Jinekolojik Kanserler - (Resimli)

Jinekolojik Kanserler

Jinekolojik kanserlerin cerrahi tedavisi ve daha sonra uygulanacak olan ek tedavilere yönlendirme , bu alanda uzmanlaşmış kadın doğum hekimleri (jinekolog onkolog) tarafından yapılmalıdır. Sadece rahmi ve yumurtalıkları çıkartmak basit bir uygulama olup, kanser cerrahisi için çoğu kez yeterli olmamaktadır.


Genel olarak bakındığında dünyada jinekolojik kanserlerin cerrahi tedavisi %70 gibi yüksek bir oranda eksik yapılmaktadır Temel prensip, tümörlü dokuyu tamamen çıkartarak geride göz ile görülebilecek kanserli doku bırakmamak ve yanı sıra kanser hücrelerinin yayılabileceği büyük damarların çevresinde yerleşmiş olan lenf bezlerini çıkartmaktır.(Resim 1) .


Rahim , rahim ağzı (serviks ) ve dış genital organ kanserlerinin tanısı ameliyat öncesi alınacak biopsiler ile koyulur ve kanser tanısı alan hastalara uygulanacak olan cerrahi tedavi hasta ameliyata alınmadan önce planlanmış olur.

Yumurtalık(over) kanserlerinin tanısı ise ameliyat öncesi kesin olarak koyulamaz, ancak kanser olması muhtemel bir yumurtalık tümöründen şüphelenilebilir. Bu durumda yapılması gereken hastanın ameliyata alınması ve yumurtalıktaki kitlenin çıkartılarak , ameliyat devam ederken derhal patolojik incelemesinin (frozen) yaptırılmasıdır.

Resim 1- Lenfadenektomi : Damarlar
çevresindeki lenf bezleri temizlendikten
sonraki görünüm. (T.Beşe - özel arşiv)


Eğer patolojik inceleme sonucu iyi huylu olarak gelirse, kitlenin çıkartılma işlemi yeterli olur. Ancak tanı kanser olarak gelirse yumurtalık kanseri için uygulanması gereken cerrahi işleme geçilmelidir.

Dolayısı ile alınan biopsiler ile jinekolojik kanser tanısı koyulan hastalar ile kanserden şüphelenilen yumurtalık tümörleri olan hastalara eksik cerrahi yapılmaması için hasta jinekolojik onkoloji ile ilgilenen bir hekim veya merkezlere yönlendirilmelidir. Bir neden ile eksik cerrahi yapılmış olan bir jinekolojik kanser hastası mutlaka değerlendirilerek, eksik cerrahisi tamamlanmalıdır.


Tam yapılmış bir cerrahi tedavi sonrası , ancak ek risk faktörleri mevcut ise hastalığın tipine göre kemoterapi veya radyoterapi yapılır. Bir kısım hastada ise sadece cerrahi tedavi yeterli olup ek bir tedaviye gerek kalmaz. Cerrahi tedaviden sonra uygulanan kemoterapi veya radyoterapi, eksik cerrahinin açığını kapatmak için kullanılan tedavi seçenekleri değildir. Her iki tedavinin de kendine özgü yan etkileri söz konusudur. Dolayısı ile ek tedaviler ancak gerekli olan hastalara uygulanmalıdır. Eksik cerrahi uygulanan tüm hastalara ne yazık ki kemoterapi veya radyoterapi uygulaması yapılmak zorundadır. Bu neden ile bir çok hastaya gereksiz yere yan etkileri olabilen bu ikincil tedaviler uygulanmaktadır. Oysa ki sadece cerrahi ile iyileşecek hasta grubu mevcuttur. Dolayısı ile bu ikincil tedavi seçenekleri hastalığın tekrarlaması durumunda kullanılacak yedek silah olarak saklanmalıdır.


Kolposkopi

İncelenen dokuyu 8-20 kat kadar büyültülerek, çıplak gözle görülmeyecek detayları görmeye yarayan bir mercek sistemidir. Rahim ağzında (serviks) oluşmuş olan kanser öncesi hücresel değişiklikler bu inceleme metodu ile saptanabilir. Kolposkopik inceleme ile eğer patolojik bir görünüm saptanırsa (Resim 2), bu bölgeden biopsi alınarak tanı koyulur. Böylece hastalık kanser aşamasına gelmeden yakalanmış olur.

Resim 2- Rahim ağzı (serviks) prekanseröz lezyonun kolposkopik görünümü


Human Papilloma Virus (HPV)

HPV dış genital organ (vulva), vajen ve rahim ağzına (serviks) yerleşebilen ve hücresel değişikliklere neden olarak, zaman içerisinde kanser gelişimine de sebep olabilen bir virüstür. 100’ün üzerinde tipi vardır. Bazı tipleri (16-18-31-35 gibi) daha çok kanser öncesi hücresel değişikliklere ve kanser gelişimine sebep olur. Çoğunlukla bu virüs ile enfekte olmuş bir kişi ile cinsel ilişki sonrası bulaşır. Virüs ile temas sonrası kuluçka dönemini takiben 3-8 ay içinde belirtiler görülmeye başlayabilir. Bu virüsün bulaşmış olduğu kişinin tedavisi için henüz etkili bir aşılama tedavisi yoktur. Ancak bu virüs ile henüz enfekte olmamış kişileri korumak amacı ile bazı düşük riskli tipler (HPV tip 6 ve 11 ) ile bazı yüksek riskli tiplerine karşı (HPV 16 ve 18) koruyucu aşı geliştirilmiştir. Dolayısı ile aşılanan kişiler en azından bu iki yüksek riskli tipe karşı büyük oranda kendilerini korumuş olacaklardır. Aşılama 10 yaşından itibaren hem kız hem de erkek çocuklarına yapılmaya başlanabilir. Ne kadar erken yaşta aşılama yapılmaya başlanırsa ( timus bezi gerilemeden önce) , vucudun savunma sistemi o oranda uyarılabilmeltedir. Dolayısı ile günün birinde aşılama yapılan virüs tipleri ile karşılaşılınırsa, savunma hücreleri derhal virüsü yok etmektedir. Aşılama 0-2 ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozda yapılır. Aşılama sonrası oluşan antikor (savunma tücreleri) titresi, enfeksiyon sonrası oluşan doğal oluşan antikor titresinden kat ve kat daha fazla olmaktadır. Yaklaşık 5 yıl için %95-100 oranında koruma sağlayabilmektedir. 5. yıl sonunda rapel aşı yapılarak koruma devam ettirilmelidir. Ancak daha ileri yaşlarda (20'li 30'lu 40'lı yaşlarda) da aşılama yapılabilir. Yapılmasında bir sakınca yoktur. Ancak virüs ile enfekte olan kişileri mevcut olan aşılar ile aşılayarak tedavi etmek mümkün değildir. Virüs ile enfekte olduktan sonra tedavi amacı ile aşılama üzerinde de çalışılmaktadır. Ama henüz başarılı olan ticari bir aşı geliştirilememştir. Enfekte olunan virus tipine karşı tedavi nasıl sağlanacaktır o zaman? Zaman içerisinde kişinin savunma mekanizması ile bu virüsler ortadan kaldırılabilmektedir. Kimlerde ve ne kadar süre içerisinde bu başarılabilecektir ? Henüz bu sorunun yanıtı bilinmemektedir. Bunu değerlendirecek bir laboratuar testi de yoktur. Vucudun doğal savunma sistemini kuvvetlendirici başarılı bir sonuç veren ek bir sistemik tedavi ilacı da yoktur. Sadece dış genital bölgede(vulva) savunma mekanizmasını artırıcı ,lokal olarak kullanılan Aldara krem, bu bölgede ki tekrarlamaları azaltmada başarılı olmaktadır. Eğer kişinin savunma sistemi virüsü zaman içerisinde yok edemez ise, kişi sürekli olarak o virüs tipi açısından taşıyıcı olarak kalacak demektir ve bu kişilerde rahim ağzında ,vajende ,dış genital bölgede, erkelerde ise penis ve çevresinde enfekte olduğu virüs tipi nedeni ile oluşmuş olan siğil ve hücresel bozulmanın başlamış olduğu doku patoloji tekrarlamaları görülebilir. HPV tip tayini yapılarak kişinin hangi virüs tipi ile enfekte olduğu tesbit edildikten sonra( örnek: sadece HPV tip 11 ile enfekte olmuş olsun), eğer kişi aşılama ile koruma altına alınabilecek diğer virüs tiplerine karşı sero-negatifse, yani bulaşma olmamışsa, o kişiye HPV tip 6 -16 ve 18 e karşı aşılama yapılabilir. Dolayısı ile en azından bu virüslere karşı savunma sağlanabilir. Ama yapılan aşılama HPV tip 11 karşı bir tedavi sağlamayacaktır

Resim 3- Rahim ağzında kondilom


Meme kanseri ve Tamoksifen

Tamoksifen cerrahi sonrası meme kanseri tanısı almış hastalarda , kemoterapi ve/ veya radyoterapiyi takiben kullanılan, meme kanseri tekrarlamasını azaltan bir ilaçtır. Yaklaşık olarak 5 yıl kadar kullanılması önerilir. Ancak, özellikle menopozda olan hastalarda tamoksifen kullanımının süresi ile ilintili olarak rahim iç tabakasında (endometriyum) kalınlaşma yapabilmektedir (Resim 4-5). Ultrasonografik olarak endometriyumda kalınlaşma oluşan olguların bazılarında endometriyum tabakasında polip , hiperplazi nadiren de kanser gelişimi görülebilir. Ancak, neden her hastada değil de , tamoksifen kullanan bazı kadınlarda bu tip değişiklikler gözlenmektedir, henüz bilinmemektedir. Tamoksifen kullanacak hastaların mutlaka tedaviye başlamadan jinekolojik muayene ve ultrasonografik incelemesi yapılmalıdır. Daha sonra belli aralıklarla jinekolojik muayene ve ultrasonografik inceleme ile hastaların takibi yapılmalı ve gerekirse patolojik inceleme için endometriyal doku (biopsi) alınmalıdır .

Tamoksifenin rahim içinde yapabileceği değişiklikleri önlemek amacı ile progesteron salgılayan spiral kullanımı ile oldukça başarılı sonuçlar alınmakta ve rahim iç tabakasında yukarıda bahsedilen tarzda değişiklikler görülmemektedir. Dolayısı ile menopoz sonrası Tamoksifen kullanan hastalara endometriyumu koruyucu amaçla spiral kullanımını önermekteyim. Kanser Jinekolojik kanserler jinekolojik onkoloji kolposkopi jinekoloji Prof. Dr. Tugan Beşe jinekolog kadın doğum uzmanı onkoloji pap smear
Menopoz öncesi dönemde olup Tamoksifen kullanan kadınlarda ise, endometriyum kalınlaşması ve patolojisi yerine daha çok, yumurtalıklarda büyük boyutlara kadar çıkabilen basit yumurtalık kistleri görülür. Tamoksifen menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda yumurtalıkları uyarıcı özelliğinden dolayı bu tip kistler görülmektedir. Bu tip kistler saptanan olguların ultrasonografik olarak takibi önemlidir. Büyük çoğunlukla bu kistik yapılar zaman içerisinde kaybolursa da bir süre sonra tekrar oluşabileceği bilinmelidir.

Rahim Ağzı (serviks) Kanseri

Şikayet
Klinik belirti görülmeden önceki dönemde hastalığa özgü bir şikayet yoktur. Serviks kanseri hastalarında en sık görülen şikayet düzensiz, aralıklı olarak süregelen, vajinal kanamadır. Kanama zaman zaman aşırı olabilirse de genellikle az miktarda lekelenme şeklindedir. Cinsel birleşme sonrası daha bariz hale gelebilir. İlerlemiş hastalıkta, tümörün yayılımına bağlı olarak, ağrı, bacakta şişme, idrarda kanama, rektal kanama, pis kokulu sürekli bir vajinal akıntı gibi geniş bir yelpaze içinde muhtelif şikayetler olabilir.



Resim 1 - Serviks kanseri için
yapılması gereken Tip III histerektomi
(özel arşiv - T.Beşe)



Resim 2- Tip I (basit) histerektomi
(özel arşiv –T.Beşe)

Bulgular ve Tanı
Vajinal muayene yapıldığında, servikste gözle görülen aşikar bir tümöral yapı saptanabilir. Bazı olgularda vajinal yayılım olduğu da görülebilir. Tümöral dokunun enfekte olmasına bağlı olarak, kanlı,kötü kokulu bir akıntı da saptanabilir. Tümöral dokudan aktif kanama olursa , kanamayı durdurmak için vajinal tampon uygulanarak, hasta muşahede altına alınmalıdır. Vajinal tampon uygulamasına rağmen kanamanın durmadığı olgularda embolizasyon (Rahmi besleyen damarların içine jel kıvamında madde vererek kan akımını azaltmak) düşünülmelidir. Gözle görülen bir patoloji saptandığında, histopatolojik tanı için bu dokudan biyopsi yapılmalıdır.Vajinal muayeneyi takiben mutlaka rektal muayene de yapılmalıdır. Parametriyal tutulum olup olmadığı, rektal muayenede daha kolay değerlendirilir. Radyolojik olarak tümörün boyutu , önde mesane, arkada rektum ilişkisi, parametriyal tutulum MR ile çok daha iyi değerlendirir. Lenf nodlarında büyüme olup olmadığı de MR ile değerlendirilebilir. Ancak, MR veya CT ile saptanan her lenf nod büyüklüğü metastaz demek değildir. Transvajinal ultrasonografi TV-USG), serviks kanseri olgularında, hastanın değerlendirilmesi için iyi bir yöntem değildir. Tümör boyutu arttıkça, servikal bölgede kitlesel bir yapı gözlenebilir. Ancak , tümörün komşu organlar ile ilişkisi TV-USG ile net olarak değerlendirilemeyebilir.


Preinvaziv(Kanser öncesi) Servikal Patolojilerin Tanı ve Tedavisi
Günümüzde human papiloma virüs (HPV) preinvaziv servikal patolojilerin etkeni olarak kabul edilmektedir. Servikal smear (Pap test ) erken teşhis için bu amaçla günümüzde en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemidir. Smear sonucu şüpheli (tanımı tam olarak yapılamayan atipik skuamöz hücre, ASC-US) gelen olgularda, 3 ay sonra smear tekrarı veya HPV DNA tip tayini veya kolposkopik inceleme yöntemlerinden birisi seçilebilir. Smear sonucu şüpheli ( LGSIL- HGSIL-AGUS) gelen olgularda direk olarak kolposkopik inceleme yapılmalıdır. Kolposkopik inceleme sırasında skuamo-kolumnar bileşkenin (iki epitelin birlestiği bölge) gözlenmesi önemlidir. Genellikle servikal patolojiler bu bölgeden kaynaklanır. Kolposkopik incelemede pozitif bulgu saptanırsa ( aseto-beyaz alan, puktuasyon, mozaik ) kolposkopi altında biopsi veya servikal LEEP konizasyon ( Loop elektrocerrahi eksizyon işlemi) yapılarak histopatolojik tanıya gidilmelidir. Glanduler atipi (AGUS) saptanan hastalarda ek olarak endoservikal ve endometriyal küretaj da yapılmalıdır.LEEP veya bistüri ile yapılan konizasyon (soğuk konizasyon) hem teşhis yöntemidir hem de tedavi için yeterli olabilir.


Patoloji , Davranış ve Yayılım
Preinvaziv servikal lezyonlarda olay epitel içinde sınırlıdır. Epitel içinde kan ve lenf damarı bulunmadığından , bu tip olguların metastaz yapma olasılığı yoktur. İnvaziv serviks kanserinin %80-85’i skuamöz hücreli kanserlerdir. %15-20 adenokanserler görülür. Diğer histolojik tipler nadir görülürler. İnvaziv tiplerde, stromal invazyon derinliğine ve lenfovasküler tutulum özelliğine bağlı olarak lenf nodu veya uzak organ metastazı yapma olasılığı mevcuttur. Serviks kanseri genellikle bölgesel olarak yayılan bir hastalıktır. Metaztazlarını genellikle lenf yolları ile yapar. Organ metastazı çok daha az oranda gözlenir.
Serviks Kanserinin Evrelemesi:
Serviks kanseri evrelemesi kliniko-patolojik evrelemedir. Diğer tüm jinekolojik kanserler ameliyat sonrası patolojik incelemeyi takiben yapılırken, serviks kanseri ameliyat öncesi evrelendirilir (tablo 1). Bimanuel vajinal ve rektal muayeneyi takiben yapılan değerlendirme serviks kanserinin evrelendirilmesinde ki esas unsurdur. Jinekolojik muayene aşırı şişman hastalarda tercihan genel anestezi altında yapılmalıdır. Yapılan servikal konizasyon veya biyopsi bulguları evrelendirmenin patolojik ayağını oluşturur. Radyolojik olarak abdomino-pelvik MR bulguları da , evrelendirme öncesi değerlendirilmesi gereken diğer bir unsurdur. Büyük olmayan servikal tümörlerde, genellikle sistoskopik ve rektoskopik incelemeye gerek yoktur. Ancak, şüphe duyulan her olguda endoskopik inceleme de mutlaka yapılmalıdır. Tüm bu bulgular birlikte değerlendirilerek, hastanın evrelemesi yapılmalı ve tedavi planlanmalıdır. Genel olarak evre Ia ve IIa arası hastalar cerrahi ile tedavi edilirler. Kanser parametriyuma yayıldığında (evre IIb ve sonrası), cerrahi yerine radyoterapi ilk seçenek olur. Genç, cinsel yaşamı devam eden, çocuk isteği olan hastalarda cerrahi ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Servikste bulunan tümör hacmi büyüdükçe, cerrahi sonrası radyoterapi uygulama gereksinimi arttığı için, evre Ib2 hastaların tedavisinde primer olarak cerrahi yerine kemo-radyoterapi düşünülmelidir. Ancak, genç bir hastada evre Ib2 bir kanser saptanırsa dahi , cerrahi ilk seçenek olmalıdır. Genç bir hastada, özellikle skuamöz hücreli kanserlerde, overler pelvis dışına asılmalıdır. Ameliyat sonrası eğer radyoterapi endikasyonu ortaya çıkar ise, overlerin alacağı doz oldukça azaltılmış olur. Adeno kanserlerde %5 , skuamöz hücreli kanserlerde ise %1 oranında over metastazı olasılığı mevcuttur. Dolayısı ile adeno kanser tanısı koyulan olgularda , hasta genç dahi olsa overlerin pelvis dışına alınması veya ooforektomi kararı tartışılarak alınmalıdır. İleri yaş hastalarda kemo-radyoterapi ilk seçenek olarak düşünülmelidir.


Tablo 1- Serviks kanserinin evrelemesi(kliniko-patolojik)

Evre

1a1-
3 mm ye kadar stromal invazyon , invazyon genişliği 7 mm ye kadar.
1a2-
3-5 mm arası stromal invazyon , invazyon genişliği 7 mm ye kadar.

1b1-
Tümör çapı 4 cm den küçük

1b2-
Tümör çapı 4 cm den büyük

2a-
Vajinal yayılım 2/3 üst vajende sınırlı

2b-
Tümöral yayılım tek veya çift taraflı parametriyuma yayılmış, ancak pelvik duvara kadar ilerlememiş.
3a-
Vajinal yayılım 1/3 alt vajene kadar uzanmış
3b-
Tümöral yayılım pelvik yan duvara kadar ulaşmış.
4a-
Mesane ve rektum mukoza tutulumu mevcut
4b-
Uzak metastaz


Serviks Kanserinin Primer Cerrahi Tedavisi
Genç, cinsel yaşamı devam eden hastalarda ilk seçenek cerrahi tedavidir.

Evre 1a1, konizasyon sonrası lenfovasküler tutulum (LVT) olmayan , cerrahi sınırlar negatif genç ve çocuk isteyen bir hastada konizasyon yeterli olabilir. Çocuk isteği yoksa tip I (basit) histerektomi yeterli cerrahi yaklaşımdır. Bu hastalarda lenf nodu yayılım olasılığı yok veya çok düşük olduğu için( %0-0.2) lenfadenektomi genellikle önerilmez.

Evre 1a2; genel yaklaşım tip II histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Lenf nod tutulumu %6 civarındadır. Dolayısı ile çocuk isteyen hastalarda radikal trakelektomi , pelvik ve paraaortik lenfadenektomi uygun yaklaşımdır. Konizasyon sonrası LVT olmayan ve cerrahi sınır negatif olan çocuk isteyen hastalarda, doğum sonrası histerektomi yapılmak kaydı ile hastanın onayı alınarak, konizasyon + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi de bir seçenek olarak düşünülebilir.

Evre 1b1 ; tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Çocuk isteyen hastalarda, özellikle tümör çapı 2 cm den küçük olanlarda radikal trakelektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi, uterusun korunarak fertilitenin devamı için uygun olan cerrahi seçenektir.

Evre 1b2 ; tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir(Resim 1).


Primer Radyoterapi Sonrası Hastalığın Devam Ettiği Olgulara Yaklaşım
Radyoterapi sonrası, özellikle büyük hacimli tümörlerde, ortalama 3 aylık süre geçmesine rağmen tümörün silinmediği olgularda cerrahi yapılmalıdır. Cerrahinin tipi başlangıç evresi göre karar verilmelidir. Parametriyal tutulum olmayan ,servikste sınırlı tümörlerde (ör:evre Ib2) tip III histerektomi yeterli olabilir. Ancak , başlangıçta parametriyal tutulum olan veya MR bulgusuna göre önde serviks-mesane, arkada ise serviks-rektum sınırları silinmiş olan olgularda ekzenteratif cerrahi yapılmalıdır. Ameliyatın nasıl yapılacağı intraoperatif bulgulara göre değişiklik gösterebilir.


Nüks Serviks Kanserine Yaklaşım
Primer cerrahi tedavi sonrası, takip edilen ancak daha sonra nüks eden hastalarda kemo-radyoterapi yapılmalıdır. Primer veya adjuvan kemo-radyoterapi sonrası nüks eden hastalarda ekzenteratif yaklaşım en uygun olan seçenektir. Ekzenterasyon için tümörün lokalize olmuş olması gereklidir. Cerrahinin amacı , cerrahi sınır negatif olacak şekilde tümörün çıkartılması olmalıdır. Pelvis kemiğine kadar yayılmış tümör , siyatik sinir basısına bağlı bacak ağrısı , damar basısına bağlı bacak ödemi, ekzenteratif cerrahi girişim için kontrendikasyonlardır. Ameliyat öncesi uzak metastazlar ekarte edilmelidir. MR ve PET (pozitron emisyon tomografisi) bu amaçla kullanılan radyolojik yöntemlerdir. IVP mutlaka çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Ekzenteratif cerrahinin tipi, hastalığın lokal yayılımına göre seçilmelidir. Bazı olgularda hem mesane hem de rektumun çıkartılması gerekli olabilir.

Rahim (Uterus- Endometriyum) Kanseri


Rahim (uterus) şekil olarak bir armuda benzer. Uterusun bir kas tabakası ve endometriyum adı verilen iç tabakası mevcuttur.Doğurganlık döneminde bu iç bölge adet kanaması sırasında dökülerek her ay yenilenir. Bir siklus döneminde , kanama sırasında bu tabaka döküldüğü için oldukça incelir ve ilerleyen günlerde yumurtalıklardan salınan östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile kalınlaşır ve eğer gebelik oluşursa embriyo için yataklık yapar. Gebelik oluşunca, embriyo endometriyum tabakasına yerleşir ve gelişir. Doğurganlık dönemi sonrasında (menopozda) , endometriyum tabakası hormonal etki ortadan kalktığı için incelir.

Endometriyum tabakası yumurtalıklardan salınan veya dışarıdan alınan hormonlara duyarlı bir dokudur. Hormonal bozukluklara bağlı olarak veya doktor kontrolü dışında alınan hormonlara bağlı olarak , eğer zamanında teşhis ve tedavi edilmez ise, endometriyum tabakasında zaman içinde hücresel değişiklikler gelişebilir.



Resim1 - Endometriyum kanseri (özel arşiv - T.Beşe

Şikayet
En sık karşılaşılan şikayet vajinal kanamadır. Postmenopozal dönemde olan vajinal kanamalarda mutlaka endometriyum kanseri ekarte edilmelidir. Peri menopozal dönemde olan düzensiz kanamalar da endometriyum kanserinin bulgusu olabilir. Genç yaşta nadiren endometriyum kanseri gelişir. Ancak, her türlü düzensiz kanama durumunda da endometriyal bir patolojinin varlığı ekarte edilmelidir. Servikal smearde saptanın atipik glandüler hücre varlığında da endometriyal bir patoloji söz konusu olabilir. Böyle bir bulgu saptandığında, uterin kanama olsun veya olmasın , endometriyal küretaj yapılmalıdır.


Bulgular ve Tanı
Uterusta sınırlı endometriyum kanseri olgularında jinekolojik muayenede tipik bir bulgu saptanmaz. Bazı olgularda uterus beklenilenden daha büyük olabilir. Endometriyum kanseri olgularında esas bulgu, transvajinal ultrasonografi (TV-USG) ile saptanır. TV-USG de, hastanın yaşına ve menopozda olup olmamasına göre değişmekle beraber, endometriyum kalınlığı çoğu kez artmış ve endometriyumun görünümü farklılaşmıştır. Endometriyum-myometriyum sınır düzeni bozulmuş olabilir. Myometriyal invazyon oranı arttıkça, endometriyum-myometriyum oranı, myometriyum alehine azalmaya başlar. TV-USG de endometriyum kalınlık artışı saptanıp küretaj yapıldıktan sonra mutlaka kontrol USG’i yapılmalıdır. Bazı olgularda kontrol USG’de küretaja rağmen kalınlığın devam ettiği gözlenebilir. Böyle bir durumda endometriyal polipoid bir oluşum akla getirilmelidir. Polip üzerinde %3 kanser ve %10-15 oranında hiperplazik değişimler saptanabilir. Histerosonografi ( eş anlamlı: hidrosonografi , saline infüzyon sonohisterografi ) endometriyal kavitenin içini değerlendirmek için uterin kavite içine az miktarda serum fizyolojik verilerek yapılan bir incelemedir. Ancak, mevcut patoloji kanser ise, bu yöntem ile tubalar yolu ile kanser hücreleri batın içine geçebilir. Dolayısı ile kanserden şüphelenilen olgularda bu tip tanısal yöntemler uygulanmamalıdır. Endometriyal kavitenin içi ve morfolojik yapısı hakkında çok değerli bilgi elde edilebilir Endometriyum çok kalın olmadığı sürece renkli akım Doppler USG ile tanıya yönelik pek bir bulgu saptanmaz. Ancak, endometriyal doku içinde düşük dirençli bir akım saptanması, endometriyal bir maliğniteyi destekler.

Radyolojik olarak ameliyat öncesi, MR veya CT ile batın-pelvis değerlendirilmeli ve uzak metastaz olup olmadığı belirlenmeye çalışılmalıdır.

Tanı için endometriyumun histopatolojik olarak değerlendirilmesi gerekir. Bunun için en doğru yöntem anestezi altında yapılacak olan dilatasyon ve kürtaj işlemidir. Ancak, pipelle gibi, ince bir kanül ile vakum-küretaj işlemi ile de çoğu kez %90 üzerinde tanı için yeterli doku elde edilebilir. Histeroskopik biyopsi veya rezeksiyon işlemi de tanı amaçlı kullanılabilirse de, bu yöntem tubalar yolu ile batın içine kanser hücrelerinin geçişine neden olabilir . Servikal smear de endemetriyum kanser olgularının yarısından daha azında atipik glandüler hücre veya çok daha az oranda kanser hücresi gözlenir: Dolayısı ile servikal smearin yalancı negatifliği fazladır.

Prekanseröz Endometriyum Patolojileri

4 tip endometriyum hiperplazisi mevcuttur.

- Basit atipisiz,

- Basit atipili,

- Kompleks atipisiz,

- Kompleks atipili

Bu hiperplazi tipleri içinden en kötüsü kompleks atipili hiperplazi olup, kanser öncüsü bir patolojidir. Diğer tip hiperplaziler, genellikle ilaç ile tedavi edilirken, kompleks atipili hiperplazi teşhisi koyulan olgularda tedavi cerrahi olarak yapılır. Ancak hasta genç ve doğum yapmamış veya bir çocuğu olmasına rağmen tekrar doğum yapmayı istiyor ise, kompleks atipili hiperplazili olgularda da ilaç tedavisi denenebilir. Kompleks atipili hiperplazili olguların %20-40 kadarında esas tanı grade I endometrioid adeno kanserdir. Dolayısı ile endometriyal biopside atipik kompleks hiperplazi saptanan bir olguda, eğer yapılmamış ise mutlaka endometriyal kavite küretajı tam olarak yapılmalı ve muhtemel bir kanser tanısı atlanmamalıdır. Atipik kompleks hiperplazi tanısı ile yapılacak olan tip I histerektomi sonrası kanser tanısı gelirse , işlem yetersiz bir cerrahi olacaktır.


Patoloji , Davranış ve Yayılım
En sık karşılaşılan histolojik tip endometrioid adenokanserlerdir(%85-90). Prognozu iyidir. Müsinöz, seröz, berrak hücreli, skuamöz, miks ve indiferansiye histolojik tipleri daha az oranda görülür. Seröz papiller ve berrak hücreli bu tiplerde prognoz kötüdür. Endometriyum karsinomunda, histolojik farklılaşma (grade) dokuda ki non-skuamoz ve non-morular solid yapıların yüzdesine göre yapılır. Non-skuamoz ve non-morular solid yapı %5 den az ise grade I, %6-50 arasında ise grade II, %50 den fazla ise grade III olarak kabul edilir. Skuamöz farklılaşma gösteren adenokanserler, glandüler komponentin nükleer farklılaşmasına göre sınıflandırılırlar. Seröz ve clear cell adenokarsinomlarda nükleer grade’leme kabul edilir. Belirlenen nükleer atipi, yapısal grade için uygun değilse, grade derecesi, bir derece yükselir.

Endometriyum kanserinde olguların çoğu uterusta sınırlıdır. Yayılım çoğu kez retroperitoneal lenf nodları yolu ile olur. Klinik olarak uterusta sınırlı gibi görülen olguların %20 kadarında retroperitoneal lenf metastazı saptanır. Daha az oranda batın içine yayılım söz konusudur.


Endometriyum Kanserinin Evrelemesi
Endometriyum kanseri 1988 yılından beri cerrahi- patolojik evreleme sistemine göre evrelendirilmektedir (tablo 2). Bunun için histerektomiye ilave olarak ,batın yıkantı sıvısı, pelvik ve paraaortik lenfadenektomi, batın içinden şüpheli bölgelerden biyopsiler alınmalıdır. Jinekolojik kanser olgularında ameliyat öncesi yapılan MR veya PET gibi radyolojik inceleme sonuçlarına dayanılarak veya ameliyat sırasında elle retroperitoneal lenf nodlarının palpe edilmesi ile lenf nod metastazı olmadığı veya olduğu kesin olarak söylenemez. Özellikle elle palpasyon ile histopataolojik lenf nod değerlendirmesi arasında çok büyük uyumsuzluk vardır. Pelvik lenf metastazı saptanan olguların %30 ‘unda, paraaortik lenf nod metastazı saptanan olguların ise %50 sinde palpasyonda büyümüş lenf nodu bulunabilir. Ameliyat sırasında palpasyon ile lenf nodlarının ele gelmediği ve bu nedenle lenfadenektomi yapılmadığı şeklindeki bir yaklaşım doğru bir yaklaşım değildir.

Tablo 2. Endometriyum Kanserinin Evrelemesi(FIGO-1988)

1a- Kanser endometriyumda sınırlı

1b- ½ iç myometriyal invazyon

1c- ½ dış myometriyal invazyon

2a- Sadece endoservikal tutulum

2b- Servikal stromal tutulum

3a- Uterus serozasına ve/veya adneksiyal yayılım mevcut ve/veya periton sitolojisi pozitif

3b- Vajen metastazı

3c- Pelvik ve/veya paraaortik lenf nod metastazı

4a- Mesane ve/veya rektum mukoza tutulumu

4b- Batın içi metastaz ve/veya inguinal lenf nod metastazı ve /veya uzak metastaz


Endometriyum Kanserinin Cerrahi Tedavisi
Cerrahi evreleme yapılmalıdır. Batın orta hat kesisi ile açılmalı ve eksplarasyonu takiben batın yıkantı sıvısı alınmalıdır. Daha sonra TAH + BSO + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır. (Resim 1) Batın içinden şüpheli bölgelerden biopsiler alınmalıdır. Batın içine yayılım mevcutsa (evre IVb) , mümkün olduğu kadar tüm tümöral kitle çıkartılmalıdır. Over kanserinde olduğu gibi, omentektomi veya barsak rezeksiyonu yapılarak geriye rezidü tümör burakılmamaya çalışılmalıdır. Tam bir cerrahi evreleme yapılan olgularda postoperatif radyoterapi uygulama endikasyonları azalmaya başlamıştır. Pelvik lenf nodları negatif ise, olgu evre Ic ,grade III olsa dahi pelvik radyoterapi yerine vajinal kubbe ışınlaması daha akılcı bir yaklaşımdır. Hatta, clear cell veya seröz papiller gibi kötü prognostik histolojik tipler dışında, evre Ic- endometrioid adeno kanser olgularında, radyoterapi yapılmadan hasta takip edilebilir. Cerrahi sonrası takip edilen olgularda nüks oranları %5-8 kadardır. Nüks olan olgularda ise uygulanacak olan radyoterapi ile başarı oranı yüksektir.


Çocuk Doğurmak İsteyen Endometriyum Kanseri Olgularına Yaklaşım
Endometriyum kanserinin tedavisi cerrahidir. Kanserli organ olan rahim (uterus) çıkartılmalıdır. Ancak çocuğu olmayan ve endometriyum kanseri tanısı koyulan olgularda yaklaşım çok karmaşıktır. Bir taraftan çocuk isteği mevcuttur, öte yandan ise mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalık mevcuttur. Histolojik tipi ‘endometrioid’ ve grade 1 olgularda eğer TV-USG ve MR incelemeleri sonucunda kanser sadece endometriyum tabakasında sınırlı gibi gözleniyor ise , cerrahi tedavi yerine, yüksek doz progesteron tedavisi denenebilir. Bunun için 6 ay süre ile Megese tab 160 mg/gün ve Mirena spiral takılarak endometriyumda bulunan kanser baskılanmaya çalışılır. Bu tip tedavinin başarı şansı %70 civarındadır. Dolayısı ile tüm bu bilgiler hastaya aktarılmalıdır ve yazılı onay alınarak bu tip tedavi denenebilir. Her 3 ayda bir endometriyal küretaj yapılmalıdır.6. ay sonunda kanser dokusu ortadan kaldırılabilmişse , tüp bebek yöntemi ile gebelik elde edilmeye çalışılmalıdır.

Yumurtalık (Over) Kanseri



Resim1 - Over Kanseri (özel arşiv- T.Beşe

Şikayet
Olguların büyük bir kısmında karın şişliği, karında gerginlik ,ağrı, kabızlık şikayeti mevcuttur. Bazen vajinal kanama olaya eşlik eder. Nadiren de olsa over tümöründen östrojen veya adrojen salgılanmasına bağlı olarak erken yaşta adet görme, düzensiz adet görme veya kıllanma saptanabilir. Çok az bir olguda , hastada bir şikayet yoktur.
Bulgular ve Tanı
Olguların küçük bir bölümünde şikayet olmadan jinekolojik muayene sırasında overde kitle saptanabilir. Olguların büyük bir kısmı karın içerisine yayılım yapmış , ileri evre olgulardan oluşur. Bu olgularda yapılan muayene ve ultrasonografik incelemede , batın içerisinde kitle ve asit saptanabilir. Batın içerisinde düzensiz sınırlı, yer yer solid ve kistik alanlardan oluşan kitle saptandığında bir maliğnite olasılığı yüksektir. (Resim 1) Serum CA 125 düzeyi çoğu ileri evre olgularda yüksek saptanırsa da, serum tümör belirteç düzeyinin düşük olması , olgunun maliğnite olmadığını göstermez. Serum tümör belirteç düzeyi tanıdan çok, hastalığın takibi için kullanılır. Doppler USG ile kitle içinde düşük dirençli akım (RI < 0.4) saptanırsa , maliğnite olasılığı artar. RI değeri 0.4-0.5 arasında olan olgularda , maliğn-beniğn olguları iç içe girer. Hastalığın tanısında ve yaygınlığını belirlemede ve uzak metastaz, özellikle organ metastazını belirlemede MR / CT bulguları önemlidir.


Patoloji, Davranış ve Yayılım
Overden kaynaklanan tümörler histolojik olarak epitelyal, borderline epitelyal , germ hücreli veya seks kord stromal tümörler olabilir. Genel olarak baktığımızda çoğu olguda tanı epitelyal kaynaklı over kanseridir. Epitelyal tümörler genellikle orta ve ileri yaş grubunda gözlenirken, germ hücreli tümörler genellikle genç yaş grubunda karşımıza çıkar. Borderline epitelyal over tümörleri (düşük maliğn potansiyelli tümörler) davranış açısından genellikle maliğn epitelyal tümörler gibi davranmazlar. Çoğu kez overde sınırlı iken saptanırlar ve prognozu daha iyidir. Ancak, batın içerisine invaziv veya non-invaziv tipte yayılım yapmış borderline over tümörleri de olabilir. Seks kord over tümörlerinin bir kısmı östrojen veya adrojen salgılayabilirler. Buna bağlı şikayetler veya bulgular gözlenebilir. Bu gibi olgularda over tümörüne, endometriyal hiperplazi veya kanser eşlik edebileceği unutulmamalı ve endometriyum değerlendirilmelidir.

Over kanseri en çok batın içine yayılım gösterir. Çoğu olguda asit de bulunur. Retroperitoneal lenf nodlarına yayılım veya karaciğer, akciğer, dalak gibi organ metastazları da olabilir.


Over Kanserinin Evrelemesi
Maliğn over tümörleri de , cerrahi olarak evrelendirilirler (Tablo 3). Klinik olarak overde sınırlı gibi duran bir olguda aslında %20-30 daha ileri bir evre söz konusudur. Dolayısı ile her olgunun gerçek evrelemesi için cerrahi evreleme yapılmalıdır. Evreleme sonucuna göre hastaya ek bir tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir.. Genellikle , metastatik retroperitoneal lenf nodları kemoterapiye yanıt vermezler. Dolayısı ile, retroperitoneal lenf nodlarının çıkartılması tümör hücre yükünün azaltılması açısından da katkı sağlar.

Tablo 3 : Over Kanserinin Evrelemesi

1a- Tümör tek overde sınırlı, kapsül invazyonu yok ve /veya asit yok ve/veya batın yıkantı sıvısı negatif

1b- Tümör her iki overde sınırlı, kapsül invazyonu yok ve /veya asit yok ve/veya batın yıkantı sıvısı negatif

1c- 1a veya 1b bulgularına ilave olarak, kapsül invazyonu var ve /veya asit sıvısı veya batın yıkantı sıvısı pozitif.

2a- Uterus veya tubalara yayılım

2b- Diğer pelvis içi dokulara yayılım

2c- 2a veya 2b bulgularına ilave olarak, asit sıvısı veya batın yıkantı sıvısı pozitif.

3a- Batın içine mikroskopik olarak yayılım mevcut.

3b- Batın içine 2 cm den daha küçük makroskopik yayılım mevcut.

3c- Batın içine 2cm den daha büyük makroskopik yayılım mevcut ve/veya retroperitoneal lenf nodları pozitif.

4- Uzak metastaz ( plevral sıvı pozitif, organ parankim metastazı)

Over Kanserinin Cerrahi Tedavisi
Batın orta hat kesi ile açılmalı ve batın yıkantı sıvısı veya varsa asit sıvısından örnek alınmalıdır. Kitle çıkartılarak mutlaka dondurarak-kesit yöntemi (frozen) ile patolojik olarak değerlendirilmelidir. Eğer maliğnite saptanırsa, hastanın yaşı, fertilite durumu göz önünde tutularak cerrahiye devam edilmelidir. Amaç geriye batın içinde hiç tümör bırakmadan cerrahi evreleme işleminin yapılması olmalıdır. Rezidü tümör, over kanseri olgularında, hastalığın prognozunu en olumsuz yönde etkileyen faktördür.

Eğer tümör tek overde sınırlı ise ve olgunun fertilitesinin devam ettirilmesi isteniyorsa, uterus ve diğer adneks korunarak, kitlenin olduğu taraftaki adneksin çıkartılmasına ilaveten , omentektomi , pelvik-paraaortik lenfadenektom ve varsa batın içindeki şüpheli alanlardan, yoksa rastgele peritoneal yüzeylerden çok sayıda biyopsiler yapılmalıdır. Fertiliteyi koruyucu cerrahi evreleme sonrası evre 1a ve grade 1-2 , olgularda yapılan cerrahi işlem yeterlidir ve ameliyat sonrası kemoterapi yapılmasına gerek yoktur. Fertilitenin korunması istenmeyen olgularda histerektomi ve çift taraflı salpingo-ooforektomi , omentektomi , pelvik &#8211;paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır.


Second-look Laparatomi
Karın içerisine yayılmış over kanseri olgularında, yapılan tümör küçültücü cerrahiye rağmen tümör tamamen ortadan kaldırılamaz ise , ameliyat sonrası uygulanacak olan kemoterapi sonrası olgular sekond-look laparatomi yapılarak değerlendirilmelidir. Sekond-look öncesi yapılan değerlendirmede, serum tümör belirteci normal sınırlarda ve CT/MR bulgusu olarak da tümör saptanmayan olguların %20-30 kadarında , yapılan laparatomi ile batın içinde tümör saptanır. Bu olgulara eğer sekond-look laparatomi yapılmayacak olursa, eldeki mevcut CT/MR ve serum tümör belirtecine göre kemoterapi kesilmiş olacaktır. Second-look laparatomide makroskopik tümör saptanır ise, mevcut olan tümör hacmi, uygun olan cerrahi teknikler kullanılarak çıkartılmalıdır. İlk ameliyatta lenfadenektomi yapılmamış olan olgularda mutlaka second-look laparatomi sırasında lenfadenektomi yapılmalıdır. Bu tip olgularda %30 civarında lenf nod pozitifliği mevcuttur. Second-look laparatomide tümör küçültücü cerrahi yapılabilecek olursa , bu işlemin sağkalım üzerine olumlu katkısı olur. Second-look pozitif olan bu olgularda tedaviye farklı bir kemoterapi kombinasyonu ile devam edilmelidir.

Sekonder Tümör Küçültücü Cerrahi
Nüks eden over kanseri olgularında; jinekolojik muayene ve sonrasında yapılan CT/MR veya USG bulgusu olarak yer kaplayan kitlesel bir patoloji belirlendiğinde, kemoterapi uygulamasından önce, sekonder tümör küçültücü cerrahi uygulanmalıdır. Böylece , kemoterapiye alınacak yanıt ve hastalıksız sağkalım süresi uzatılabilir.

Vulva - Vajen Kanseri




Şikayet
Dış genital bölgede kaşıntı en bariz şikayettir. Kaşıntı şikayeti uzun yıllardır mevcut olabilir. Bu zeminde gelişen ağrılı veya ağrısız bir şişlik hasta tarafından genellikle fark edilebilir.Vulva bölgesinde yerleşimli kahverengi, kırmızı renkli lezyonlar görülebilir. Tümör büyüdükçe üzerinin enfekte olmasına bağlı kötü kokulu akıntı ve zaman zaman kanama görülebilir.(Resim 1) Bazı ilerlemiş olgularda kasık bölgesinde de lenf nodlarına metastaza bağlı şişlik ele gelebilir.


Bulgular ve Tanı
Vulva bölgesindeki bir tümoral yapı hasta tarafından hem hissedilebilmesi ve de görülebilmesi nedeni ile küçük boyutlarda iken saptanabilir. Tümör çoğu kez labium majorda, daha sonra sırası ile labium minör , klitoris ve perinede görülür. Aşikar bir tümöral yapı saptandığında bu bölgenin çıkartılması gereklidir. Ancak bazı olgular, bariz bir tümöral yapı görülmemesine rağmen kaşıntı şikayeti ile başvurduklarında, vulva bölgesine asetik asit sürüldüğünde beyazlaşan epitel alanları gözlenebilir. Vulvaya toludin mavisi sürülüp , 2-3 dakika sonra asetik asit ile silindiğinde, mavi olarak boyanan bölgeler epitel hasarının olduğu alanlar olarak belirlenebilir. İşte bu alanlardan biyopsi ile de erken dönemde histopatolojik tanı koyulabilir. Vulva epitelinin özelliğinden dolayı kolposkopik (vulvoskopi) inceleme ile, servikste olduğu gibi damarlanma patolojileri tesbit edilemez. Dolayısı ile kolposkopik incelemenin tanıda ki yeri sınırlıdır.

Prekanseröz Vulva Patolojileri
Vulva bölgesinin epitel içerisinde kalan atipik hücre değişiklikleri Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) kavramı içinde değerlendirilir. VIN olgularında %30 civarında HPV DNA sı pozitif olarak saptanır. Atipik hücrelerin epitel dokusu içindeki kalınlığına göre VIN I-II-III olarak sınıflandırılır. Bazal membranı geçmedikleri ve epitel içinde sınırlı kaldıkları için , metastaz yapma olasılığı yoktur ve lezyonun bulunduğu bölgenin cerrahi olarak çıkartılması hem tedavi hem de teşhis amacı ile kullanılır. Vulvada yerleşimli geniş ve multisentrik olgularda, skinning vulvektomi yapılmalıdır. HPV kaynaklı VIN olgularında %5 imiquimod krem uygulaması , tedavi amacı ile kullanılabilirse de , tam yanıt oranı düşük olup, lokal iritasyon oranı yüksektir.

Patoloji , Davranış ve Yayılım
Vulva bölgesinde ortaya çıkan maliğn tümörlerin %90 kadarı ekuamöz hücreli karsinomdur. Melanom, adenokarsinom, bazal hücreli karsinom, sarkom, Paget hastalığı görülen diğer histopatolojik tanılardır. Vulva kanseri çoğu kez bölgesel olarak ve lenf yolu ile , nadiren de hematojen yol ile yayılabilir. Tümör orta hatta yerleşimli (klitoris) ise her iki inguinal lenf nodlarına da yayılabilirken, sağ veya sol yerleşimli tümörlerde genellikle, tümörün bulunduğu tarafta ki lenf nodlarına yayılır. İnguinal lenf nodlarına yayılmadan, direk olarak pelvik lenf nodlarına yayılım olmaz.

Vulva Kanserinin Evrelemesi
Vulva kanseri cerrahi olarak evrelenir. FIGO (1994) ve TNM evrelemesi Tablo 4 de görülmektedir.
Tablo 4. Vulva kanseri evrelemesi

1a1- Tümör vulva veya perinede sınırlı, tümör çapı 2 cm den küçük , stromal invazyon 1mm den den daha az. (T1aN0M0)
1a2- Tümör vulva veya perinede sınırlı, tümör çapı 2 cmden küçük , stromal invazyon 1 mm den daha fazla (T1bN0M0)
2- Tümör vulva veya perinede sınırlı, tümör çapı 2 cmden büyük. (T2N0M0)
3- Tümör herhangi bir büyüklükte, üretranın alt kısım ve/veya anüse yayılmış ve/veya tek taraflı inguinal lenf nod metastazı (T1,2,3 N1M0)
4a- Üretra üst kısmına ve/veya mesane, rektum mukozasına ve/veya pelvis kemiğine kadar yayılım ve/veya iki taraflı inguinal lenf nodlarına metastaz (T1,2,3,4 N2M0).

4b- Uzak metastaz veya pelvik lenf nodlarına metastaz(T1,2, 3, 4 N1, 2 M1)





Vulva Kanserinde Cerrahi Tedavi
Vulva kanserinin esas tedavisi cerrahidir. Tümörün multisentrik olup olmadığı cerrahinin tipini belirlemede önemlidir. Günümüzde, daha sınırlı cerrahi yaklaşım tercih edilmektedir. Eskiden vulva ve inguinal bölgenin bir bütün olarak çıkartılması ameliyatları yaygın olarak uygulanırken, bu tip cerrahi tedavi sonrası yara iyileşmesinin geç ve güç olması nedeni ilegünümüzde terkedilmiştir.
Tek bir odakta yerleşmiş, 2 cm den küçük (T1) tümoral yapılarda, tümörün yerleştiği yere de bağlı olarak, 1-2 cm gözle görülen cerrahi sınır temiz olacak şekilde, doku altta fasiaya kadar çıkartılmalıdır (Radikal lokal eksizyon). Furşet ve anüse yakın yerleşmiş olan olgularda 2 cm kadar geniş temiz bir cerrahi sınır her zaman bırakılamayabilir. Ancak bu bölgede yerleşmiş kanserlerde de en az 1 cm lik sağlam cerrahi sınır alanı bırakılmalıdır. Daha sonra her iki inguinal bölgeler üzerine ayrı ayrı kesi yapılarak, yüzeyel ve derin inguinal lenf nodları çıkartılmalıdır. 2 cm den küçük tümörlerde radikal lokal eksizyon veya radikal vulvektomi yapılması arasında nüks açısından fark yoktur. Dolayısı ile T1 tümörlerde sınırlı cerrahi yapmak daha akılcı bir yaklaşım olacaktır. T1 tümörlerde eğer invazyon derinliği 1 mm den daha az ise, inguinal lenf nod tutulumu olmaz. Dolayısı ile bu olgularda inguinal lenfadenektomi yapılmasına gerek yoktur. Ancak, 1-2 mm arasında stromal invazyon olan olgularda % 7, 3-5 mm kadar invazyon olan olgularda %26 kadar inguinal lenf nod metastazı görülmektedir. İnvazyon 5 mm den daha fazla olan olgularda bu oran % 34&#8217;e yükselmektedir. Dolayısı ile stromal invazyon oranı 1 mm den daha fazla olan olgularda mutlaka inguinal lenf adenektomi yapılmalıdır. 2 cm den daha büyük (T2) veya vulvada multisentrik olarak yerleşmiş olgularda ise vulvektomi tercih edilmeli ve tüm vulva dokusu altta fasiaya kadar çıkartılmalıdır(Radikal vulvektomi). Daha sonra kesi kenarları vajen dokusuna primer olarak yaklaştırılır. Bazı ilerlemiş olgularda tümöral yapı o kadar büyüktür ki, vulvadaki tümör çıkartıldıktan sonra cerrahi kesi hattı primer olarak kapatılamaz. Bu gibi durumlarda, deri grefti alınarak açık kalan bölgenin üzerine yerleştirilir. Bazen de doku kaydırma teknikleri kullanılarak( grasilis kasından myokutanöz flep gibi) vulva bölgesi kapatılır.


VAJEN KANSERİ

Şikayet
Vajinal akıntı veya aralıklı olarak süregelen kanama en sık görülen şikayet ve bulgudur. Cinsel ilişki sonrası olan kanama olduğunda serviks veya vajen kaynaklı bir patoloji akla getirilmelidir. Vajende ki tümöral yapı büyüyüp , enfekte olursa kanama miktarı artıp, koku da eklenebilir. İlerlemiş olgularda mesaneye veya rektuma invazyon olursa , vajenden fistüle bağlı sürekli bir akıntı (idrar) veya gayta gelebilir.


Bulgular ve Tanı
Vajinal muayenede , vajen mukozasından kabarık, kanamalı bir patolojik oluşum saptanır. Genellikle ½ üst vajende yerleşim olur. Bazı olgularda servikste de tümöral yapı saptanır ki bu durumda primer odağın vajen değil, serviks olarak kabul edilmesi gerekir. Primer vajen kanseri için serviste tumör olmamalıdır. Lezyon hem 1/3 alt vajen ve vulvada ise, bu seferde tanının vulva kanseri olup, vajene doğru yayılmış olduğu kabul edilmelidir. Muayenede , spekulum geri çekilirken genellikle yapılan hata , vajenin gözlenmemesidir. Bu yapılmamalı ve mutlaka vajen mukazası değerlendirilmelidir. Alınan smear sonucunda şüpheli bir bulgu saptanırsa, yapılacak olan kolposkopik inceleme sırasında vajen de mutlaka değerlendirilmelidir. Tanı için gözle görülen veya kolposkop altında saptanan lezyondan biyopsi yapılmalıdır.


Patoloji , Davranış ve Yayılım
Primer vajen kanserlerinde histopatolojik tanı %85-90 skuamöz hücreli karsinomdur. Adenokarsinom, sarkom ve melanoma da görülebilen diğer histopatolojik tiplerdir. Kanser, daha çok komşuluk yolu ve lenfatiklerle yayılır. 1/3 üst yerleşimli vajen kanserinde serviks kanserinde olduğu gibi pelvic lenf nodlarına doğru lenfatik yayılım olurken , 1/3 alt yerleşimli kanserlerde ise, vulva kanserinde olduğu gibi, inguinal lenf nodlarına yayılım söz konusudur. Nadiren de olsa hematojen yol ile uzak organ metastazları görülebilir.


Vajen Kanserinde Evreleme
Vajen kanseri klinik olarak evrelenir (FIGO). Hastalar bimanuel vajinal ve rektal muayene ile değerlendirilmelidir. Gerekli görülen olgularda IVP, CT/MR ile batın ve pelvis değerlendirilmelidir.

Tablo 5: Vajen Kanseri Evrelemesi

0 Karsinoma insitu

1 Kanser vajen mukozasında sınırlı

2 Vajen mukoza altına invazyon mevcut ancak infiltrasyon pelvis duvarına kadar ilerlemiyor.

3 Pelvik duvara kadar yayılım

4 Mesane veya rektum mukozasına yayılım mevcut veya pelvis dışına yayılım mevcut.


Vajen Kanserinde Cerrahi Tedavi
Cerrahi, kanserin vajen mukozasında sınırlı veya minimal subvajinal dokuya invazyon yapmış olan olgularda en uygun ve başarılı yöntemdir. Tip III histerektomi ve total veya parsiyel kolpektomi uygun olan cerrahi yaklaşımdır. Tümörün yerleşim yerine gore pelvik veya inguinal lenfadenektomi yapılmalıdır. Vajen ile önde mesane ve arkada rektum komşuluğu çok yakın olduğundan ön veya arka duvar yerleşimli ve vajen mukoza altına infiltrasyon olan olgularda cerrahi sınır negatif olacak şekilde kolpektomi yapabilmek çoğu kez mümkün olmadığından, bu tip olgularda eksenteratif cerrahi yapılmalıdır.

Gestasyonel Trofoblastik Tümörler



Şikayet
Gestasyonel trofoblastik tümörler (GTT) , koryoadenoma destrüens, metastatik mol ve koryokarsinom yerine kullanılan , gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH) ise mol hidatidiform yerine kullanılan bir klinik tanımlamadır. Tüm bunlar trofoblast dokusunudan gelişen patolojiler olup, en sık karşılaşılan şikayet uterin kanama ve bazen de vajinal yol ile gelen parça düşürmedir. Akciğer metastazı olan olgularda , nefes darlığı , kanama gözlenebilir. Vajinal tutulum olan olgularda vajinal kanama veya ağrı olabilir.


Şikayet
Gestasyonel trofoblastik tümörler (GTT) , koryoadenoma destrüens, metastatik mol ve koryokarsinom yerine kullanılan , gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH) ise mol hidatidiform yerine kullanılan bir klinik tanımlamadır. Tüm bunlar trofoblast dokusunudan gelişen patolojiler olup, en sık karşılaşılan şikayet uterin kanama ve bazen de vajinal yol ile gelen parça düşürmedir. Akciğer metastazı olan olgularda , nefes darlığı , kanama gözlenebilir. Vajinal tutulum olan olgularda vajinal kanama veya ağrı olabilir.



Resim1 - Trofoblastik tümör, ultrasonografik görünüm
(özel arşiv- T.Beşe)

Bulgular ve Tanı
Doğurganlık çağında görülen adet gecikmesi durumunda, uterin kanama da mevcut ise, gebelik, düşük tehdidi, dış gebelik ön tanılarına ek olarak Mol veya GTT akla gelmelidir. İleri yaşlarda, menopoz döneminde bulunan çok az sayıda olguda da GTH saptanabilir. Ayırıcı tanı için , ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Endometriyal kavite içerisinde, normal bir gebeliğe ait görüntü olmaması , kavite içerisinde yer kaplayan kistik alanlar içeren heterojen bir görünüm saptanması durumunda (Resim 1), tedavi ve teşhis amacı ile küretaj yapılmalıdır. Bazı olgularda uterus, son adet tarihine göre olması gerekenden daha büyük olabilir. Serum beta-hCG düzeyi çoğu kez yüksek olarak bulunur. Beta -hCG değeri aşırı yüksek olanlarda overlerde büyük lutein kistleri saptanabilir. Bazen, hipertiroidi bazen de hiperemesis bulguları olaya eşlik edebilir.

Renkli akın Doppler USG, myometriyum içine invazyon gösteren trofoblastik hastalık tanısı için kullanılabir. Renkli akım penceresi açıldığında myometriyum içinde aşırı derecede damarlanma artışı gösteren bir patoloji saptanırsa, tanı klinik olarak invaziv mol olarak kabul edilmelidir.


Patoloji , Davranış ve Yayılım
Olguların çok büyük kısmında histopatolojik tanı tam mol hidatidiform&#8217;dur. Mol&#8217;de villus yapısı korunmuştur ve hidropik bir şişme mevcuttur. Parsiyel mol&#8217;de ise , fetus ve mol hidatidiform beraber bulunur. Küretaj sonrası mol tanısı alan büyük bir oranı beniğn bir seyir izlerken , %10-20 kadarında takip esnasında maliğn trofoblastik değişim (GTT) gözlenir. GTT , %60 mol sonrası gelişir. Bunun yanısıra %30 düşük ve %10 da miadında doğumu takiben de gelişebilir. Trofoblastik dokunun maliğn davranış biçimi gösteren koryokarsinomda villus yapısı kaybolmuştur. Bazı olgularda molar doku myometriyum dokusu içine invazyon gösterir ( koryoadenoma destrüens-invaziv mol)). Mol ve koryokarsinom tanısı küretaj materyalinde koyulabilirken, histopatolojik olarak koryoadenoma destrüens tanısı ancak histerektomi piyesinde koyulabilir. Plasental site trofoblastik tümör (PSTT) GTH&#8217;ın bir varyantı olup, nadir görülür ve takip ve tedavisi mol hidatidiform dan farklıdır.

GTT&#8217;ler vajen ve pelvis içine yayılım gösterebilirler. Akciğer en sık metastaz yaptığı organdır. Karaciğer, beyin ve dalak gibi organlara da metastaz gözlenebilir

GTT de Evreleme
GTT için klinik evreleme, Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) yapmış olduğu evreleme ve FIGO&#8217;nun yapmış olduğu evreleme gibi farklı evreleme sistemleri mevcuttur. Klinik sınıflamada , hastalık uterusta sınırlı kalmış ise non metastatik, uterus dışına yayılım göstermiş ise metastatik GTT olarak isimlendirilir. Metastatik GTT de risk faktörlerinin mevcudiyetine göre düşük ve yüksek riskli olarak ayrılırlar. FIGO tümörün yayılımına dayanan bir evreleme sistemi getirmiştir. WHO ise risk faktörlerini puanlayarak , risk ayırımına gidilen bir sınıflama yapmıştır. FIGO evrelemesi ve modifiye edilmiş WHO risk faktörlerinin birleştirilmesi ile oluşturulan yeni evreleme tablo 6 de görülmektedir.
Tablo 6: GTT de evreleme (FIGO- 2000)

FIGO evrelemesi

I- GTT uterusta sınırlı

II- GTT vajen veya adnekslere yayılmış ancak genital organlarda sınırlı

III- GTT genital sistem tutulumu olsun veya olamasın, akciger metastazı yapmış

IV- Diğer organlara metastaz
6 ve daha az puan alan olgular: düşük risk grubu

7 ve üzeri puan alan olgular : yüksek risk grubu

Örnek vermek gerekirse ;

45 yaşında hidatidiform tanısı almış bir olguda 6 hafta sonra beta-hCG 900 mIU/ml. Metastaz yok . Ancak kemoterapi kullanılmasına karar verilmiş ise, FIGO evresi I:1 dir.

40 yaşında bir hasta. 7 ay önce miadında doğum yapmış. Şu an akciğer ( metastaz sayısı 4), beyin (metastaz sayısı 1 ve 5 cm çapında) , karaciğer (metastaz sayısı 2) ve her iki böbrek (metastaz sayısı 1 er adet) olmak üzere muhtelif organ metastazları mevcut. Beta-hCG değeri 42.000 mIU/ml . FIGO evresi : IV:18 dir.


GTT de Tedavi ve Takip
Mol hidatidiform tanısı alan olgular , küretaj sonrası değer normale inene kadar haftalık serum beta-hCG ölçümleri ile takip edilir. Küretaj yapılan ve Rh uygunsuzluğu olan olgularda RHOGAM yapılmalıdır. Hastaya bir kontrasepsiyon yöntemi önerilir ve serum beta-hCG değeri normale indikten sonra aylık takipleri yapılarak , 1 yıl kadar hasta kontrol altında tutulur. Histerektomi çocuk doğurmayacak olan olgularda tercih edilmelidir. Bu takip süresi içinde bir kısım hasta da serum beta-hCG değerleri tekrar yükselip , hastalık nüks edebilir. Bu olgularda histopatolojik tanı için küretaj ve metastaz taraması yaptıktan sonra , risk durumuna göre kemoterapi kullanılmalıdır.
GTT de ise olgunun almış olduğu puana göre tedavi planı belirlenir. Yukarıda belirtilen FIGO-WHO birleştirilmiş evrelemeye göre, FIGO evre I-II-III ve 6 ve altında puan alan düşük riskli olgulara tek ajan kemoterapi yeterlidir. FIGO evre I-II-III ve 7 ve daha üzeri puan almış olan yüksek riskli olgular ile FIGO evre IV olguları kombine kemoterapi rejimleri ile tedavi edilmelidirler. Tek ajan ile tedavide en çok Methotreksat kullanılır ( 0.4 mg/kg IM 5 gün / 2 haftada bir veya 50 mg/m2 IM / her hafta ).

Kombine kemoterapide en çok tercih edilen rejim 3 haftada bir EMA-CO dur (1. ve 2. günler Etaposid, Methotreksat, Aktinomisin ve 8.gün Siklofosfamid ve Vinkristin (Onkovin)) . Diğer bir rejim ise MAC tedavisidir ( Methotreksat, Actinomisin, Siklofosfamid). Kombine kemoterapi uygulanan olgularda , beta-hCG değeri normal değere indikten sonra , nüksleri önlemek amacı ile 2 veya 3 kez daha konsalidasyon tedavisine devam edilmelidir. beta&#8211;hCG değeri normal sınırlara indiğinde, 107 den daha az sayıda olmakla beraber , dolaşımda hala maliğn trofoblastik hücre var demektir. Dolayısı ile konsalidasyon tedavisi çok önemlidir. Tedavisi tamamlanan olgular en az 1 yıl tercihan 1,5 yıl herhangi bir kontraspsiyon yöntemi kullanılarak takip edilmelidir. Takip sırasında ilk yıl ayda bir, daha sonra iki ayda bir serum beta-hCG değeri ölçülmelidir.


GTT de Cerrahi Tedavi
Bundan sonraki yaşantısında çocuk sahibi olmak istemeyen olgular ile kemoterapiye dirençli olgularda , tümör hacmini azaltmak amacı ile histerektomi yapılabilir. Histerektomi sonrası gereksinim olan kemoterapi kür sayısı genellikle azalır. Karaciğer, akciğer veya beyinde metastaz bulunan kemoterapiye dirençli olgularda metastazektomi de bir seçenek olarak kullanılabilir.


prof.tugan beşe

aLLaHmM seN tüm kaDıNLaRmZı KoRu !!!!!!!:Saruboceq::1shok:

ayy icim bi tuhaf oldu paylasim icn tskler emegne saglık resmlere bakarken elimi kasıklarmda buldum Rabbim kimseye vermesin kadın olmak ne zormuş ya

Allah korusun kanserin her türlüsü çok kötü. Allah hepimizden uzak etsin hasta olanlara da acil şifalar versin

ay iğrenç rbbim kimsenin başına vermesin