Tüp Bebek Uygulamalarında Etkinliği Kanıtlanmamış (Ampirik) Tedaviler
Özellikle tekrarlayan tüp bebek uygulamalarına rağmen gebe kalamayan çiftler doktorlardan değişik ve daha önce uygulanamamış tedavilerin beklentisi içinde olmaktadır. Maalesef önerilen pek çok tedavi etkinliği kanıtlanmamış veya tıp dilinde ampirik yani ya tutarsa şeklindeki uygulamalardır.
Herhangi bir tedavinin etkinliğinin kanıtlanmış olabilmesi için rasgele seçilmiş çiftler üzerinde uygulanması ve aynı şeklide seçilen ve önerilen tedaviyi görmeyen çiftlerle karşılaştırılması gerekir. Bu şekilde yapılmış çalışmalar çok azdır veya hiç yoktur. Bu tedaviler aşağıda kısaca özetlenmiştir.
Kan Sulandırıcı İlaçlar (Aspirin, Heparin vb): Tüp bebek denemeleri sırasında düşük dozda aspirin kullanımı ile ilgili bugüne kadar toplam 5 çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların 3 tanesinde aspirinin faydası görülmemiş, ikisinde ise gebelik oranlarını artırdığı saptanmıştır. Tüm çalışma sonuçlarının beraberce değerlendirildiği meta analizde ise aspirin faydasız bulunmuştur. Biz tüp bebek uygulamalarında aspirin kullanmıyoruz. Faydasının kanıtlanmamış olmasının yanı sıra yumurta toplama işlemi sırasında ve sonrasında kanama komplikasyonunu artırdığı gerekçesi ile kullanımını sakıncalı buluyoruz.
Heparin ise cilt altına iğne ile yapılan bir kan sulandırıcıdır. Heparin özellikle antifosfolipid sendromu (APLs) adı verilen ve pıhtılaşmaya meyili artıran bir durumda faydalıdır. APLs olan kadınlarda gebe kalmak zorlaşır ve gebelik olduğu takdirde bebeğin karın içinde kaybedilme olasılığı yüksektir. APLs aynı zamanda tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarına da yol açabilir. APLs olmayan kadınlarda tüp bebek başarısını artırmak amacı ile Heparin kullanımı etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi şeklidir. Sadece bir çalışmada bu tedavinin etkin olduğu gösterilmiş ancak daha sonra bu sonuçlar doğrulanmamıştır.
Viagra: özellikle rahim iç tabakasının yeterli kalınlaşmadığı durumlarda rahme gelen kan akımının artırılması prensibinden yola çıkarak vajinal olarak viagra uygulaması denenmiş ve bir çalışmada iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu sonuçlar daha sonra hiç bir çalışmacı tarafından doğrulanmamıştır. Kendi deneyimlerimizde Viagranın herhangi bir faydalı etkisini görmedik. Rahim iç tabakası yeterince kalınlaşmayan kadınlarda genellikle bundan sorumlu olan rahim içi yapışıklıklardır. Bunun anlaşılması ve tedavisi için histeroskopi adı verilen bir işlem yapılmalıdır.
Ko-kültürler: Bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki ay yumurtlamadan sonra rahim içinden alınan bir parça yapay olarak laboratuar ortamında hücre kültürü yapılarak geliştirilir. Embryolar bu tabakanın üzerine konarak büyümeleri izlenir. Ko-Kültür özellikle 1990 lı yılların başlarında embryo kültür ortamlarının embryoları ileri gelişim aşamlarına kadar desteklemedikleri için ortaya atılmış bir yöntem olup bugün araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko kültürlerin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gösteren bir çalışma vardır (Spandorfer 2003). Bugüne kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuçlar yayınlanmamıştır. Çalışmanın en önemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele seçilmemiş olmasıdır. Ko kültürlerin popülaritesini kaybetmesindeki en önemli neden son yıllarda kullanılan ve embryo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen ardışık kültür ortamlarının çıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko kültür yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir. Biz ko kültürleri hem rutinde hem de başarısız denemeleri olan çiftlerde etkinliği kanıtlanmış olmadıklarından kullanmıyoruz.
Embryo yapıştırıcısı: Özellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde embryo glue adı verilen yapıştırıcının kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Biz kendi kliniğimizde yaptığımız iki çalışmada seçilmiş çiftlerde (kadın yaşının 39′un üzerinde olması ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı) embryo yapıştırıcısının faydalı olduğunu gördük. Bu grup hastalarda kullanımını öneriyoruz. Ancak çiftlerin bunu bir mucize gibi algılamamaları gereklidir.
Lenfosit aşısı: Bu yöntemde babadan alınan kan içinden izole edilen lenfosit hücreleri annede cilt altına verilerek bağışıklık sistemi modifiye edilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerde önerilmiş ancak bu grupta dahi etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi yöntemidir (Ober 1999). Tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerle ilgili tek bir çalışma yayınlanmış ve bu çalışmada sonuçların aşılamayı takip eden ilk 6 ay içinde tüp bebek yaptıran olgularda yükseldiği gösterilmiştir (Kling 2002). Ancak bu tedavinin de diğerleri gibi etkinliği iyi planlanmış çalışmalarda gösterilememiştir. Biz lenfosit aşısını hastaya maddi külfet getirmesinin yanı sıra hiçbir faydası olmadığından önermiyoruz.
Ardışık Embryo Transferi: Embryoların bir kısmının 2 veya 3. gün bir kısmının ise bekletilerek 5. veya 6. gün transfer edilmesine verilen isimdir. Özellikle son yıllarda transfer edilebilir embryo sayısının kanunlarla kısıtlanmasını takiben tamamen terk edilmiş bir yöntemdir. Kullanımda olduğu dönemlerde de herhangi bir faydası gösterilmemiştir.
Anahtar Kelimeler: apls, aspirin, bebek, embryo, gebelik, heparin, kadınlarda, kanıtlanmamış, rahim, tekrarlayan, tüp
alıntı.
Özellikle tekrarlayan tüp bebek uygulamalarına rağmen gebe kalamayan çiftler doktorlardan değişik ve daha önce uygulanamamış tedavilerin beklentisi içinde olmaktadır. Maalesef önerilen pek çok tedavi etkinliği kanıtlanmamış veya tıp dilinde ampirik yani ya tutarsa şeklindeki uygulamalardır.
Herhangi bir tedavinin etkinliğinin kanıtlanmış olabilmesi için rasgele seçilmiş çiftler üzerinde uygulanması ve aynı şeklide seçilen ve önerilen tedaviyi görmeyen çiftlerle karşılaştırılması gerekir. Bu şekilde yapılmış çalışmalar çok azdır veya hiç yoktur. Bu tedaviler aşağıda kısaca özetlenmiştir.
Kan Sulandırıcı İlaçlar (Aspirin, Heparin vb): Tüp bebek denemeleri sırasında düşük dozda aspirin kullanımı ile ilgili bugüne kadar toplam 5 çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların 3 tanesinde aspirinin faydası görülmemiş, ikisinde ise gebelik oranlarını artırdığı saptanmıştır. Tüm çalışma sonuçlarının beraberce değerlendirildiği meta analizde ise aspirin faydasız bulunmuştur. Biz tüp bebek uygulamalarında aspirin kullanmıyoruz. Faydasının kanıtlanmamış olmasının yanı sıra yumurta toplama işlemi sırasında ve sonrasında kanama komplikasyonunu artırdığı gerekçesi ile kullanımını sakıncalı buluyoruz.
Heparin ise cilt altına iğne ile yapılan bir kan sulandırıcıdır. Heparin özellikle antifosfolipid sendromu (APLs) adı verilen ve pıhtılaşmaya meyili artıran bir durumda faydalıdır. APLs olan kadınlarda gebe kalmak zorlaşır ve gebelik olduğu takdirde bebeğin karın içinde kaybedilme olasılığı yüksektir. APLs aynı zamanda tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarına da yol açabilir. APLs olmayan kadınlarda tüp bebek başarısını artırmak amacı ile Heparin kullanımı etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi şeklidir. Sadece bir çalışmada bu tedavinin etkin olduğu gösterilmiş ancak daha sonra bu sonuçlar doğrulanmamıştır.
Viagra: özellikle rahim iç tabakasının yeterli kalınlaşmadığı durumlarda rahme gelen kan akımının artırılması prensibinden yola çıkarak vajinal olarak viagra uygulaması denenmiş ve bir çalışmada iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu sonuçlar daha sonra hiç bir çalışmacı tarafından doğrulanmamıştır. Kendi deneyimlerimizde Viagranın herhangi bir faydalı etkisini görmedik. Rahim iç tabakası yeterince kalınlaşmayan kadınlarda genellikle bundan sorumlu olan rahim içi yapışıklıklardır. Bunun anlaşılması ve tedavisi için histeroskopi adı verilen bir işlem yapılmalıdır.
Ko-kültürler: Bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki ay yumurtlamadan sonra rahim içinden alınan bir parça yapay olarak laboratuar ortamında hücre kültürü yapılarak geliştirilir. Embryolar bu tabakanın üzerine konarak büyümeleri izlenir. Ko-Kültür özellikle 1990 lı yılların başlarında embryo kültür ortamlarının embryoları ileri gelişim aşamlarına kadar desteklemedikleri için ortaya atılmış bir yöntem olup bugün araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko kültürlerin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gösteren bir çalışma vardır (Spandorfer 2003). Bugüne kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuçlar yayınlanmamıştır. Çalışmanın en önemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele seçilmemiş olmasıdır. Ko kültürlerin popülaritesini kaybetmesindeki en önemli neden son yıllarda kullanılan ve embryo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen ardışık kültür ortamlarının çıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko kültür yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir. Biz ko kültürleri hem rutinde hem de başarısız denemeleri olan çiftlerde etkinliği kanıtlanmış olmadıklarından kullanmıyoruz.
Embryo yapıştırıcısı: Özellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde embryo glue adı verilen yapıştırıcının kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Biz kendi kliniğimizde yaptığımız iki çalışmada seçilmiş çiftlerde (kadın yaşının 39′un üzerinde olması ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı) embryo yapıştırıcısının faydalı olduğunu gördük. Bu grup hastalarda kullanımını öneriyoruz. Ancak çiftlerin bunu bir mucize gibi algılamamaları gereklidir.
Lenfosit aşısı: Bu yöntemde babadan alınan kan içinden izole edilen lenfosit hücreleri annede cilt altına verilerek bağışıklık sistemi modifiye edilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerde önerilmiş ancak bu grupta dahi etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi yöntemidir (Ober 1999). Tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerle ilgili tek bir çalışma yayınlanmış ve bu çalışmada sonuçların aşılamayı takip eden ilk 6 ay içinde tüp bebek yaptıran olgularda yükseldiği gösterilmiştir (Kling 2002). Ancak bu tedavinin de diğerleri gibi etkinliği iyi planlanmış çalışmalarda gösterilememiştir. Biz lenfosit aşısını hastaya maddi külfet getirmesinin yanı sıra hiçbir faydası olmadığından önermiyoruz.
Ardışık Embryo Transferi: Embryoların bir kısmının 2 veya 3. gün bir kısmının ise bekletilerek 5. veya 6. gün transfer edilmesine verilen isimdir. Özellikle son yıllarda transfer edilebilir embryo sayısının kanunlarla kısıtlanmasını takiben tamamen terk edilmiş bir yöntemdir. Kullanımda olduğu dönemlerde de herhangi bir faydası gösterilmemiştir.
Anahtar Kelimeler: apls, aspirin, bebek, embryo, gebelik, heparin, kadınlarda, kanıtlanmamış, rahim, tekrarlayan, tüp
alıntı.
