- 3 Şubat 2013
- 3.210
- 1.478
- 448
Anti fosfolipid sendrom (APL) vücudun bağışıklık sistemini etkileyen sistemik bir hastalıktır. Vücudun bakteri ve virusler başta olmak üzere yabancı maddelere karşı olan savunma sistemi antikor (antibody) adı verilen maddeler tarafından sağlanır. Antikorlar vücuda yabancı olan proteinleri tanıyarak bunları etkisi hale getirmeye yarayan moleküllerdir. Bazı durumlarda ise bu antikorlar bilinmeyen bir nedenden dolayı bireyin kendi proteinlerini de sanki yabancı ve mücadele edilmesi gereken maddeler olarak görürler ve bunları da etkisiz hale getirmeye çalışırlar. Vücudun kendi yapıtaşlarına karşı olan bu durumlar otoimmün hastalıklar olarak adlandırılırlar. Otoimmün hastalıkların çok değişik türleri vardır. Bu hastalıklardan birisi de antifosfolipid sendrom olarak adlandırılan tablodur.
APL varlığı bir bireyde herhangi görülen bir rahatsızlığa neden olmadığı gibi vücudun diğer hastalıklara mücadele yeteneğinde de bir azalmaya neden olmaz. Bu hastalık bulaşıcı olmadığı gibi çoğu zaman birey durumunun farkında değildir ve yaşantısını normal bir şekilde devam ettirebilir.
Tarihçe
Antifosfolipid antikorlar ilk kez herhangi bir enfeksiyon bulgusu göstermedikleri halde kan testlerinde frengi pozitifliği saptanan kişilede dikkati çekmiştir. 1952 yılında ise sistemik lupus eritomatosus (SLE) adı verilen bir otoimmün hastalığa sahip kişilerde bazı kan pıhtılaşma bozukluklarının daha fazla görüldüğü saptanmıştır. 1957 yılında ise kanda saptanan bir madde ile tekrarlayan gebelik kayıpları arasında bir ilişki olduğu gözlenmiştir. Bu maddeye 1972 yılında lupus antigoagulan faktör adı verilmiştir. 1983 yılında ise Dr. Graham Hughes kandaki antifosfolipid antikorlar ile pıhtılaşma bozuklukları arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur.
Lupus antikoagulan varlığında hamilelikte komplikasyon görülme riski 3.0-4.8 oranında artarken, antikardiyolipin antikor varlığında bu oran daha fazla olabilmektedir.
Görülme sıklığı
APL sendromunun tüm popülasyonun %2-4'ünde görüldüğü yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur. Hastaların yaklaşık yarısında altta yatan SLE gibi başka bir otoimmün hastalık vardır ve bu durumda sekonder APL sendromundan söz edilir.
Klinik
Antifosfolipid sendrom genelde herhangi bir bulgu vermez. Ancak özellikle gebelikte bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlisi tekrarlayan gebelik kayıplarıdır. Antifosfolipid sendromun neden olabileceği durumlar şunlardır:
Tekrarlayan erken düşükler
Nedeni açıklanamayan ikinci trimester (gebeliğin 13. haftasından sonraki) düşükler
Anne karnında bebeğin kaybedilmesi
Rahim içi gelişme geriliği
Preeklempsi
HELLP sendromu
Erken doğum
Altta yatan SLE gibi başka bir hastalık varsa buna bağlı cilt lezyonları, böbrek yetmezliği gibi belirtiler ve bulgular var olabilir.
APL sendromunda asıl sorun kanın pıhtılaşmaya olan eğiliminde artış olduğu için derin damarlarda tıkanıklık, inme, emboli gibi sorunlar görülebilir.
Tüp bebek tedavileri açısından bakıldığında ise, antifosfolipid antikorlar ile kısırılık ve başarısız tüp bebek denemeleri arasındaki ilişki konusunda fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar bu iki durum arasında güçlü bir bağ olduğunu ileri sürerken diğerleri bunun tersini savunmaktadırlar. Öten yandan yapılan geniş çaplı çalışmaları bir arada inceleyen yeni bir araştırmada antifosfolipid sendrom varlığı ile tüp bebek tedavilerinin başarı şansı arasında bir ilişki olmadığı ortaya konmuştur.
Nasıl etki eder?
Antifosfolipid antikorların üreme sistemi üzerindeki etkilerinin mekanizması tam olarak açık değildir. Bir görüşe göre antifosfolipid antikorlar gebeliğin çok erken dönemlerinde trofoblast adı verilen embryonik hücrelerin yüzeyine bağlanarak bunların normal foksiyonlarını bozarlar ve bu nedenle bir düşüğe neden olurlar. Bir başka olası makanizma ise bağlandıkları hücrelerde direkt hasara neden olmalarıdır. Günümüzde en sık kabul gören görüşü ise kılcal damarlarda pıhtılaşma ve tıkanıklığa yol açarak gelişen dokunun ve embryonun yeteri kadar kanlanmasını ve oksijenlenmesini engellemeleridir. Sonuçta yeterli besin ve oksijenden mahrum kalan embryo yaşamını kaybetmektedir.
Tanı
APL tanısı kanda antikardiolipin antikor (ACL), Lupus antikoagulan, Antinükleer antikor (ANA) gibi antikorların incelenmesi ile konur.
Tanı için kanda inceleme yapılması gereken durumlar şunlardır:
Gebelik ile ilgili endikasyonlar
Açıklanmayan anne karnında bebek ölümü varlığı
Ölüdoğum öyküsü
Tekrarlayan gebelik kayıpları (2 yada daha fazla sayıda düşük)
34 haftadan önce şiddetli preeklempsi
Ciddi gelişme geriliği
Gebelik ile ilgili olmayan endikasyonlar
Pıhtlışma bozuklukları
İnme (özellikle 24-50 yaş arası)
Kanda trombosit sayısında azalma
Geçici iskemik atak
SLE
Frengi için hatalı pozitif kan testi
Tedavi
Antifosfolipid sendrom tekrarlayan düşüklerin en etkili şekilde önlenebildiği nadir durumlardan birisidir.
Hastalığa sahip ancak tedavi edilmemiş kadınlarda canlı bir bebek dünyaya getirme olasılığı %0-40 arasında değişmektedir. Uygun tedavi yaklaşımları ile bu oran %70 civarında olmaktadır. Bir başka deyişle antifosfolipid sendromu olan hamile her 100 kadından 70'inin sağlıklı bir bebek dünyaya getirmesi tedavi ile mümkündür. Yapılan pekçok araştırma benzer sonuçlar vermektedir.
Günümüzde hamilelikte görülen antifosfolipid sendromun tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar bebe aspirini ve heparindir. Hem bebe aspirini hem de heparin kanının pıhtılaşma sistemi üzerinde etki eden ajanlardır. Ancak her ilaçta olduğu gibi bu iki ilaçda hamilelik sırasında çok gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.
Tedavide zaman zaman bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar da denense de yapılan araştırmalarda bu tür tedavilerin bir etkiniğinin olmadığı ileri sürülmektedir.
Ülkemizde son zamanlarda hemen her hamileye hiç gerek yokken bebe aspirini kullandırıldığını görmekteyiz. Bu uygulama bilimsel alanda hiçbir zaman kabul görmemiş, benimsenmemiş bir uygulamadır. Her ilaç ancak kullanımını gerektiren bir durum varlığında kullanılmalıdır. Bilimsel çevrelerde bile hala daha bu tedavinin kullanımı konusunda fikir birliği sağlanamamışken gerekli olup olmadığına bakılmaksızın bu tür tedavilerin verilmesi doğru değildir.
Hamilelerde yaklaşım
Antifosfolipid sendrom varlığı hamileliği yüksek riskli gebelikler sınıfına dahil eder. Bu nedenle özel yaklaşım gereklidir.
Bilinen antifosfolipid sendrom varlığında hamile kadın pıhtılaşma bozuklukaları ve tromboemboli riskleri ve belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir Benzer şekilde preeklempsi ve ani fetal ölüm açısından da bilgilendirilmeli ve bu durumların belirtileri detaylı şekilde anlatılmalıdır.
18-20. haftadan başlayarak 3-4 haftada bir mutlaka ultrason kontrolü yapılmalı bebekte bir gelişme geriliği olup olmadığı saptanmalıdır.
Hamileliğin erken dönemlerinde yapılacak kanda seri beta hcg ölçümleri gebeliğin gidişatı hakkında bilgi verebilir. Eğer hcg düzeyleri normal şekilde artıyorsa bu durumda %80-90 oranında sorunsuz bir gebelik dönemi beklenirken artışın normalden az olması durumunda %70-80 oranında fetal kayıp ya da düşük beklenir.
Tanının kesin olduğu durumlarda aspirin ve/veya heparin tedavisi uygulanabilir. Heparin tedavisi sonrası olguların %1-2'sinde kemik erimesi gerçekleşebileceği hastaya mutlaka anlatılmalıdır.
APL varlığı bir bireyde herhangi görülen bir rahatsızlığa neden olmadığı gibi vücudun diğer hastalıklara mücadele yeteneğinde de bir azalmaya neden olmaz. Bu hastalık bulaşıcı olmadığı gibi çoğu zaman birey durumunun farkında değildir ve yaşantısını normal bir şekilde devam ettirebilir.
Tarihçe
Antifosfolipid antikorlar ilk kez herhangi bir enfeksiyon bulgusu göstermedikleri halde kan testlerinde frengi pozitifliği saptanan kişilede dikkati çekmiştir. 1952 yılında ise sistemik lupus eritomatosus (SLE) adı verilen bir otoimmün hastalığa sahip kişilerde bazı kan pıhtılaşma bozukluklarının daha fazla görüldüğü saptanmıştır. 1957 yılında ise kanda saptanan bir madde ile tekrarlayan gebelik kayıpları arasında bir ilişki olduğu gözlenmiştir. Bu maddeye 1972 yılında lupus antigoagulan faktör adı verilmiştir. 1983 yılında ise Dr. Graham Hughes kandaki antifosfolipid antikorlar ile pıhtılaşma bozuklukları arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur.
Lupus antikoagulan varlığında hamilelikte komplikasyon görülme riski 3.0-4.8 oranında artarken, antikardiyolipin antikor varlığında bu oran daha fazla olabilmektedir.
Görülme sıklığı
APL sendromunun tüm popülasyonun %2-4'ünde görüldüğü yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur. Hastaların yaklaşık yarısında altta yatan SLE gibi başka bir otoimmün hastalık vardır ve bu durumda sekonder APL sendromundan söz edilir.
Klinik
Antifosfolipid sendrom genelde herhangi bir bulgu vermez. Ancak özellikle gebelikte bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlisi tekrarlayan gebelik kayıplarıdır. Antifosfolipid sendromun neden olabileceği durumlar şunlardır:
Tekrarlayan erken düşükler
Nedeni açıklanamayan ikinci trimester (gebeliğin 13. haftasından sonraki) düşükler
Anne karnında bebeğin kaybedilmesi
Rahim içi gelişme geriliği
Preeklempsi
HELLP sendromu
Erken doğum
Altta yatan SLE gibi başka bir hastalık varsa buna bağlı cilt lezyonları, böbrek yetmezliği gibi belirtiler ve bulgular var olabilir.
APL sendromunda asıl sorun kanın pıhtılaşmaya olan eğiliminde artış olduğu için derin damarlarda tıkanıklık, inme, emboli gibi sorunlar görülebilir.
Tüp bebek tedavileri açısından bakıldığında ise, antifosfolipid antikorlar ile kısırılık ve başarısız tüp bebek denemeleri arasındaki ilişki konusunda fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar bu iki durum arasında güçlü bir bağ olduğunu ileri sürerken diğerleri bunun tersini savunmaktadırlar. Öten yandan yapılan geniş çaplı çalışmaları bir arada inceleyen yeni bir araştırmada antifosfolipid sendrom varlığı ile tüp bebek tedavilerinin başarı şansı arasında bir ilişki olmadığı ortaya konmuştur.
Nasıl etki eder?
Antifosfolipid antikorların üreme sistemi üzerindeki etkilerinin mekanizması tam olarak açık değildir. Bir görüşe göre antifosfolipid antikorlar gebeliğin çok erken dönemlerinde trofoblast adı verilen embryonik hücrelerin yüzeyine bağlanarak bunların normal foksiyonlarını bozarlar ve bu nedenle bir düşüğe neden olurlar. Bir başka olası makanizma ise bağlandıkları hücrelerde direkt hasara neden olmalarıdır. Günümüzde en sık kabul gören görüşü ise kılcal damarlarda pıhtılaşma ve tıkanıklığa yol açarak gelişen dokunun ve embryonun yeteri kadar kanlanmasını ve oksijenlenmesini engellemeleridir. Sonuçta yeterli besin ve oksijenden mahrum kalan embryo yaşamını kaybetmektedir.
Tanı
APL tanısı kanda antikardiolipin antikor (ACL), Lupus antikoagulan, Antinükleer antikor (ANA) gibi antikorların incelenmesi ile konur.
Tanı için kanda inceleme yapılması gereken durumlar şunlardır:
Gebelik ile ilgili endikasyonlar
Açıklanmayan anne karnında bebek ölümü varlığı
Ölüdoğum öyküsü
Tekrarlayan gebelik kayıpları (2 yada daha fazla sayıda düşük)
34 haftadan önce şiddetli preeklempsi
Ciddi gelişme geriliği
Gebelik ile ilgili olmayan endikasyonlar
Pıhtlışma bozuklukları
İnme (özellikle 24-50 yaş arası)
Kanda trombosit sayısında azalma
Geçici iskemik atak
SLE
Frengi için hatalı pozitif kan testi
Tedavi
Antifosfolipid sendrom tekrarlayan düşüklerin en etkili şekilde önlenebildiği nadir durumlardan birisidir.
Hastalığa sahip ancak tedavi edilmemiş kadınlarda canlı bir bebek dünyaya getirme olasılığı %0-40 arasında değişmektedir. Uygun tedavi yaklaşımları ile bu oran %70 civarında olmaktadır. Bir başka deyişle antifosfolipid sendromu olan hamile her 100 kadından 70'inin sağlıklı bir bebek dünyaya getirmesi tedavi ile mümkündür. Yapılan pekçok araştırma benzer sonuçlar vermektedir.
Günümüzde hamilelikte görülen antifosfolipid sendromun tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar bebe aspirini ve heparindir. Hem bebe aspirini hem de heparin kanının pıhtılaşma sistemi üzerinde etki eden ajanlardır. Ancak her ilaçta olduğu gibi bu iki ilaçda hamilelik sırasında çok gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.
Tedavide zaman zaman bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar da denense de yapılan araştırmalarda bu tür tedavilerin bir etkiniğinin olmadığı ileri sürülmektedir.
Ülkemizde son zamanlarda hemen her hamileye hiç gerek yokken bebe aspirini kullandırıldığını görmekteyiz. Bu uygulama bilimsel alanda hiçbir zaman kabul görmemiş, benimsenmemiş bir uygulamadır. Her ilaç ancak kullanımını gerektiren bir durum varlığında kullanılmalıdır. Bilimsel çevrelerde bile hala daha bu tedavinin kullanımı konusunda fikir birliği sağlanamamışken gerekli olup olmadığına bakılmaksızın bu tür tedavilerin verilmesi doğru değildir.
Hamilelerde yaklaşım
Antifosfolipid sendrom varlığı hamileliği yüksek riskli gebelikler sınıfına dahil eder. Bu nedenle özel yaklaşım gereklidir.
Bilinen antifosfolipid sendrom varlığında hamile kadın pıhtılaşma bozuklukaları ve tromboemboli riskleri ve belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir Benzer şekilde preeklempsi ve ani fetal ölüm açısından da bilgilendirilmeli ve bu durumların belirtileri detaylı şekilde anlatılmalıdır.
18-20. haftadan başlayarak 3-4 haftada bir mutlaka ultrason kontrolü yapılmalı bebekte bir gelişme geriliği olup olmadığı saptanmalıdır.
Hamileliğin erken dönemlerinde yapılacak kanda seri beta hcg ölçümleri gebeliğin gidişatı hakkında bilgi verebilir. Eğer hcg düzeyleri normal şekilde artıyorsa bu durumda %80-90 oranında sorunsuz bir gebelik dönemi beklenirken artışın normalden az olması durumunda %70-80 oranında fetal kayıp ya da düşük beklenir.
Tanının kesin olduğu durumlarda aspirin ve/veya heparin tedavisi uygulanabilir. Heparin tedavisi sonrası olguların %1-2'sinde kemik erimesi gerçekleşebileceği hastaya mutlaka anlatılmalıdır.