- 6 Mart 2012
- 17.731
- 27.703
- 49
Gebeliğe ait önemli bir sorun
Gebelik şekeri (Gestasyonel diabet ) şeker hastalığının gebelik sırasında ortaya çıkan özel bir şeklidir. Tipik olarak gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkar.Bu hastalarda kan şekeri düzeyi gebelik öncesinde normal sınırlardadır.
Normal şartlarda belirli aralarla besin almamıza karşın kan şekeri düzeyimiz belli sınırlar içinde sabit tutulur.Bunu düzenleyen çeşitli mekanizmalar birbiriyle denge içinde çalışır.Kan şekerini yükselten mekanizmalar sayıca oldukça fazladır.Buna karşın kan şekerini düşürmeye yönelik hemen tek mekanizma pankreastan salgılanman ‘insülin’dir.Gebelik kan şekerini yükselten tüm mekanizmaların daha aktif hal aldığı bir dönemdir.Ayrıca ‘ plasental laktojen’ gibi gebeliğe özgü bazı hormonlar da kan şekerinin yükselme eğilimini arttırır.Eğer pankreasın insülin salgısı dengeyi sağlamakta yetersiz kalırsa gebelik şekeri tablosu ortaya çıkar.
Gebelik şekeri için risk altında olan gebeler
-Ailesinde şeker hastalığı olanlar
-35 yaşın üzerindeki gebeler
-Gebeliği sırasında çok kilo alanlar
-Daha önce 4000 gr ın üzerinde bebek doğurmuş olanlar .
-Amniotik sıvının normalden fazla izlendiği gebeler
Gestasyonel Diyabet tüm gebeliklerin % 2-4 ünde ortaya çıkar, bu yüzden her anne adayına, özellikle de riskli olanlara gebeliğin 24. ve 28. haftaları arasında tarama testi uygulanması gerekir.
Bu tarama testinde kişiye önce 50 gr şeker yüklemesi yapılır. Testte, 50 gr glukoz içilmesinden bir saat sonra kan şekeri ölçülür. Sonuç, 140 mg/dl’nin altında ise gebede “Gestasyonel Diyabet” yoktur diyebiliriz. Eğer kan şekeri 140 mg/dl’nin üzerinde ise ikinci bir şeker yüklemesi gereği ortaya çıkar.
100 gr şeker yüklemesi ile yapılan 3 saatlik testte ise kan şekeri değerleri başlangıçta: 95 mg/dl, 60 dakikada; 165 mg/dl, 120 dakikada; 145 mg/dl, 180. dakikada: 125 mg/dl değerlerinin altında olmalıdır. Bu değerlerden ikisi yüksekse kişiye “Gestasyonel Diyabet” tanısı konur.
Bu basit testlerin yapılmasının önemi çok büyüktür, özellikle 100 yıl kadar önce, gebe diyabetiklerin çoğunun bebeklerinin, bir kısmının da kendi yaşamlarının kaybettikleri düşünülürse, annenin glukoz düzeylerindeki artış, anne karnındaki bebek (fetus) açısından büyük önem taşır. Fetus plasenta yoluyla anneden aldığı besinler (glukoz, aminoasit ve yağ asitleri) ile beslenir. Annenin karnında yükselen şeker miktarı, direkt olarak bebeğe yansır ve fetusta glukoz fazlalığı oluşur. Bebek bu duruma yaptığı insülini artırarak karşılık verir. İnsülin bebekte büyümeyi uyaran bir hormondur. Fetal insülinin gebeliğin 24-28. haftalarından itibaren artışı, bebeğin büyümesini hızlandırır ve doğum ağırlığını 4000 gr’ın üzerine çıkar. İri bebek (Makrosomi) olarak adlandırılan bu tablo bebek açısından pek çok risk taşır. Doğum sırasında oluşabilecek omuz çıkıkları, sinir yaralanmaları, solunum sıkıntısı, şeker düşüklüğü, sarılık bu sorunlardan bazılarıdır, ancak hem geliştirilen yeni testler hem de insülinin keşfi ve yaygın kullanımı sayesinde anne ve bebeklerinin karşılaştığı birçok risk ortadan kalkmıştır.
Gestasyonel diyabetli bir annede amaç, açlık kan şekerini 90 mg/dl, yemekten 2 saat sonraki tokluk şekerini ise 120 mg/dl’nin altında seyretmesini sağlamaktadır. Bu amaçla, kişiye önce özel bir beslenme planı uygulanır ve kan şekeri bir hafta boyunca izlenir. Eğer bu süre içinde şeker değerleri belirtilenin üzerine çıkıyorsa, hemen insülin tedavisine başlanmalıdır. Bu dönemde anne mutlaka bir şeker ölçme cihazı almalı ve kan şekerinin her öğünden önce, öğünlerden 2 saat sonra ve yatarken olmak üzere günde 7 defa ölçmelidir. Ölçüm sıklığı haftada en az iki gün olmalıdır. Ölçülen değerler bir günlüğe kaydedilmelidir. Bebeğin sağlıklı büyüme ve gelişimi için bu önlemlerin alınması gerekir.
Yanlış ve yaygın bir inanışa göre insülin zararlıdır ve alışkanlık yapar.Bu nedenle insülin tedavisi gerektiğinde anne adaylarında çoğu kez bir direnç gözlemlenir.Oysa ki insülin tedavisi tüm şeker hastaları için bilimin sağladığı en büyük hizmetlerden biridir.İnsülin tedavisinin mümkün olmadığı yıllarda bir şeker hastasının sağlıklı bir bebek sahibi olma şansı yoktu.Gebelik şekeri nedeniyle insülin alan anne adaylarının çok büyük çoğunluğunda gebelik sonrasında metabolizma değişiklikleri nedeniyle şeker düzeyleri tedavi gerektirmeyecek düzeye iner.Tedavide insülin ihtiyacı gebelik haftası ilerledikçe artar.Yani yeterli insülin dozları gebeliğin sonuna dek yükselme gösterebilir.
Doğumdan hemen sonra insülin direnci ortadan kalkar ve diyabet düzelir. İnsülin kullanan annede, doğum sonrası şeker ölçülmeli ve insülin tedavisi kesilmelidir. Aksi halde, ciddi kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi) meydana gelebilir. Ancak, nadiren de olsa, doğumdan sonra diyabet kalıcı olabilir. Bu durumda, anne süt verdiği sürece, insülin tedavisi sürdürülür. Daha sonraki tedavi şekline diyabet uzmanı karar verecektir.
GEBELİKTE DİYABET (ŞEKER HASTALIĞI)
Diabetes mellitus (Şeker hastalığı) hakkında genel bilgiler
Diabetes Mellitus latince’de “ballı idrar” anlamına gelen bir kelimedir. Şeker hastalığının ilk zamanlarında muhtemelen hastanın idrarının tadına bakılarak tanı konmaktaydı. Kan şekeri çok yüksek olduğunda idrara geçen glikozun idrara şeker tadı verdiğinin keşfedilmesi nedeniyle hastalığa bu isim verilmiş olabilir.
Kan şekeri normalde yaklaşık olarak 100 mililitre kanda 100 gram bulunacak şekilde sabit sınırlar içerisinde tutulur. Yemek sonrası besinlerden kana geçen glikoz (şekerin en ufak yapıtaşı) pankreas organından insülin salgılanmasını uyarır. Salgılanan insülin vücudun tüm hücrelerinin bu glikozdan faydalanmasında aracı görevi görür.
Böylece yemek sonrası oluşan kan şekeri yükselmesi glikozun hücrelerin içine girmesiyle normal sınırlarına geri döner. İnsülin kanda glikoz yükselmesine bağlı olarak salgılandığından kan şekeri normale döndüğünde salgı durur ve böylece kan şekeri seviyesinin aşırı düşmesi engellenmiş olur.
Herhangi bir nedenle (uzun süren açlık gibi) kan şekeri seviyesi düşerse bu sefer glukagon adlı bir hormon salgılanır. Bu hormon ise karaciğer depolarından kana şeker sağlanması yönünde çalışarak seviyeyi normale döndürmeye çalışır.
Diabetes Mellitus vücudun çeşitli nedenlerle kan şekeri seviyesini ayarlamada başarısız olduğu bir hastalıktır. Bunun sonucunda kan şekeri toklukta aşırı yüksek olduğu gibi açlıkta da yüksek seyreder. Kan şekeri seviyesinin yüksek seyretmesi ve yüksekliğin uzun yıllar devam etmesi kan damarları üzerinde birçok yoldan olumsuz etki yaratır. Damarlardaki bozukluk başta göz, böbrek ve kalp olmak üzere tüm organlarda hastalık süresi ile direkt ilişkili olarak çeşitli bozukluklar meydana getirir.
Eğer herhangi bir nedenle pankreastan salgılanan insülin yetersiz olursa Tip I diyabet, ya da insülin yeterli olmasına rağmen hücreler glikozu kullanamamaktaysa Tip II diyabet ortaya çıkar. Her iki durumda da ortak bulgu kan şekerinin yüksek seyretmesi ve bu durumun hastalığın süresiyle direkt ilişki içinde tüm organlara zarar vermesidir.
Cushing sendromu, akromegali, hiperprolaktinemi gibi hormonal hastalıklarda, başka bir nedenle yüksek doz kortizon tedavisi görenlerde ve diğer birçok ağır hastalığın seyri esnasında da kan şekeri kontrolden çıkabilir. Bu durumlarda hastalığın tedavi edilmesi ya da kortizon tedavisinin bitmesi durumunda kan şekeri genellikle kısa zamanda normale döner. Bu bahsedilen diyabete ikincil diyabet (başka bir nedene bağlı ortaya çıkan şeker hastalığı) adı verilir.
Hangi nedenle ortaya çıkarsa çıksın şeker hastalığı çok yemek yeme, çok su içme ve fazla idrar yapma şeklinde belirti verir. Genç yaşlarda Tip I diyabetin ilk belirtisi kanda aşırı şeker yükselmesine bağlı olarak ortaya çıkan ketoasidoz (şeker koması) olabilir. Bazen ilk belirtiler vücudun çeşitli yerlerinde yaralar çıkması, sık sık vajinal mantar enfeksiyonu oluşması ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olabilir. Nadir durumlarda ilk belirtiler bozulan organların yaptığı belirtiler (böbrek yetmezliği gibi) olabilir.
Şeker hastalığının tanısında değişmez bulgu açlık kan şekerinin en az iki ölçümde normalden yüksek çıkmasıdır. Bu durumda diyabet aşikardır. Latent (gizli) diyabet ise OGTT adı verilen şeker yükleme testleriyle ortaya çıkarılabilir.
Tip I diyabet genellikle erken yaşlarda belirti veren ve tedavisinde insülin kullanılması gereken bir hastalıktır. Bu yüzden tıp literatüründe “insüline bağımlı diyabet” ya da kısaca IDDM (Insulin dependent diabetes mellitus) olarak anılır. Tip II diyabet ise genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Bu hastalıkta ise kan şekerinin hücreler tarafından kullanımındaki bozukluğu gidermeye yönelik olarak tablet şeklindeki çeşitli ilaçlardan ya da ileri aşamalarda insülinden faydalanılır.
Şeker hastalığı bazen ilk kez gebelikte ortaya çıkabilir. Buna da gestasyonel (gebeliğe bağlı) diabetes mellitus adı verilir.
Daha öncesinden şeker hastalığı olan ve bu nedenle insülin kullanan gebeler ve mevcut gebeliği esnasında şeker hastalığı tanısı konan gebelerde anne adayı ve özellikle de bebek açısından tehlikeli durumlar ortaya çıkabilir.
GEBELİKTEN ÖNCE VAROLAN DİYABET VE GEBELİK
Tanım: Gebeliği öncesinde diyabet (şeker hastalığı) tanısı konmuş ve tedavisi süren gebelerde Tip I ya da Tip II diyabet sözkonusu olabilir. Ancak gebelerin büyük kısmının genç yaşta olmaları nedeniyle gebelikte Tip I diyabet (insülin kullanılan diyabet) daha sık görülür.
Diyabetli gebelerin tümüne yakını gebelik öncesinde tanısı konmuş hastalardır. Nadir durumlarda tesadüfi olarak Tip I diyabet ilk bulgularını gebeliğin ilk yarısında verebilir.
Gebelikte diyabetin tehlikeleri nelerdir?
Gebelik esnasında varolan diyabet hem anne adayı hem de bebek için oldukça tehlikeli durumların oluşmasına yol açan bir hastalıktır. Bu yüzden gebelikte var olan diyabet her zaman ciddiye alınması ve ihmal edilmemesi gereken bir durumdur.
Anne adayı için varolan tehlikeler:
Vücudun normal bir kan şekeri seviyesini sürdürmek için gerekli olan insülin ihtiyacı gebelikle birlikte önemli derecede artar (özellikle 3. trimesterde insülin ihtiyacı %100’e kadar artabilir). Diyabetli gebelerde bu ihtiyaç karşılanmadığında kan şekeri çok yükselebilir ve ketoasidoz adı verilen ve komaya kadar varabilen ciddi durum ortaya çıkabilir (“şeker koması”).
Kontrolsüz diyabeti olan gebelerde pyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) gibi ciddi enfeksiyonların olasılığı artar. Dirençli vajinal kandidiyazis (mantar) gelişebilir.
Diyabeti olan gebelerde hipotiroidi (tiroid bezinin yetersiz çalışması) sık rastlanan bir durumdur.
Özellikle uzun zamandan beri şeker hastası olan ve damarsal hastalık ya da böbrek hastalığı gelişmiş olan gebelerde preeklampsi ortaya çıkma olasılığı belirgin bir şekilde yükselir.
Bebek için varolan tehlikeler:
Gebeliğin erken döneminde, bebeğin organlarının oluştuğu aşamada kan şekerinin yüksek seyretmesi bebekte ciddi bazı anomalilere neden olabilir. Özellikle kan şekeri kontrol edilmemiş bir şekilde gebeliğe başlayanlarda anomalili çocuk doğurma riski 3-4 kat artar.
Diyabeti gebeliğin erken dönemlerinde kontrolsüz kalan gebelerde spontan abortus (düşük) yapma riski de yükselmiştir.
Diyabeti olan gebelerin bebeklerinde başta kalp olmak üzere, santral sinir sistemi, iskelet sistemi, genitoüriner sistem (genital organlar ve idrar yolları) ve sindirim sisteminde çeşitli anomaliler meydana gelebilir. Bunların bir kısmı ve özellikle kalpte oluşanlar normal ultrason incelemesinde görülemeyebilir.
Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini artırır.
Kontrol edilmemiş diyabet bebeğin normalden iri olmasına, amnios sıvısının artmasına neden olabilir.
Kontrol edilmemiş diyabeti olan anne adaylarının bebeklerinde akciğer olgunlaşması diğer bebeklere göre daha geç olur.
Preeklampsi gelişen gebelerin bebeklerinde intrauterin gelişme geriliği (IUGG) ortaya çıkabilir.
Kontrol edilmemiş diyabeti olan anne adaylarının bebeklerinde antenatal dönemde fetal distres gelişme riski normal gebeliklere göre çok daha fazladır.
Doğum eylemi esnasında da bebek açısından bazı problemler ortaya çıkabilir:
Kontrolsüz diyabeti olan gebelerin bebeklerinde antenatal dönemde (doğum öncesi) olduğu gibi intrapartum dönemde de (doğum eylemi esnasında) fetal distres daha sık gelişir.
İri bebeğin doğumu esnasında doğum eyleminin yavaş seyretmesi ya da durması yanında çıkım esnasında omuz takılması problemi ortaya çıkabilir.
Bebek doğduktan sonra da başta hipoglisemi (kan şekeri düşmesi), hipokalsemi (kalsiyum düşüklüğü) ve hiperbilirubinemi (bilirubin yüksekliği) olmak üzere ciddi yenidoğan problemleri ortaya çıkabilir.
Tüm bu sayılanlar gebelik öncesi dönemden başlamak üzere gebeliğin seyri esnasında ve doğum eylemi esnasında kan şekerinin normal sınırlar içinde (60-120 arası) tutulmasıyla büyük oranda başarılı bir şekilde önlenebilmektedir.
Bu nedenle diyabeti olan anne adayı gebe kalmayı planladığı dönemden gebe kalana kadar, gebelik boyunca sıkı bir takipte tutulur, normal gebelikten daha fazla sayıda kontrole çağırılır ve daha fazla sayıda tetkik yapılır.
Diyabetli gebelerde yaklaşım:
Genel yaklaşım:
Diyabet tanısı konan gebelerin takibi normalden farklıdır. Tanı konduktan hemen sonra ya da önceden diyabetli olduğu bilinen bir gebede genel gebelik muayeneleri yapıldıktan sonra tüm vücut sistemleri ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Göz dibi muayenesi ve nörolojik muayene yapılır. Bu gebeler daha sık aralıklarla antenatal kontrollere çağırılır ve bu antenatal kontrollerin her birinde kan şekeri değerlendirilerek insülin tedavisinin etkinliği gözden geçirilir ve gerekirse insülin dozu tekrar ayarlanır. Belli bir gebelik haftasından sonra fetal iyilik hali testlerine başlanır.
Diyabetli gebelerde anomali gelişiminin önlenmesi:
Diyabeti olan anne adaylarında anomalili bebek doğurma riskini azaltmak mümkündür. Bunun için anne adayının ilk gebe kaldığı günden birinci trimesterin sonuna kadar kan şekerinin normal seyretmesi sağlanır. Kan şekerini kontrol etmenin en ideal yolu gebe kalmadan önce kan şekerini kontrol altına almak ve bunu sürdürmektir.
Kan şekerinin son zamanlarda nasıl seyrettiğini ortaya çıkarmak mümkündür. Bu amaçla gebeliğin mümkün olan en erken döneminde kanda glikozillenmiş hemoglobin değeri (HbA1C) ya da fruktozamin saptanır. Bu iki inceleme aylar öncesine ait kan şekeri yüksekliklerini yansıtır. Değerin yüksek çıkması uzun zamandan beri kan şekerinin yüksek seyrettiğini gösterir. Ancak bu değerin yüksek olması kesin bir tahliye nedeni değildir. Bu durumda bebekte anomali ortaya çıkmış olma riski yüksek olduğundan bebekte daha ayrıntılı inceleme yöntemleriyle anomali araştırılır.
Diyabetli gebelerde bebekte anomali aranması:
Tüm diyabetik anne adaylarında ve özellikle de glikozillenmiş hemoglobin değeri yüksek bulunan anne adaylarında bebek ayrıntılı anomali testlerine tabi tutulur. Normal seyreden gebeliklerde tek başına yeterli olan üçlü test incelemesine ek olarak bu gebelerde 18. gebelik haftasında II. düzey ultrason (daha ayrıntılı ultrason incelemesi) ve 20. gebelik haftasında fetal ekokardiografi yapılır.
Üçlü test 16. gebelik haftasında uygulanır ve özellikle Down sendromu (“mongol çocuk”) ve nöral tüp defekti (anensefali, spina bifida gibi durumlar) riskini belirler.
II. düzey ultrason ise normal ultrasondan daha iyi çözünürlüğe sahip olan ve deneyimli kişilerce uygulandığında bebeğin “tepeden tırnağa” ayrıntılı bir şekilde incelenmesine olanak veren bir ultrasondur.
Fetal ekokardiografi de yine ultrason prensibiyle çalışan ve deneyimli kişilerce uygulanan bir testtir. Bunda da kalp ve ana damarların anomali açısından ayrıntılı olarak taranır.
Bu testlerden birinde bir anormallik bulunması durumunda amniosentez ya da kordosentez gerekebilir.
Diyabetli gebenin ve bebeğinin antenatal değerlendirilmesi:
Diyabetli gebe tüm gebeliği boyunca kan şekerini evinde düzenli olarak kontrol etmeli, diyetine uymalı ve insülin tedavisini sıkı bir şekilde uygulamalıdır. Doktorunun çağırdığı aralıklarla kontrole gelmesi çok önemlidir. Kontrollerde insülin dozlarının tekrar ayarlanması gerekebilir. Gözler ve böbrekler başta olmak üzere tüm organlar belli aralıklarla gözden geçirilir.
Kontroller esnasında bebekte irileşme, polihidramnios (amnios sıvısı artışı), gelişme geriliği gibi durumlar aranır. Preeklampsi belirtileri aranır ve preeklampsi gelişmesi durumunda gerekli önlemler alınır.
Belli bir gebelik haftasından sonra (genellikle 32. hafta) fetusun iyilik hali NST ve BFP gibi testlerle haftada bir ve belli bir gebelik haftasından sonra haftada iki kez araştırılır.
Uzun zaman kontrolsüz kalan ya da preeklampsi gelişen gebelerde bu testlere 28.gebelik haftasında başlanır.
Anne adayının bebek hareketlerine duyarlı olması gerekir. Her bebeğin kendine özgü hareket etme alışkanlığı vardır. Anne adayı bebeğinin az oynamaya başladığını farkettiğinde bu durumu hemen doktoruna haber vermelidir.
Diyabetli anne adayı belli bir gebelik haftasından sonra (genellikle 36. haftada) hastaneye yatırılarak izlenir. Bu aşamada fetal iyilik hali testleri sıklaştırılır, kan şekerleri düzenli olarak kontrol edilmeye devam edilir ve gerekirse tekrar doz ayarlaması yapılır. Polihidramnios, iribebek, İUGG ya da preeklampsi gelişen gebeler tanı konduğu andan itibaren hastaneye yatırılarak izlenirler.
Gebeliğin sonuna doğru doğum şekli hakkında karar verilir.
Doğumun zamanı ve şekli konusunda karar verilmesi:
Fetal distres dışındaki bir nedenle 39. haftadan önce doğumun gerçekleştirilmesi gerekirse amniosentez ile elde edilen amnios sıvısında akciğer olgunlaşma testleri yapılır ve sonuca ve gebenin durumuna göre doğum gerçekleştirilir ya da bir süre daha beklenir.
39. bazen de 40. gebelik haftasını dolduran gebede doğum eylemi henüz başlamamışsa doğumu gerçekleştirme girişimleri başlatılır.
İri bebek ya da başka bir nedenle sezeryan gerekli değilse diyabetik anne adayı normal doğum yapabilir.
Normal doğum yapmasına izin verilen gebeler doğum eylemi esnasında CTG ile sürekli monitorizasyona tabi tutulurlar ve en ufak bir fetal distres bulgusunda doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.
Diyabetik anne adayının doğum yapacağı hastanenin yenidoğan ünitesinin diyabetik anne çocuğu bakımı konusunda tecrübesi olmalıdır.
Doğumun hemen sonrasında insülin ihtiyacı azaldığından annenin insülin dozları tekrar ayarlanır.
GESTASYONEL (gebeliğe bağlı) DİYABET
Tanım:
Daha önceden diyabeti olmayan bir gebede ikinci trimester ve sonrasındaki bir zamanda diyabet ortaya çıkmasına gestasyonel diyabet adı verilir.
Gebelikte fetusun gelişmesini sağlamaya yönelik olarak glikoz metabolizmasında önemli değişiklikler meydana gelir. Plasentadan salgılanan HPL (Human placental lactogen) adlı hormon gebelikte fetusa yeterince glikoz gitmesini sağlamak amacıyla insülinin kan şekerini düşürücü etkisini frenler. Böylece gebelikte doğal bir hiperglisemi eğilimi ortaya çıkar. Bu eğilim bazen patolojik boyutlara ulaşabilir. Özellikle HPL’nin en etkili olduğu 24. gebelik haftasından itibaren anne adayı diyabetik hale gelebilir.
Gestasyonel diyabet kimlerde görülür?
Gestasyonel diyabet tüm gebelerin yaklaşık %5’inde ortaya çıkar. Gebelikle beraber görülen şeker hastalıklarının %90’ı gestasyonel diyabet özelliklerini taşır.
Gestasyonel diyabet gelişme riskinin yüksek olduğu gebeler:
Daha önce ölü doğum yapmış , anomalili bebek doğurmuş, iri bebek (4000 gram üzerinde) doğurmuş; birden fazla sayıda düşük yapmış olan;
daha önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet geçirmiş olan;
gebelik öncesi kilosu normalden fazla olan;
yaşı ileri olan (35 yaş ve üzeri);
birinci derece akrabalarından birinde diyabet olan;
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da mantar enfeksiyonu olan anne adaylarında mevcut gebelikte gestasyonel diyabet gelişme riski artar.
Mevcut gebeliğinde bebeği gebelik haftasına göre daha iri olan;
gebelik esnasında fazla kilo alışı preeklampsiye bağlı olmayan;
nedeni açıklanamayan polihidramnios (amnios sıvısının artması) saptanan;
bebeği beklenmedik bir şekilde ölen;
idrarda glikoz çıkışı saptanan ya da diyabet belirtileri gösteren (çok yemek yeme ve su içme, bol idrar yapma gibi) gebelerde de gestasyonel diyabet mevcut olabilir ya da gebeliğin kalan kısmında gelişebilir.
Gestasyonel diyabet tanısı nasıl konur?
Gebelikte şeker hastalığı tarama testi (PPG):
Gestasyonel diyabet tanısı konan gebelerin yarısında yukarıda bahsedilen risk faktörlerinden hiçbiri bulunmaz. Bu nedenle hiç bir şikayeti olmasa bile tüm gebeler 24.-28. gebelik haftalarında yani HPL hormonunun kanda en yüksek seviyelere ulaştığı ve diyabet gelişme riskinin en yüksek olduğu dönemde şeker hastalığı tarama testine tabi tutulurlar.
Postprandial glikoz (gıda alımı sonrası glikoz) (PPG) testinde gıda alımından bağımsız olarak herhangi bir zamanda suda çözünmüş 50 gr saf glikoz içilmesinden bir saat sonra tokluk kan şekeri ölçülür. Testte bozukluk çıkması mutlaka diyabet olduğunu göstermez. Oral glikoz tolerans testi (şeker yükleme testi) (OGTT) uygulanarak kesin tanı konur. PPG’de bozukluk çıkan gebelerin ancak %15’lik kısmında gestasyonel diyabet saptanır.
Gebelikte şeker hastalığı tanı testi (Şeker yükleme testi) (OGTT):
12 saatlik bir açlık süresi sonunda açlık kan şekeri ve suda çözünmüş 100 gram glikozun içilmesinden bir, iki ve üç saat sonra damardan kan alınarak tokluk kan şekeri ölçümü yapılır. Bu dört ölçümden iki ya da daha fazlasının yüksek çıkması durumunda gestasyonel diyabet tanısı kesinleşir.
Ölçümlerden yanlızca biri patolojik çıkan anne adayları yakın takibe alınır. Bu anne adaylarında belli bir süre sonra OGTT tekrarlanır.
Gestasyonel diyabet gelişme riski yüksek olan anne adaylarında tanı için şeker tarama testi (PPG) değil, direkt olarak şeker yükleme testi (OGTT) yapılır. Test normal çıksa bile 32.-34. gebelik haftaları arasında tekrarlanır.
Gestasyonel diyabetin yarattığı tehlikeler nelerdir?
Gestasyonel diyabet tanısı konduktan sonra tedavi ya diyetle ya da insülin kullanılarak yapılır. Tablet şeklindeki şeker düşürücü ilaçlar gebelikte kullanılmazlar.
Özellikle insülinle tedavisi gereken gestasyonel diyabetli hastalarda istenmeyen durumların ortaya çıkma riski yanlızca diyetle kontrol altına alınabilen gestasyonel diyabete göre belirgin şekilde yüksektir. Ancak diyetle kontrol altına alınan gebelerin %10’luk bir kısmında antenatal kontrollerin birinde diyete uyamama ya da diyetin yetersiz gelmesi nedeniyle insülin tedavisi başlamak gerekebilir.
Anne adayı için varolan tehlikeler:
Gestasyonel diyabette Tip I diyabetin aksine ketoasidoz (“şeker koması”) daha az görülür.
Gestasyonel diyabet uygun bir şekilde kontrol altına alınmazsa piyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) gibi ciddi enfeksiyonların ortaya çıkma olasılığı artar. Dirençli vajinal kandidiyazis (mantar) gelişebilir.
Gestasyonel diyabette ve özellikle de diyet ile kontrol altına alınabilen tipinde preeklampsi gelişme riski normal gebeliklerle eşittir.
Bebek için varolan tehlikeler:
Gestasyonel diyabet organ gelişimi tamamlandıktan sonra ortaya çıkan bir durum olduğundan bu anne adaylarının bebeklerinde anomali ortaya çıkma riski normal gebeliklerle eşittir.
Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini artırır. Bu risk özellikle insülinle kontrol altına alınmaya çalışılan gestasyonel diyabetli gebelerde veya kontrolü aksatan gebelerde daha yüksektir.
Kan şekeri yüksekliği kontrol altına alınamayan gestasyonel diyabet bebeğin normalden iri olmasına, amnios sıvısının artmasına neden olabilir.
Gestasyonel diyabetlilerin, özellikle de kan şekeri diyetle kontrol altına alınabilen anne adaylarının bebeklerinin akciğer olgunlaşmasının normal gebelere göre daha geç olduğuna dair bir bilimsel veri yoktur.
Kontrol edilmemiş gestasyonel diyabeti olan anne adaylarının bebeklerinde antenatal dönemde fetal distres gelişme riski normal gebeliklere göre çok daha fazladır.
Gebelik öncesinden varolan diyabette olduğu gibi gestasyonel diyabette de doğum eylemi esnasında bebek açısından bazı problemler ortaya çıkabilir. Bu gebelerin bebeklerinde antenatal dönemde (doğum öncesi) olduğu gibi intrapartum dönemde de (doğum eylemi esnasında) fetal distres daha sık gelişir.
İri bebeğin doğumu esnasında doğum eyleminin yavaş seyretmesi ya da durması yanında çıkım esnasında omuz takılması problemi ortaya çıkabilir.
Bebek doğduktan sonra da özellikle doğum eyleminin hemen öncesinde ya da doğum eylemi esnasında kan şekeri yüksek seyreden annelerin bebeklerinde başta hipoglisemi (kan şekeri düşmesi), hipokalsemi (kalsiyum düşüklüğü) ve hiperbilirubinemi (bilirubin yüksekliği) olmak üzere ciddi yenidoğan problemleri ortaya çıkabilir.
Tüm bu sayılanlar gestasyonel diyabet tanısı konduktan sonra diyet ya da gerektiği durumlarda insülin kullanılarak kan şekerinin etkili bir şekilde kontrol altına alındığı durumlarda daha az sıklıkla ortaya çıkar.
Bu nedenle gestasyonel diyabeti olan anne adayı tanı konduktan sonra tüm gebelik boyunca sıkı bir takipte tutulur, normal gebelikten daha fazla sayıda kontrole çağırılır ve daha fazla sayıda tetkik yapılır.
Gestasyonel diyabetlilerde yaklaşım:
Diyabetli gebenin ve bebeğinin antenatal değerlendirilmesi:
Diyabet tanısı konan gebelerin takibi normalden farklıdır. Tanı konduktan hemen sonra ya da önceden diyabetli olduğu bilinen bir gebede genel gebelik muayeneleri yapıldıktan sonra tüm vücut sistemleri ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Bu gebeler daha sık aralıklarla antenatal kontrollere çağırılır ve bu antenatal kontrollerin her birinde kan şekeri değerlendirilerek diyetin ve/veya insülin tedavisinin etkinliği gözden geçirilir. Gerekli durumlarda tek başına diyet tedavisinden vazgeçilerek diyet+insülin tedavisine geçilir. İnsülin tedavisi yetersiz geldiği görülen gebelerin insülin dozları tekrar ayarlanır. Belli bir gebelik haftasından sonra fetal iyilik hali testlerine başlanır.
Gestasyonel diyabeti olan anne adayı gebelik boyunca kan şekerini evinde düzenli olarak kontrol etmeli, verilen diyete ve alıyorsa insülin tedavisine uymalı ve doktorunun çağırdığı aralıklarla kontrole gelmelidir. Kontrollerde insülin dozlarının tekrar ayarlanması, ya da dietin tekrar ayarlanması veya yanlızca diyet alanlarda diyete ek olarak insülin tedavisine geçilmesi gerekebilir.
Kontroller esnasında ultrason incelemesiyle bebekte irileşme, polihidramnios (amnios sıvısı artışı) aranır.
Belli bir gebelik haftasından sonra (genellikle 36. hafta) fetusun iyilik hali NST ve BFP gibi testlerle haftada bir ve belli bir gebelik haftasından sonra haftada iki kez araştırılır.
Diyetle kan şekeri kontrol altına alınan gebelerde fetal iyilik hali testlerine daha geç bir dönemde başlanabilir.
Anne adayının bebek hareketlerine duyarlı olması gerekir. Her bebeğin kendine özgü hareket etme alışkanlığı vardır. Anne adayı bebeğinin az oynamaya başladığını farkettiğinde bu durumu hemen doktoruna haber vermelidir.
Gestasyonel diyabeti olan ve insülin kullanan anne adayı belli bir gebelik haftasından sonra (genellikle 38. hafta) hastaneye yatırılarak izlenir. Bu aşamada fetal iyilik hali testleri sıklaştırılır, kan şekerleri düzenli olarak kontrol edilmeye devam edilir ve gerekirse tekrar insülin doz ayarlaması yapılır. Gebeliğin sonuna doğru doğum şekli hakkında karar verilir.
Doğumun zamanı ve şekli konusunda karar verilmesi:
Gestasyonel diyabetli anne adayının kan şekeri diyetle kontrol altına alınabiliyorsa doğum eyleminin kendiliğinden başlaması beklenir. Normal gebeliklerde miad geçmesi durumundaki yaklaşım şeması bu gebeler için de geçerlidir.
Ancak gestasyonel diyabetli anne adayının kan şekerleri insülinle kontrol altında tutuluyorsa gebelik süresinin 40 haftayı geçmesine genellikle izin verilmez. Bu gebelik haftasına gelinmesine rağmen doğum eylemi başlamazsa indüksiyon (suni sancı) ile doğum gerçekleştirilmeye çalışılır.
İri bebek ya da başka bir nedenle sezeryan gerekli değilse gestasyonel diyabetli anne adayı normal doğum yapabilir.
Normal doğum yapmasına izin verilen gebeler doğum eylemi esnasında CTG ile sürekli monitorizasyona tabi tutulurlar ve en ufak bir fetal distres bulgusunda doğum sezeryan ile gerçekleştirilir.
Diyabetik anne adayının doğum yapacağı hastanenin yenidoğan ünitesinin diyabetik anne çocuğu bakımı konusunda tecrübesi olmalıdır.
İnsülin kullanan gestasyonel diyabetli annelerde doğumun hemen sonrasında insülin ihtiyacı azaldığından insülin dozları tekrar ayarlanır.
Gebeliklerinde gestasyonel diyabet tanısı konmuş annelere lohusalık bitiminde 75 gram glikozla OGTT (şeker yükleme testi) uygulanır. Bu test normal çıksa da annenin sonraki gebeliklerinde ya da hayatının ileriki dönemlerinde şeker hastalığına yakalanma riskinin diğer insanlara göre daha fazla olduğunu bilmesi gerekir.