerleşimi , çevresel yırtıkların iyileşmesie yeteneğinin anlaşılmasınan sonra önem kazanmıştır. Bu nedenle COOPERın sınıflaması kullanışlıdır.
Bu sistemde menisküsler arka, orta, ön olarak üç bölgeye ayrılmıştır. Medial meniküs arka boynuzundan başlayarak sat yönünde ilerleyerekAdan Fye isimlendirilir. Ayrıca kapsülden menisküs merkezine doğru menisküs üç bölgeye ayrılır. Dış 1/3 bölge 1, orta 1/3 bölge 2, merkez 1/3 bölge üç olarak adlandırılır.
TEDAVİ GEREKTİRMEYEN YIRTIKLAR
Aşağıdaki menisküs yırtıkları kendiliğinden iyileşeceği veya iyileşmese bile asemptomatik olduğu ve menisküsün biyomekanik fonksiyonunu bozmadığı için tedavi gerektirmez.
1. Her iki menisküsün santral bölgesinde görülen saçaklanmalar
2. Yeri ne olursa olsun tam kat olamayan ve menisküs stabilitesini bozan yırtıklar
3. 5 mm ve daha kısa olan vertikal veya oblik yırtıklar
4. Bu yırtıklar genellikle ön çapraz bağ yırtığı ile birlikte, lateral menisküs arka boynuzu ile görülür. Kendi haline bırakılınca iyileşme şansı yüksektir.
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
 Ağrı
 Kilitlenme
 Dizde Boşalma Hissi
 Sıvı Birikmesi
 Quadriceps Aktivitesi
 Duyarlılık
 Klik Sesi
 Yardımcı Destek Yapıların Durumu
TESTLERLE TANI
 Mc Murray testi
 Apley kompresyon testi
 Apley distraksiyon testi
 Ördek yürüyüşü
 Hiperekstansiyon testi
AYIRICI TANI
Osteodissekans
Hipertrofik medial plika sendromu
Kondral lezyonlar
Sinovial kondromatosis
Patellafemoral problemler
Diz içi kırık
Diz çevresi ve içi tümörler
MENİSKÜS YARALANMALARININ REHABİLİTASYONU
Menisküs yaralanmalarının rehabilitasyonu;
Yaralanmanın anatomik bölgesine,
 Uygulanan cerrahi işlem,
 Uygulanan cerrahi yönteme,
 Eşlik eden çapraz bağ yaralanması gibi diğer patolojilere göre değişir.
Damarlanmaları daha iyi olduğu için periferik yırtıklar erken iyileşme gösterirken, damarlanmanın olmadığı santral bölge yırtıklarında iyileşme zor olur ve bu özellik rehabilitasyonu farklı yönde etkiler.Aynı şekilde yırtığın anterior veya posterior boynuzda olması da egzersiz programını farklı yönde etkileyen faktörlerden birisidir.
Artroskopik cerrahi ile yapılan işlemin çok küçük kesiler gerektirmesi, skar dokusu ve yapışıklıkların meydana gelmesini önler; ağrı ve kas inhibisyonunu azaltarak rehabilitasyonunu kolaylaştırır.buna karşılık menisküs lezyonlarına eşlik eden bağ lezyonlarını, patolojinin şiddetini arttırır ve rehabilitasyonunu güçleştirir.
MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON PROGRAMI
Rehabilitasyonun amaçları;
Effüzyon ve hemartrozu önlemek
Quadriceps ve hamstringlerdeki refleks inhibisyon ve atrofiyi önlemek
Doku iyileşmesini hızlandırmak
Yürüme eğitimi vermekTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Dizde kontrollü hareketliliği sağlamak
Kasları kuvvetlendirmek
Fonksiyonlara geri dönüşü sağlamaktır.
Açık menisektomi sonrasında atletik aktivitelere dönüş için gerekli süre 4-6 iken, artroskopik menisektömi sonrasında 10-14 gündür.
Açık menisektomi sonrası hasta hemen guadriceps izometrik ve düz bacak kaldırma egzersizlerine başlar.Düz bacak kaldırma egzersizi aktif olarak yapılabilir duruma geldikten sonra dirençli olarak çalıştırılır. Hamstring germe ve aktif diz fleksiyon egrersizlerine ilk hafta başlanmalıdır.
Erken dönemde ağrı ve ödem varsa bunu gidermeye yönelik soğuk uygulamalar, bandaj, elevasyon ve TENS kullanılabilir.
Menisektomili hastalarda egzersizler daima tam hareket sınırı içinde yapılmalı, bisiklet egzersizine ancak dizde tam hareket genişliği kazandırdıktan sonra başlanmalıdır. Menisektomi sonrası genellikle hemartroz ya da aşırı ödem oluşma riski azdır; ancak yine de egzersizlerin ödemi artıracak kadar şiddetli olmamasına dikkat edilmelidir.
Ambulasyon ameliyat sonrası 1. gün diz tam ekstansiyonda, K.Dleri ile tam ağırlık verilerek yapılır.
Sportif aktivitelere dönüş ise ancak ödem- effüzyon kontrol altına alınınca ve quadricepste yeterli kas gücüne ulaşılınca izin verilir.
3. haftada bisiklet ve koşu programlarına başlanabilir. Koşu programında başlangıç olarak jogging veya diz eklemine binen tekrarlı kompresif yükleri azaltması nedeniyle sprint tarzındaki kısa mesafeli hız koşularıda önerilir. Daha sonra ilerleyici koşu programlarına geçilir.
Merdiven aktiviteleri ve stairmaster veya koşu merdiveni gibi aletlerle yapılan egzersizler, dizin agonist-antogonist kas dengesini geliştirir ve diz çevresinde ki kasları kuvvetlendirir.
4. haftadan sonra da fonksiyonel performansı arttırmak için çeviklik egzersizlerine başlanır.
Kuvvet ve esneklik yönünden alt ekstremitenin her hangi bir kası sağlam tarafa eşit veya daha büyük olana kadar rehabilitasyona devam edilir.
Artroskopik menisektomi sonrası ki rehabilitasyon diğerlerine göre daha erken ve daha hızlı bir programdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Ameliyat günü quadriceps izometrik, DBK; ve diz fleksiyon-ekstansiyon egzersizlerine başlanır. Ameliyat sonrası 1. gün hasta tam ağırlıkla yürüyebilir. 4.-5. günlerde, eğer tolere edebiliyorsa dirençli egzersizlere geçilir. Genellikle açık cerrahi yönteme göre kas kontrolü ve kas gücü daha iyidir. Minimal eksizyon, quadricepstek, refleks inhibisyonu önler ve ekstansör mekanizmanın erken iyileşmesini sağlar. Ameliyat sonrası 1. haftada bisiklet egzersizlerine ve diğer kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Rehabilitasyon programı genellikle 3 hafta içinde tamamlanır ve ameliyattan 3 hafta sonra spora geri dönülür.
MENİSKÜS TAMİRİNDEN SONRAKİ REHABİLİTASYON PROGRAMI
Menisküs tamirinden sonraki rehabilitasyon programı, menisektomi programına göre çok daha yavaş ve dikkatli programdır.
Menisküs probleminden soraki rehabilitasyon programı 4 döneme ayrılır.
maksimum koruma dönemi
orta koruma dönemi
minimum koruma dönemi
aktivitelere dönüş dönemi
1) MAKSİMUM KORUMA DÖNEMİ: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönemde Cryocuff, E.S, kontrollü dizlik, SPH, normal eklem hareketi uygulanabilir.
Menisküs orta parçasında ki periferik bir yırtık için 0-90 derece ; arka ve ön boynuzdaki periferik yırtık için 20-90 derece ve damarlanmanın zayıf olduğu santral bölgedeki yırtıklar için 20-70 derece arasında ki diz fleksiyonuna izin verilir. Koruması gereken açılar eğer kullanıyorsa dizlik, SPH,ve aktif hareketler içinde geçerlidir.
Tamir bölgesinde ki skar dokunun gelişimine bağlı olarak ilk 7-21. günlerde hareket kısıtlılığına gidilir. İlk 14 gün için diz fleksiyon hareketi kısıtlanır ve ameliyat sonrası 8. haftaya kadar yavaş yavaş artırılarak tam fleksiyona ulaşılır. 20 derece ekstansiyon kısıtlaması olanlar ise, 20 gün sonra 10 derecelik ekstansiyona, 21. günden sonrada 0dereceye indirilerek tam ekstansiyona geçilir.
SPH de genellikle bu açılara göre 14-21. günlere kadar kullanılır. Daha sonra kullanımının etkisi yoktur.
Ağrı rehabilitasyonda fizyoterapist ve hastaya rehber olmalıdır. Ağrıyı artıracak veya ağrı oluşturacak hareket sınırı ve uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Ameliyat sonrası erken dönemde kullanılan nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar; ağrı,effüzyon ve sinoviti önler. Ağrı için TENS, ödem için soğuk uygulama, elevasyon ve masaj kullanılabilir. Ayrıca aktif ayak bileği egzersizleri ödemi azaltır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Refleks inhibisyon ve atrofiyi önlemek için quadriceps egzersizlerine erken başlamak önemlidir. Hasta quadriceps izometrik egzersizini kolaylıkla yapabilir hale geldikten sonraf DBK egzersizleri verilir. Çünkü quadricepsini kullanmayan hasta kalça fleksiyonu ile bacağını kaldırır; dizlik ve bandajların desteğiyle de pozisyonunu korur. Bu nedenle 48 saat içinde quadricepste izometrik kontraksiyon sağlanmadıysa faradik stimulasyon veya biofeedback kullanılarak quadricepsin aktivasyonu artırılamaya çalışılır.
Ağrı sınırı içerisinde yapılan pasif eklem hareketleri ile diz ekleminin hareketliliği artırılır.İzotonik quadriceps egzersizleri için kullanılan hareket sınırı, fleksiyon ve ektansiyonun tolere edilebilen en uç noktalarıdır. Bunun için hasta 10-14. günlerden itibaren ağrı ve sertlik hissedilen son noktaya kadar aktif diz fleksiyonuna cesaretlendirilmeli ve bunun olabildiğince sık tekrarı sağlanmalıdır. Ancak bütün bu
egzersiz sırasında aşırı zorlamadan kaçınılmalıdır.
Eğer total periferik bir yırtık tamir edildiyse.hasta tamir bölgesindeki aşırı gerilimi önlemek için ko-kontraksiyonlar yapmalıdır. Ameliyat sonrası ilk 3 hafta maksimum hamstring aktivitesinden kaçınılan posterior boynuz yırtıklarında da aynı görüş geçerlidir.
Patellar mobilizasyona hastanın ağrı ve ödemi azaldıktan sonra başlanır.Mobilizasyonda süperior,medikal ve lateral yöndeki hareketler kullanılır.Özellikle açik tamirden sonra derideki aşırı skar doku mobilizasyonu da başlatılabilir.Bu işlem aynı zamanda ağrı nöröma oluşumunu engeller.
Eğer hasta tolera edebilirse, 2.haftadan itibaren 1-2 kg.lık ağırlıklar ile terminal ekstansiyon egzersizlerine başlanılabilir
Menisküs tamiri,bağ tamiri ile birlikte yapıldıysa,tedavi programı bağ tamirinin rehabilitasyon programına göre düzenlenir. Kontraktür gelişme olasılığı nedeniyle, bu durumda herhangi bir hareket kısıtlamasına gidilmelidir.
Ambilasyon bu dönemde koltuk değnekleri ile ağırlık vermeden, sadece ayak ucu değdirilerek yapılır. Shoemaker, Skyhar ve Simmons erken dönemdeki ambulasyonu,ekstansiyonunda kilitli bir dizlik ve koltuk değnekleri ile tam ağırlıkla yaptıklarını bildirseler de ,bu konuda çalışan birçok çalışmacı gibi yazarın klinik çalışmalarında da sadece ayak ucu değdirerek yapılan yürüme paterni kullanılır.
Yürüme, pelvisi çekerek ve diz tam ekstansiyonda tutularak yapılmalıdır.Böylelikle dizin fleksiyona gitmesi ve fleksiyondaki dize yük bindirilmesi engellenmiş olur.
Parsiyel ağırlıkla yürümenin sallanma fazı sırasında da hasta pelvisini çekerek yürümeli,duruş fazında ise tam ağırlık vermeden önce dizinin tam ekstansiyonda olduğundan emin olmalıdır.Bunu başaramayan veya unutarak dizini büken hastalar için dizi ekstansiyonda destekleyen bir dizlik veya bandaj kullanılabilir.Aynı şekilde yürüme ile dizinde aşırı effüzyon olan veya yürürken kendini güvensiz hisseden hastalar için de bu dönemde dizlik veya bandaj kullanımı uygun olabilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
2.ORTA KORUMA DÖNEMİ:
4.haftadan itibaren daha yoğun bir egzersiz programına;ancak matürasyon 6.ayda tamamlandığı için, bu dönemde tamir bölgesine zarar verme olasılığı hala vardır.Bu nedenle bu dönem,korumanın az da olsa devam ettiği bir dönemdir.
Egzersiz programında,düşük ağırlıklarla ve tüm düzlemlerde yapılan düz bacak kaldırma egzersizleri,düşük ağırlıklı dirençli quadriceps egrersizleri, kısa ark izonotikquadriceps egzersizleri, submaksimal izokinetik egzersizler ve proprioseptif egzersizler yer alır.Bu egzersizler sırasında çeşitli ağırlıklar, makaralar ,yaylar,elastik bandlar gibi bazı ekipmanlardan yararlanıldığı gibi,fizyoterapistin uyguladığı proprioseptif nöromusküler fasilitasyon tekniklerinden de yararlanabilir.Bisiklet ergometresi ile minimal dirençle başlayıp, hastanın toleransına göre yavaş yavaş artırılan,düşük dirençli egzersiz eğitimine de bu dönemde başlanır.Bisiklet ile dizde effüzyon veya ağrı oluşursa direnç artırılmamalı veya azaltılmalıdır.Buradaki amaç kuvveti değil,dayanıklılığı arttırmak olmalıdır.
Egzersizlerden önce hidroterapi veya havuz tedavisi uygulanabilir. Böylece skar dokusu ve yapışıklıklar azaldığı gibi, kasların gevşemesi ile egzersize de hazırlık sağlanmış olur. Havuz içi egzersizleri ile dize yük bindirmeden dizdeki hareket sınırı, özellikle fleksiyon açısı artırılır. Su içinde aynı şekilde, aşırı direnç uygulamadan kuvvetlendirme egzersizleri yapılabilir.
Bu dönemde patello-femoral eklemde yapılan mobilizasyonun yanı sıra, tibio-femoral eklemde çeşitli mobilizasyon yöntemleri uygulanabilir. Cerrahi kesi skar veya yapışıklıklar için friksiyon masajı ile birlikte skar dokusu mobilizasyonuna devam edilir.
Ambulasyon aktiviteleri, tamir edilen menisküs bölgesinin damarlanmasına bağlı olarak ilerletilir.
1. Kırmızı bölge olarak adlandırılan periferik vasküler bölge yırtıklarında 3. haftanın sonunda vücut ağırlığının ü; 4. haftanın sonunda vücut ağırlığının ½si; 5. haftada ¾ üne çıkartılır.
6. haftanın sonunda tam ağırlık verilmeye başlanır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Bu dönemde bazı hastalar tek koltuk değneği veya baston gereksinim duyarlar.
2. Vasküler olmayan ve beyaz bölge olarak tanımlanan santral yırtıkların tamirinden sonra ki ambulasyon daha koruyucudur. 4. hafta sonuna kadar ağırlık verilmesine izin verilmez. Ameliyat sonrası 5. haftada vücut ağırlığının ¼ü , 6. haftada ½si, 8. haftada tamamına ağırlık verilir.
Bu ambulasyon programına rağmen, ağırlık taşıma aktivitelerine ödem ve/veya effüzyon geçmeden ve 90 derece diz fleksiyonu sağlanmadan başlanmamalıdır.Gerektiğinde ambulasyon programı geciktirilmeli, koltuk değneği veya baston kullanımına bir süre daha devam edilmelidir.
Ameliyat sonrası ilk 8 haftanın tedavi amacı kuvvet artırmaktan çok, dayanıklılığı arttırmaktır.Bu nedenle bu dönemin rehabilitasyon programı daha çok maksimal efor gerektirmeyen, dayanıklılığı artırıcı uygulamalara yönelik olmalıdır.
3.MİNİMUM KORUMA DÖNEMİ (9-20)HAFTA:
Bu dönem dayanıklılıkla birlikte kuvveti de arttırmaya yöneliktir.Dönemin başlangıcında koşma,atlama ve bükme aktivitelerinden kaçınılır.Egzersiz programı dereceli olarak submaksimalden, maksimal izotonik ve tam hareket sınırındaki egzersizlere doğru ilerletilir.
Vasküler olmayan santral bölge yırtıklarının tamirinde bu dönem 12 haftada başlar ve 28 . haftaya kadar uzar.
Bu dönemdeki egzersiz programı şunları içerir:
 Esneklik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Aşırı diz fleksiyonundan kaçınılarak kalça fleksör, abduktör, hamstring ve gastrocnemius kasları için, giderek artan hareket sınırı ve tekrarı ile esneklik egzersizleri uygulanır
 Kuvvetlendirme egzersizleri:
Özelikle quadricepsin kuvvetini arttırmaya yönelik ilerleyici dirençli egzersizler, terminal ekstansiyon egzersizleri,hamstring kuvvetlendirme egzersizleri ve kalça çevresi kaslarını kuvvetlendirmeye yönelik egzersizleri içerir. Bunun için çeşitli ekipmanlardan yararlanılabilir.
 Kapalı kinetik zincir egzersizleri:
50 derece ile 10 derece hareket sınırı içinde ve 20-30 tekrarlı setler halinde minisguat egzersizleri,aynı hareket sınırı içerisinde ve saniyeden başlayarak 60 saniyeye ilerletilen step-up ve fateral step-up egzersizleri şeklinde uygulanır.
 İzokinetik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönemde önce orta, daha sonra da yüksek hızlarda izokinetik egzersizlere başlanır.
 Propriosepsiyon egzersizleri:
Diz eklemindeki mekonoreseptörler ile diz çevresindeki kas ve tendonlarda bulunan proprioseptörleri uyarmak ve nöromusküler sistemindeki afferant cevapların açığa çıkmasını kolaylaştırmak amacıyla uygulanır.Bunun için tilt-boart.wobble-boart gibi ekipmanların yanı sıra denge tahtası,top veya değişik yüzeyli platformlar kullanılabilir.
 Kardiyovasküler dayanıklılık eğitimi:
Yüzme,yürüyüş,yükleme aktiviteleri ve bisiklet eğitimi ile hem kardiyovasküler,hem de kas-iskelet sistemlerinin dayanıklılığını artırır.Ayrıca çeşitli egzersiz aletleri ile düşük şiddetli,uzun süreli egzersiz programları düzenlenebilir.
 Pliometrik egzersizler:
Birçok atletik aktivite ile birlikte olan eklem yüklenmesine hazırlık olarak ve özellikle spor yapan hastalar için bu dönemin sonuna doğru pliometrik egzersizlere başlanır.Önce yanlara. Öne ve arkaya doğru yapılan düşük seviyeli pliometrik egzersizler uygulanır.Daha sonra sıçrama tarzındaki pliometrik pragrama geçilir.
 Aktivitelere dönüş dönemi: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönem,normal yaşama ve dayalıdırsportif aktivitelere dönüş için gerekli olan fonksiyonel becerilerin geliştirildiği dönemdir.Rehabilitasyon programı,fonksiyonların artırılması ve özel hareketlerin analizini içerir.Yaralanmanın yeniden oluşumunu önlemek için yapılan eğitim de bu program içerisinde yer alır.
Fonksiyonel egzersiz protokolü, belirli egzersizler sırasında hareketin hızını ve çevikliği artırma,atletik becerileri geliştirme ve kondisyonu artırma temeline dayalıdır.Bunun için yüksek seviyeli pliometrik egzersizler, hız ve çevikliği artırmaya yönelik egzersizler ve özel koşu programlarından yararlanılır.
Fonksiyonel ve sportif aktiviteler hastanın spora dönüşüne yardımcı olur. Spora dönüş yavaş ve kontrollü olmalıdır. Spor sırasında veya sonrasında olan ağrı ve şişlik, aşırı yoğun bir program kullanıldığını gösterir. Ağrı ve ödem kontrolü ile birlikte gerekli durumlarda bandaj veya kısa süreli dizlik kullanımının spora geri dönüş dönemindeki önemi büyüktür. Böylelikle oluşabilecek yeni yaralanmalar da önlenmiş olur. Normal diz mobilitesi, meniskal stabilite ve fonksiyonel performans yeteneği yeniden kazanıldığında,tüm sportif aktivitelere emniyetli bir dönüş sağlanmış olur.Genellikle spora dönüş süresi 6 aydan önce değildir;ancak santral bölge yırtıklarının tamirinde bu süre 7.aya kadar uzayabilir.
Şokları absorbe etmek: ( menisektomi sonrası diz aralığında daralma femur kondillerinde düzleşme ve osteofitler bunu gösterir.)
Eklem kıkırdaklarını besler: ( menisküs perifefrinden eklem kıkırdaklarına uzanan damarlar onların beslenmesini sağlar. )
Dizin stabiltesini sağlar.
Eklem yüzleri arasında uyumu sağlar.
Menisküs yapısındaki kollajen liflerin yerleşimi:
Liflerin bu yerleşimi şoklara karşı menisküsleri dirençli kılar.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
Yırtılar medialde lateralin 3 misli kadar görülür. Buna karşın akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral menisküs arka boynuzunda uzunlamasına veya oblik yırtıklar görülür.
Yırtıklar her iki taraftada sıklıkla arka boynuzda olur.Ön boynuz yırtıkları genellikle arkadakilerin uzantısı şeklindedir.
Yaşlılarda ki yırtıklar, daha önceden dejenere olmuş menisküslerde olur ve dizdeki genel yıpranmanın bir parçasıdır. Öykü her zaman elde edilemez. Radyal/ horizzantel/ komrle yırtıklar sık görülür. Sıklıkla birlikte aynı taraf kondral lezyonlar vardır.
SINIFLANDIRMA
Yırtık tipi ve yerleşimine göre sınıflandırılır
OCONNARH göre
1. Uzunlamasına (longitudinal )yırtıklar: ( menisküs kenarının paralel kısmi yada tamamıdır. Medialdeki kısım inter kondiler olana doğru kayarsa bun akova sapı yırtık denir. )
2. Enlemesine ( horizontal ) yırtıklar: (menisküsün superioe- inferior yüzlerinin ayrılması şeklinde. Daha çok yaşlılarda görülür. )
3. Oblik yırtıklar
4. Radial yırtıklar: ( periferal dikey )
5. Değişik tip yırtıklar ( flep şeklinde / yırtık kısım eklem içine doğru katlanması olur/ , dejeneratif yırtıklar / püsküllenme tarzında ki yırtıklardır./ )
Genç yetişkinlerde menisküs genellikle fleksiyonde diz üzerine rotasyonel zorlama yüklemesiyle olur. Ayrıca ani ekstansiyon ön boynuz yırtığı, direkt zorlama ile de yırtık olur.
Yırtık yerleşimi , çevresel yırtıkların iyileşmesie yeteneğinin anlaşılmasınan sonra önem kazanmıştır. Bu nedenle COOPERın sınıflaması kullanışlıdır.
Bu sistemde menisküsler arka, orta, ön olarak üç bölgeye ayrılmıştır. Medial meniküs arka boynuzundan başlayarak sat yönünde ilerleyerekAdan Fye isimlendirilir. Ayrıca kapsülden menisküs merkezine doğru menisküs üç bölgeye ayrılır. Dış 1/3 bölge 1, orta 1/3 bölge 2, merkez 1/3 bölge üç olarak adlandırılır.
TEDAVİ GEREKTİRMEYEN YIRTIKLAR
Aşağıdaki menisküs yırtıkları kendiliğinden iyileşeceği veya iyileşmese bile asemptomatik olduğu ve menisküsün biyomekanik fonksiyonunu bozmadığı için tedavi gerektirmez.
1. Her iki menisküsün santral bölgesinde görülen saçaklanmalar
2. Yeri ne olursa olsun tam kat olamayan ve menisküs stabilitesini bozan yırtıklar
3. 5 mm ve daha kısa olan vertikal veya oblik yırtıklar
4. Bu yırtıklar genellikle ön çapraz bağ yırtığı ile birlikte, lateral menisküs arka boynuzu ile görülür. Kendi haline bırakılınca iyileşme şansı yüksektir.
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
 Ağrı
 Kilitlenme
 Dizde Boşalma Hissi
 Sıvı Birikmesi
 Quadriceps Aktivitesi
 Duyarlılık
 Klik Sesi
 Yardımcı Destek Yapıların Durumu
TESTLERLE TANI
 Mc Murray testi
 Apley kompresyon testi
 Apley distraksiyon testi
 Ördek yürüyüşü
 Hiperekstansiyon testi
AYIRICI TANI
Osteodissekans
Hipertrofik medial plika sendromu
Kondral lezyonlar
Sinovial kondromatosis
Patellafemoral problemler
Diz içi kırık
Diz çevresi ve içi tümörler
MENİSKÜS YARALANMALARININ REHABİLİTASYONU
Menisküs yaralanmalarının rehabilitasyonu;
Yaralanmanın anatomik bölgesine,
 Uygulanan cerrahi işlem,
 Uygulanan cerrahi yönteme,
 Eşlik eden çapraz bağ yaralanması gibi diğer patolojilere göre değişir.
Damarlanmaları daha iyi olduğu için periferik yırtıklar erken iyileşme gösterirken, damarlanmanın olmadığı santral bölge yırtıklarında iyileşme zor olur ve bu özellik rehabilitasyonu farklı yönde etkiler.Aynı şekilde yırtığın anterior veya posterior boynuzda olması da egzersiz programını farklı yönde etkileyen faktörlerden birisidir.
Artroskopik cerrahi ile yapılan işlemin çok küçük kesiler gerektirmesi, skar dokusu ve yapışıklıkların meydana gelmesini önler; ağrı ve kas inhibisyonunu azaltarak rehabilitasyonunu kolaylaştırır.buna karşılık menisküs lezyonlarına eşlik eden bağ lezyonlarını, patolojinin şiddetini arttırır ve rehabilitasyonunu güçleştirir.
MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON PROGRAMI
Rehabilitasyonun amaçları;
Effüzyon ve hemartrozu önlemek
Quadriceps ve hamstringlerdeki refleks inhibisyon ve atrofiyi önlemek
Doku iyileşmesini hızlandırmak
Yürüme eğitimi vermekTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Dizde kontrollü hareketliliği sağlamak
Kasları kuvvetlendirmek
Fonksiyonlara geri dönüşü sağlamaktır.
Açık menisektomi sonrasında atletik aktivitelere dönüş için gerekli süre 4-6 iken, artroskopik menisektömi sonrasında 10-14 gündür.
Açık menisektomi sonrası hasta hemen guadriceps izometrik ve düz bacak kaldırma egzersizlerine başlar.Düz bacak kaldırma egzersizi aktif olarak yapılabilir duruma geldikten sonra dirençli olarak çalıştırılır. Hamstring germe ve aktif diz fleksiyon egrersizlerine ilk hafta başlanmalıdır.
Erken dönemde ağrı ve ödem varsa bunu gidermeye yönelik soğuk uygulamalar, bandaj, elevasyon ve TENS kullanılabilir.
Menisektomili hastalarda egzersizler daima tam hareket sınırı içinde yapılmalı, bisiklet egzersizine ancak dizde tam hareket genişliği kazandırdıktan sonra başlanmalıdır. Menisektomi sonrası genellikle hemartroz ya da aşırı ödem oluşma riski azdır; ancak yine de egzersizlerin ödemi artıracak kadar şiddetli olmamasına dikkat edilmelidir.
Ambulasyon ameliyat sonrası 1. gün diz tam ekstansiyonda, K.Dleri ile tam ağırlık verilerek yapılır.
Sportif aktivitelere dönüş ise ancak ödem- effüzyon kontrol altına alınınca ve quadricepste yeterli kas gücüne ulaşılınca izin verilir.
3. haftada bisiklet ve koşu programlarına başlanabilir. Koşu programında başlangıç olarak jogging veya diz eklemine binen tekrarlı kompresif yükleri azaltması nedeniyle sprint tarzındaki kısa mesafeli hız koşularıda önerilir. Daha sonra ilerleyici koşu programlarına geçilir.
Merdiven aktiviteleri ve stairmaster veya koşu merdiveni gibi aletlerle yapılan egzersizler, dizin agonist-antogonist kas dengesini geliştirir ve diz çevresinde ki kasları kuvvetlendirir.
4. haftadan sonra da fonksiyonel performansı arttırmak için çeviklik egzersizlerine başlanır.
Kuvvet ve esneklik yönünden alt ekstremitenin her hangi bir kası sağlam tarafa eşit veya daha büyük olana kadar rehabilitasyona devam edilir.
Artroskopik menisektomi sonrası ki rehabilitasyon diğerlerine göre daha erken ve daha hızlı bir programdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Ameliyat günü quadriceps izometrik, DBK; ve diz fleksiyon-ekstansiyon egzersizlerine başlanır. Ameliyat sonrası 1. gün hasta tam ağırlıkla yürüyebilir. 4.-5. günlerde, eğer tolere edebiliyorsa dirençli egzersizlere geçilir. Genellikle açık cerrahi yönteme göre kas kontrolü ve kas gücü daha iyidir. Minimal eksizyon, quadricepstek, refleks inhibisyonu önler ve ekstansör mekanizmanın erken iyileşmesini sağlar. Ameliyat sonrası 1. haftada bisiklet egzersizlerine ve diğer kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Rehabilitasyon programı genellikle 3 hafta içinde tamamlanır ve ameliyattan 3 hafta sonra spora geri dönülür.
MENİSKÜS TAMİRİNDEN SONRAKİ REHABİLİTASYON PROGRAMI
Menisküs tamirinden sonraki rehabilitasyon programı, menisektomi programına göre çok daha yavaş ve dikkatli programdır.
Menisküs probleminden soraki rehabilitasyon programı 4 döneme ayrılır.
maksimum koruma dönemi
orta koruma dönemi
minimum koruma dönemi
aktivitelere dönüş dönemi
1) MAKSİMUM KORUMA DÖNEMİ: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönemde Cryocuff, E.S, kontrollü dizlik, SPH, normal eklem hareketi uygulanabilir.
Menisküs orta parçasında ki periferik bir yırtık için 0-90 derece ; arka ve ön boynuzdaki periferik yırtık için 20-90 derece ve damarlanmanın zayıf olduğu santral bölgedeki yırtıklar için 20-70 derece arasında ki diz fleksiyonuna izin verilir. Koruması gereken açılar eğer kullanıyorsa dizlik, SPH,ve aktif hareketler içinde geçerlidir.
Tamir bölgesinde ki skar dokunun gelişimine bağlı olarak ilk 7-21. günlerde hareket kısıtlılığına gidilir. İlk 14 gün için diz fleksiyon hareketi kısıtlanır ve ameliyat sonrası 8. haftaya kadar yavaş yavaş artırılarak tam fleksiyona ulaşılır. 20 derece ekstansiyon kısıtlaması olanlar ise, 20 gün sonra 10 derecelik ekstansiyona, 21. günden sonrada 0dereceye indirilerek tam ekstansiyona geçilir.
SPH de genellikle bu açılara göre 14-21. günlere kadar kullanılır. Daha sonra kullanımının etkisi yoktur.
Ağrı rehabilitasyonda fizyoterapist ve hastaya rehber olmalıdır. Ağrıyı artıracak veya ağrı oluşturacak hareket sınırı ve uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Ameliyat sonrası erken dönemde kullanılan nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar; ağrı,effüzyon ve sinoviti önler. Ağrı için TENS, ödem için soğuk uygulama, elevasyon ve masaj kullanılabilir. Ayrıca aktif ayak bileği egzersizleri ödemi azaltır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Refleks inhibisyon ve atrofiyi önlemek için quadriceps egzersizlerine erken başlamak önemlidir. Hasta quadriceps izometrik egzersizini kolaylıkla yapabilir hale geldikten sonraf DBK egzersizleri verilir. Çünkü quadricepsini kullanmayan hasta kalça fleksiyonu ile bacağını kaldırır; dizlik ve bandajların desteğiyle de pozisyonunu korur. Bu nedenle 48 saat içinde quadricepste izometrik kontraksiyon sağlanmadıysa faradik stimulasyon veya biofeedback kullanılarak quadricepsin aktivasyonu artırılamaya çalışılır.
Ağrı sınırı içerisinde yapılan pasif eklem hareketleri ile diz ekleminin hareketliliği artırılır.İzotonik quadriceps egzersizleri için kullanılan hareket sınırı, fleksiyon ve ektansiyonun tolere edilebilen en uç noktalarıdır. Bunun için hasta 10-14. günlerden itibaren ağrı ve sertlik hissedilen son noktaya kadar aktif diz fleksiyonuna cesaretlendirilmeli ve bunun olabildiğince sık tekrarı sağlanmalıdır. Ancak bütün bu
egzersiz sırasında aşırı zorlamadan kaçınılmalıdır.
Eğer total periferik bir yırtık tamir edildiyse.hasta tamir bölgesindeki aşırı gerilimi önlemek için ko-kontraksiyonlar yapmalıdır. Ameliyat sonrası ilk 3 hafta maksimum hamstring aktivitesinden kaçınılan posterior boynuz yırtıklarında da aynı görüş geçerlidir.
Patellar mobilizasyona hastanın ağrı ve ödemi azaldıktan sonra başlanır.Mobilizasyonda süperior,medikal ve lateral yöndeki hareketler kullanılır.Özellikle açik tamirden sonra derideki aşırı skar doku mobilizasyonu da başlatılabilir.Bu işlem aynı zamanda ağrı nöröma oluşumunu engeller.
Eğer hasta tolera edebilirse, 2.haftadan itibaren 1-2 kg.lık ağırlıklar ile terminal ekstansiyon egzersizlerine başlanılabilir
Menisküs tamiri,bağ tamiri ile birlikte yapıldıysa,tedavi programı bağ tamirinin rehabilitasyon programına göre düzenlenir. Kontraktür gelişme olasılığı nedeniyle, bu durumda herhangi bir hareket kısıtlamasına gidilmelidir.
Ambilasyon bu dönemde koltuk değnekleri ile ağırlık vermeden, sadece ayak ucu değdirilerek yapılır. Shoemaker, Skyhar ve Simmons erken dönemdeki ambulasyonu,ekstansiyonunda kilitli bir dizlik ve koltuk değnekleri ile tam ağırlıkla yaptıklarını bildirseler de ,bu konuda çalışan birçok çalışmacı gibi yazarın klinik çalışmalarında da sadece ayak ucu değdirerek yapılan yürüme paterni kullanılır.
Yürüme, pelvisi çekerek ve diz tam ekstansiyonda tutularak yapılmalıdır.Böylelikle dizin fleksiyona gitmesi ve fleksiyondaki dize yük bindirilmesi engellenmiş olur.
Parsiyel ağırlıkla yürümenin sallanma fazı sırasında da hasta pelvisini çekerek yürümeli,duruş fazında ise tam ağırlık vermeden önce dizinin tam ekstansiyonda olduğundan emin olmalıdır.Bunu başaramayan veya unutarak dizini büken hastalar için dizi ekstansiyonda destekleyen bir dizlik veya bandaj kullanılabilir.Aynı şekilde yürüme ile dizinde aşırı effüzyon olan veya yürürken kendini güvensiz hisseden hastalar için de bu dönemde dizlik veya bandaj kullanımı uygun olabilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
2.ORTA KORUMA DÖNEMİ:
4.haftadan itibaren daha yoğun bir egzersiz programına;ancak matürasyon 6.ayda tamamlandığı için, bu dönemde tamir bölgesine zarar verme olasılığı hala vardır.Bu nedenle bu dönem,korumanın az da olsa devam ettiği bir dönemdir.
Egzersiz programında,düşük ağırlıklarla ve tüm düzlemlerde yapılan düz bacak kaldırma egzersizleri,düşük ağırlıklı dirençli quadriceps egrersizleri, kısa ark izonotikquadriceps egzersizleri, submaksimal izokinetik egzersizler ve proprioseptif egzersizler yer alır.Bu egzersizler sırasında çeşitli ağırlıklar, makaralar ,yaylar,elastik bandlar gibi bazı ekipmanlardan yararlanıldığı gibi,fizyoterapistin uyguladığı proprioseptif nöromusküler fasilitasyon tekniklerinden de yararlanabilir.Bisiklet ergometresi ile minimal dirençle başlayıp, hastanın toleransına göre yavaş yavaş artırılan,düşük dirençli egzersiz eğitimine de bu dönemde başlanır.Bisiklet ile dizde effüzyon veya ağrı oluşursa direnç artırılmamalı veya azaltılmalıdır.Buradaki amaç kuvveti değil,dayanıklılığı arttırmak olmalıdır.
Egzersizlerden önce hidroterapi veya havuz tedavisi uygulanabilir. Böylece skar dokusu ve yapışıklıklar azaldığı gibi, kasların gevşemesi ile egzersize de hazırlık sağlanmış olur. Havuz içi egzersizleri ile dize yük bindirmeden dizdeki hareket sınırı, özellikle fleksiyon açısı artırılır. Su içinde aynı şekilde, aşırı direnç uygulamadan kuvvetlendirme egzersizleri yapılabilir.
Bu dönemde patello-femoral eklemde yapılan mobilizasyonun yanı sıra, tibio-femoral eklemde çeşitli mobilizasyon yöntemleri uygulanabilir. Cerrahi kesi skar veya yapışıklıklar için friksiyon masajı ile birlikte skar dokusu mobilizasyonuna devam edilir.
Ambulasyon aktiviteleri, tamir edilen menisküs bölgesinin damarlanmasına bağlı olarak ilerletilir.
1. Kırmızı bölge olarak adlandırılan periferik vasküler bölge yırtıklarında 3. haftanın sonunda vücut ağırlığının ü; 4. haftanın sonunda vücut ağırlığının ½si; 5. haftada ¾ üne çıkartılır.
6. haftanın sonunda tam ağırlık verilmeye başlanır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Bu dönemde bazı hastalar tek koltuk değneği veya baston gereksinim duyarlar.
2. Vasküler olmayan ve beyaz bölge olarak tanımlanan santral yırtıkların tamirinden sonra ki ambulasyon daha koruyucudur. 4. hafta sonuna kadar ağırlık verilmesine izin verilmez. Ameliyat sonrası 5. haftada vücut ağırlığının ¼ü , 6. haftada ½si, 8. haftada tamamına ağırlık verilir.
Bu ambulasyon programına rağmen, ağırlık taşıma aktivitelerine ödem ve/veya effüzyon geçmeden ve 90 derece diz fleksiyonu sağlanmadan başlanmamalıdır.Gerektiğinde ambulasyon programı geciktirilmeli, koltuk değneği veya baston kullanımına bir süre daha devam edilmelidir.
Ameliyat sonrası ilk 8 haftanın tedavi amacı kuvvet artırmaktan çok, dayanıklılığı arttırmaktır.Bu nedenle bu dönemin rehabilitasyon programı daha çok maksimal efor gerektirmeyen, dayanıklılığı artırıcı uygulamalara yönelik olmalıdır.
3.MİNİMUM KORUMA DÖNEMİ (9-20)HAFTA:
Bu dönem dayanıklılıkla birlikte kuvveti de arttırmaya yöneliktir.Dönemin başlangıcında koşma,atlama ve bükme aktivitelerinden kaçınılır.Egzersiz programı dereceli olarak submaksimalden, maksimal izotonik ve tam hareket sınırındaki egzersizlere doğru ilerletilir.
Vasküler olmayan santral bölge yırtıklarının tamirinde bu dönem 12 haftada başlar ve 28 . haftaya kadar uzar.
Bu dönemdeki egzersiz programı şunları içerir:
 Esneklik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Aşırı diz fleksiyonundan kaçınılarak kalça fleksör, abduktör, hamstring ve gastrocnemius kasları için, giderek artan hareket sınırı ve tekrarı ile esneklik egzersizleri uygulanır
 Kuvvetlendirme egzersizleri:
Özelikle quadricepsin kuvvetini arttırmaya yönelik ilerleyici dirençli egzersizler, terminal ekstansiyon egzersizleri,hamstring kuvvetlendirme egzersizleri ve kalça çevresi kaslarını kuvvetlendirmeye yönelik egzersizleri içerir. Bunun için çeşitli ekipmanlardan yararlanılabilir.
 Kapalı kinetik zincir egzersizleri:
50 derece ile 10 derece hareket sınırı içinde ve 20-30 tekrarlı setler halinde minisguat egzersizleri,aynı hareket sınırı içerisinde ve saniyeden başlayarak 60 saniyeye ilerletilen step-up ve fateral step-up egzersizleri şeklinde uygulanır.
 İzokinetik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönemde önce orta, daha sonra da yüksek hızlarda izokinetik egzersizlere başlanır.
 Propriosepsiyon egzersizleri:
Diz eklemindeki mekonoreseptörler ile diz çevresindeki kas ve tendonlarda bulunan proprioseptörleri uyarmak ve nöromusküler sistemindeki afferant cevapların açığa çıkmasını kolaylaştırmak amacıyla uygulanır.Bunun için tilt-boart.wobble-boart gibi ekipmanların yanı sıra denge tahtası,top veya değişik yüzeyli platformlar kullanılabilir.
 Kardiyovasküler dayanıklılık eğitimi:
Yüzme,yürüyüş,yükleme aktiviteleri ve bisiklet eğitimi ile hem kardiyovasküler,hem de kas-iskelet sistemlerinin dayanıklılığını artırır.Ayrıca çeşitli egzersiz aletleri ile düşük şiddetli,uzun süreli egzersiz programları düzenlenebilir.
 Pliometrik egzersizler:
Birçok atletik aktivite ile birlikte olan eklem yüklenmesine hazırlık olarak ve özellikle spor yapan hastalar için bu dönemin sonuna doğru pliometrik egzersizlere başlanır.Önce yanlara. Öne ve arkaya doğru yapılan düşük seviyeli pliometrik egzersizler uygulanır.Daha sonra sıçrama tarzındaki pliometrik pragrama geçilir.
 Aktivitelere dönüş dönemi: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu dönem,normal yaşama ve dayalıdırsportif aktivitelere dönüş için gerekli olan fonksiyonel becerilerin geliştirildiği dönemdir.Rehabilitasyon programı,fonksiyonların artırılması ve özel hareketlerin analizini içerir.Yaralanmanın yeniden oluşumunu önlemek için yapılan eğitim de bu program içerisinde yer alır.
Fonksiyonel egzersiz protokolü, belirli egzersizler sırasında hareketin hızını ve çevikliği artırma,atletik becerileri geliştirme ve kondisyonu artırma temeline dayalıdır.Bunun için yüksek seviyeli pliometrik egzersizler, hız ve çevikliği artırmaya yönelik egzersizler ve özel koşu programlarından yararlanılır.
Fonksiyonel ve sportif aktiviteler hastanın spora dönüşüne yardımcı olur. Spora dönüş yavaş ve kontrollü olmalıdır. Spor sırasında veya sonrasında olan ağrı ve şişlik, aşırı yoğun bir program kullanıldığını gösterir. Ağrı ve ödem kontrolü ile birlikte gerekli durumlarda bandaj veya kısa süreli dizlik kullanımının spora geri dönüş dönemindeki önemi büyüktür. Böylelikle oluşabilecek yeni yaralanmalar da önlenmiş olur. Normal diz mobilitesi, meniskal stabilite ve fonksiyonel performans yeteneği yeniden kazanıldığında,tüm sportif aktivitelere emniyetli bir dönüş sağlanmış olur.Genellikle spora dönüş süresi 6 aydan önce değildir;ancak santral bölge yırtıklarının tamirinde bu süre 7.aya kadar uzayabilir.
Son düzenleyen: Moderatör:
