Nefroloji - Böbrek Hastalıkları İdrarın Böbreklere Geri Kaçışı

VUR (VEZİKOÜRETERAL REFLÜ)

İdrar torbasından (mesaneden) böbreklerden idrar torbasına idrarın akışını sağlayan kanala (üretere) idrar kaçağı olması sorunudur. Normal şartlarda böbrekler tarafından oluşturulan idrar üreterlerden idrar torbasına doğru akar, idrar torbasının çocuğun yaşına göre değişen bir kapasitesi vardır ve dolduğu zaman idrar üretra denilen aşağıdaki kanaldan vücut dışına atılır. Üreterler idrar torbasının duvarında ilerleyerek içeriye açılırlar, bu sayede idrar torbası dolu iken duvarı içindeki üreter kısmı baskıya uğrar, kapanır ve idrarın torbadan üreterlere geri kaçışı engellenir. Eğer bu yapı olması gerektiği gibi gelişmemiş ise idrar geri kaçışı ortaya çıkar ve bu duruma Primer Vezikoüreteral reflü (VUR) denir. Seconder VUR’de ise bu yapı normaldir ancak nörojenik mesane ya da disfonksiyonel işeme gibi idrar torbasının kasılma fonksiyonundaki anormalliklerden ya da idrar torbasının çıkışında doğumsal olarak gelişmiş kapak (Posterior ürethral valv) tarafından oluşturulan tıkanıklıktan dolayı idrarın geri kaçışı görülmektedir.

VUR tek tarflı ya da iki taraflı olabilir.

Ayrıca idrar kaçağı ve üreterin yapısındaki bozulmaya göre 5 derecede sınıflandırılmaktadır.

1. Derece: Üretere idrar geri kaçağı (reflü) mevcuttur ancak böbreğe kadar ulaşmamıştır. Üreterin ve böbreğin yapısında bozulma yoktur.
2. Derece: Üretere idrar geri kaçağı (reflü) mevcut, reflüye uğreyan idrar böbreğe kadar ulaşmıştır. Kaliks adı verilen idrarın ilk boşaldığı alanların kadeh şeklinde ve böbrekte yapısal bozulma yoktur.
3. Derece: Üretere böbreğe kadar ulaşan idrar geri kaçağı (reflü) mevcut, üreter genişlemiştir. Kaliksler kadeh şeklini kaybetmiş ve küntleşmiştir.
4. Derece: Üretere böbreğe kadar ulaşan idrar geri kaçışı (reflü) mevcuttur. Üreter çok genişlemiş ve kıvrıntılar oluşmuştur, böbrekte de yapısal olarak bozulma ve parankim doku kalınlığında incelme mevcuttur.
5. Derece: Üretere böbreğe kadar ulaşan idrar geri kaçağı (reflü) mevcuttur.Üreter ve böbrek yapısında ileri derecede bozulma ve böbrekte fonksiyon kaybı mevcuttur. Tedavisi gecikirse ilgili böbrekte tam fonksiyon kaybı ortaya çıkar.

Sıklıkla kendini idrar yolu enfeksiyonu ile belli eder. Bu çocuklar sık idrar yolu enfeksiyonu geçirirler. Bazı hastalarda tekrarlayan karın ağrıları da görülebilir.

VUR ile idrar yolu enfeksiyon oranının artmasının sebebi, idrar yaparken idrar torbası kasıldığı sırada üreterlere kaçan idrar, işeme sona erip idrar torbası gevşeyince tekrar idrar torbasına dolar. İşeme sonunda normal bir çocukta geride maksimum 5 cc idrar kalmaktayken VUR hastasında bu miktar çok daha fazladır ve bekleyen idrar idrar yolu enfeksiyonuna zemin hazırlar. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonu gelişen VUR hastası çocukta geriye kaçan idrar nedeniyle böbreklere kadar enfeksiyonun yayılması ve Pyelonefrit denen böbrek iltihaplanmasının ortaya çıkması söz konusudur. Bu nedenle VUR ve sık idrar yolu enfeksiyonu zamanında ve doğru tedavi edilmez ise böbrekler kalıcı zarar görür, böbrek yetmezliği gelişebilir.

Tanı Voiding Sistoürethrografi (VCU) adı verilen yöntem ile konur. Hastanın idrar yolundan takılan ince sonda yolu ile idrar torbası özel sıvı ile doldurulur, kapasitesi dolunca da hasta işetilir. Dolum sırasında ve işeme sırasında reflü olup olmadığına bakılır.
Ayrıca VCU ile 3., 4. veya 5. derece VUR saptanan hastalar DMSA (Nükleer tıp tetkiki) ile böbrek hasarı açısından değerlendirilmelidir.

VUR saptanan hastaya hemen idrar yolu enfeksiyonundan korumak için düşük dozda antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Reflü tanısı alan hastada tedavi seçenekleri şunlardır:
1. ve 2. derece VUR tedavisi: İdrar yolu enfeksiyonundan korumak için düşük dozda antibiyotik tedavisi ile izlenir, ayda bir kez idrar tetkiki ve kültürü ile kontrol yapılır, 6 ayda bir VCU ile reflü değerlendirilir. Çünkü 1. ve 2. derece VUR cerrahi tedaviye gerek kalmaksızın kendiliğinden düzelebilmektedir.
3. ve 4. derece VUR tedavisi: Sistoskopi ve Subüreteral enjeksiyon adı verilen kapalı yöntemle tedavi edilebilir. Bu işlemde dış idrar deliğinden kameralı bir aletle girilir, idrar torbasına ulaşılır, üreterlerin açıldığı delikler görülüp idrarın geri kaçışını önlemek amacı ile sorunlu tarafa bu tedavi için üretimiş özel maddeler enjekte edilir. Başarı şansı % 80 dir. Bazı 4. derece VUR hastasının tedavisinde cerrahi de tercih edilebilir, buna doktor tarafından karar verilir.
5. derece VUR tedavisi: Cerrahi tedavi yapılmaktadır. Üreter ile idrar torbası arasındaki uygun gelişmemiş yapıya yönelik düzeltici cerrahi uygulanır. Çeşitli cerrahi teknikleri vardır, hangisinin uygulanacağına hastanın sorununa göre karar verilir.
Ek doğumsal yapı anormalliği olan 3., 4. ve 5. derece VUR tedavisi: Eğer çift üreter, idrar torbası boynuna açılan üreter, vs. gibi ek doğumsal yapı anormalliği olan hastalarda kapalı yöntemin başarı şansı düşüktür ve cerrahi tedavi tercih edilir.

DİKKAT!
* İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukta vezikoüreteral reflü (VUR) araştırılmalıdır.
* VUR saptanması durumunda hemen idrar yolu enfeksiyonundan korumak için düşük dozda antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
* VUR hastası olan çocuğun kardeşinde VUR görülme olasılığı % 30’dur. Bu açıdan kardeşi de araştırılmalıdır.
* VUR ve sık idrar yolu enfeksiyonu sonucu kalıcı böbrek hasarına bağlı böbrek yetmezliği gelişir. Geç kalınmış vakalarda diyaliz tedavisi ve böbrek nakli ile tedavi gerekmektedir

benim bebeğimde 20 günlükten beri idrar yolu enfeksiyonu geçiriyor.şuanda 8.5 aylık amadaha tanı konulmadı.