Çocuk Hastalıkları Frajil X Sendromu

FRAJİL X Nedir?
Frajil X Sendromu (FXS) kalıtsal zeka geriliğinin bilinen en sık nedenidir. Frajil X sendromlu kişiler zihinsel , davranışsal ve fiziksel bazı farklılıklar gösterirler. Bu sendrom her iki cinsiyeti de etkileyebilir. Kadınlarda yaklaşık 250 de 1, erkeklerde ise 800 de 1 kişi FXS’na neden olan geni farkında olmadan taşımaktadır. Bu sendrom dünyadaki tüm ırk ve etnik grupları etkiler.

Frajil X sendromu hakkında bilgi sahibi olmak, öğrenmek yeni bir dil öğrenmek gibidir. Öncesinde bilmeniz gereken temel tanımlar için tıklayınız.

FRAJİL X’in Nedeni?

FXS bir gendeki (FMR-1) değişiklik ya da mutasyon nedeniyle olur. FMR-1 genindeki mutasyon DNA’daki belirli kimyasal kısımların (CGG) genişlemesi (tekrarlaması) şeklindedir. Herkeste FMR-1 geninde yaklaşık 5 ila 40 arasında CGG tekrarı varken, frajil X taşıyıcılarında 55 ila 200 tekrar vardır, buna “premutasyon” denir. Taşıyıcıların FMR-1 protein düzeyleri normal olduğu için genelde zihinsel olarak etkilenmemişlerdir.
CGG tekrar sayısı frajil X’li kişilerde 200’den fazladır. Bu genişlemiş tekrar sayısına “full (tam) mutasyon” denir ve FMR-1 geninin “devre dışı kalmasına” ve düzgün çalışmamasına neden olur. Devre dışı kalmış bir FMR-1 geni üretmesi gereken proteini yeterli düzeyde ya da hiç üretemez. Proteinin beyin fonksiyonları üzerindeki etkisi tam anlaşılamamıştır. Ancak, proteinin zihinsel gelişim ve işleyiş için kritik önemi olduğu bilinmektedir.
Full mutasyonlu dişilerin genelde full mutasyonlu erkeklere kıyasla daha hafif semptomları vardır. Dişiler frajil X genini annelerinden ya da babalarından kalıtmış olabilirler. Dişilerin iki adet X kromozomu olduğu için etkilenmemiş X kromozomu frajil X mutasyonunu taşıyan X kromozomunu kompanse edebilir.

FRAJİL X Sendromunun Klinik Özellikleri

Frajil X sendromunun klinik özelikleri 3 ana alanda özetlenebilir: kognitif (bilişsel), fiziksel ve davranışsal. Erkekler kadınlara göre genelde daha ağır etkilenmiştir. Frajil X’e bağlı zeka geriliği erkeklerde yaklaşık 3600 de 1, kadınlarda 4000 ila 6000 de 1 görülmektedir. Yaklaşık 2000 kişide 1 ise daha hafif problemler görülür.

Kognitif (Bilişsel): Zeka düzeyindeki etkilenme normal IQ düzeyi ile birlikte basit öğrenme güçlüğünden ağır kognitif bozukluğa ve otizme kadar geniş bir aralıktadır. Sık rastlanan problemler gelişim basamaklarında gerilik (yürüme, konuşma, tuvalet eğitimi), dikkat eksikliği, hiperaktivite ve matematikte zorlanmadır.

Sık görülen bilişsel özellikler:
Dil ve konuşma problemleri, konuşmada gecikme
Hızlı konuşma
Kelime tekrarları, heceleme problemleri
İnce ve kaba motor hareketlerde güçlük
Duygusal bilgileri algılamakta ve uygun yanıt vermekte zorluk

Fiziksel: Erişkin erkeklerin genelde uzun yüzleri, büyük ve/veya belirgin kulakları ve büyük testisleri (makroorşidizm) vardır. Düz tabanlık ve kalpte üfürüme neden olacak mitral kapak prolapsusu gibi bağ dokusu ile ilgili problemler sıktır. Kadınlar ve küçük çocuklarda bu özelliklerden bazıları bulunabilir ya da toplumun genelinden farklı olmayabilirler.

Sık görülen fiziksel özellikler:
Geniş alın
Şaşılık
Uzun yüz
Büyük ve belirgin kulaklar
Yüksek damak
Eklemlerde hiperekstansibilite
Kaslarda gevşeklik
Büyük testisler
Düz tabanlık
Davranışsal: Sosyal ilişki kurabilen arkadaş canlısı bireylerin yanısıra otistik-benzeri davranış gösteren, bazen agresif olanlar da vardır. Frajil X sendromlu kişiler duyusal uyaranlara çok hassastırlar, kalabalığa, gürültüye ya da dokunmaya tepki gösterebilirler.

Sık görülen davranışsal özellikler:
Dikkat eksikliği- hiperaktivite
Dokunulmaya tepki
Göz teması kuramama
Sinirlilik, hırçınlık
El sallama
El ısırma
Otistik davranış bulguları


Kız Çocukları ve Erişkin Kadınlarda FXS Özellikleri

Full (tam) mutasyon taşıyan dişilerin yaklaşık yarısında zeka geriliği vardır. Diğer yarısında normal zeka ya da öğrenme problemi vardır. Özellikle matematik dersinde başarısızdırlar. Motor problemler, konuşma ve dil sorunları sık görülür ve erkeklerdeki kadar şiddetli değildir.
Frajil X sendromlu dişilerde davranış bozukluğu da görülebilir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite sıktır. Utangaç ve çekingen davranışlar ve sosyal fobi bildirilmiştir. Kadınlarda depresyon riski fazladır. Frajil X’li kızların bazıları otistiktir.

TANI

Etkilenmiş çocuk ve erişkin hastaların çoğunun tanı alamadığı düşünülüyor. Aşağıda belirtilen özelliklere sahip kişilerde FMR-1 için test yapılarak frajil X sendromu ekarte edilmelidir: - Nedeni açıklanamayan zeka geriliği veya otizmi olan kişiler
- Belirgin hiperaktivite, öğrenme güçlüğü ve/veya hafif bilişsel geriliği olan kişiler
- Frajil X sendromuna ait fiziksel yada davranışsal özellikleri, cinsiyet ya da aile öyküsüne bakmaksızın gösteren herkes
- Frajil X tanısı konmuş bir yakını ya da ailede zeka geriliği öyküsü olan herkes

Frajil X sendromu için test kan örneği alınarak yapılır. Bu örnek hastanın muayenesinin ardından Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Genetik Ünitesi’nde alınmaktadır. Alınan kandan DNA analizi PCR ve Southern Blot metodlarıyla yapılmaktadır. Bu yöntemle riskli ailelere (doğum öncesi) tanı olanağı da sağlanmaktadır.

TAŞIYICI Olmak Ne Demektir?

Taşıyıcı kişi FXS bulgularını göstermeyen ancak frajil X geninde değişiklik bulunan kişidir. Frajil X sendromunun geni X kromozomu üzerindedir. Dişiler frajil X genini premutasyon ya da full mutasyon şeklinde taşıyabilirler. Anneler geni kızlarına ya da oğullarına iletebilirler. Full mutasyonu kalıtan (alan) erkekler etkilenirler, kızlar ise hafif öğrenme bozukluğu gösterirler. Bazıları zeka geriliği sınırında olabilir. Premutasyon kalıtan kız ve erkek çocuklar taşıyıcı olurlar. Frajil Xs sendromu genini kadınların yaklaşık 1/400 ila 1/600’sı taşımaktadır. Erkekler geni premutasyon aşamasında taşıyorlarsa bunu tüm kızlarına iletirler.Erkek çocuklar frajil X genini babalarından alamazlar.
Bu nedenlerden dolayı taşıyıcı tayini ve riskli bireylerin tesbiti çok önemlidir.

FRAJİL X’in Tedavisi

Günümüzde Frajil X hastalığını ortadan kaldıracak kesin bir tedavi olmamakla birlikte tedaviye yönelik pek çok uygulama vardır. Bu uygulamalar, özel eğitim, konuşma ve dil terapisi, beceri kazandırma terapisi ve fizik tedaviyi içerir.
Duyumsal bütünleşme terapisi gibi uygulamalarla motor koordinasyon, eklem stabilitesi, görsel, işitsel ve dokunsal bilgilerin uygun motor yanıtlara dönüşmesi amaçlanmaktadır.
İlaçlar genelde hiperaktivite ve kısa dikkat süresinin tedavisinde kullanılmaktadır. Agresyon, anksiyete ve depresyon tedavisinde de kullanılan ilaçlar vardır. Mümkün olan en iyi eğitimi ve terapiyi sağlamak ancak gelişim basamaklarının yakın takibi ve ailelerin iyi bilgilendirilmeleri ile gerçekleşebilir.

GENETİK DANIŞMA

FXS tanısı alanlara, ailesinden bir bireyin FXS tanısı aldığını öğrenenlere genetik danışma verilmelidir. Frajil X sendromunu iyi bilen bir uzman testin nasıl yapıldığı, kalıtım şekli ve geleceğe yönelik aile planlaması ile ilgili bilgi verir. Ailenin yeni koyulan tanıya alıştırılması bu aşamada çok önemlidir. Hastalığın nasıl kalıtıldığı, riskli bireylerin kimler olabileceği ve prenatal tanı olanakları aile detaylı şekilde anlatılır.
Ailelerinde nedeni açıklanamayan zeka geriliği ve genetik danışma için başvuranlarda da FXS mutlaka akılda tutulmalıdır.

FRAJİL X Sendromlu Çocukların Olumlu Özellikleri
Pek çok anne-baba ve eğitmen FXS’lu çocukların pek çok alanda potansiyellerinin olduğunu düşünmektedir. Sıklıkla çok sevilen, birlikte olmaktan hoşlanılan, kibar bir kişilikleri vardır. Duyarlı ve sevimlidirler, sosyal ilişkileri iyi, taklit yetenekleri çok kuvvetlidir, hayal güçleri zengin ve espri anlayışları vardır. Bazılarının sözel ve okumaya dayalı yetenekleri çok gelişmiştir. Muzik, sanat ve sporu içeren aktivitelerden çok keyif alırlar. Aktiviteler gelişimlerini hızlandırır ve mevcut potansiyellerini en üst düzeyde kullanmalarına yardımcı olur.

Frajil X Sendromlu Çocukları Doğumdan / Tanıdan Sonra

Nasıl Takip Ediyoruz?

Frajil X sendromlu çocukların doğumdan itibaren klinik takiplerini karşılaşmaları olası problemleri dikkate alarak özetleyen yönergeler ışığında yapıyoruz. Frajil X sendromlu bireyin yaşıyla paralel takibini kolaylaştıran bu yönergelerde aşağıda sıralanan noktalar dikkate alınır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı AD Genetik Ünitesi’nde aşağıdaki uygulama yapılmaktadır. Bu uygulamanın yapılabilmesi multidisipliner çalışmayı gerektirmektedir. Bu amaçla Hacettepe Tıp Fakültesi’nde Genetik Ünitesi ile Çocuk Ruh Sağlığı, Pediatrik Nöroloji, Pediatrik Kardiyoloji, Göz, Kulak Burun Boğaz, Odyoloji, Radyoloji Anabilim Dalı ve Üniteleri yoğun işbirliği yapmaktadırlar. Frajil X tanısı almış çocukları yaş gruplarına göre aşağıdaki noktalara dikkat ederek takip ediyoruz.

Süt Çocukluğu Dönemi:

Süt çocukluğu döneminde FXS tanısı alan hastanın yarık damak, pes ekinovarus, doğuştan kalça displazisi ve gastroözefageal reflü (GÖR) gibi bağ dokusu problemleri açısından değerlendirmesi yapılır. Bebeklikleri genelde iyi geçse de, bazı bebeklerde iritabilite, ve sakinleştirmede güçlük olabilir. Beslenme sonrası GÖR’ya ikincil kusma olabilir.
Detaylı genetik danışma sonrasında odyolog, fizyoterapist, konuşma ve dil uzmanı ve pediatristten oluşan bir takım tarafından değerlendirilir.
Tekrarlayan otitis media ve orta kulaktaki sıvıya bağlı işitme azlığı sıktır. Agresif tedavi, bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanı tarafından izlem,ve bazen timpanostomi tüpü yerleştirilmesini gerektirebilir.

Okul Öncesi, Oyun Çocuğu:

Gelişimsel testlerle gelişim basamaklarının yıllık takibi.
Dilde gecikme 2 yaşından sonra belirgindir. Bu dönemde daha yoğun, bireysel konuşma ve dil terapisi önerilir. İki yaşından sonra hala konuşamıyorsa, destekleyici ve alternatif iletişim yöntemleri denenebilir.
İnce ve kaba motor hareketlerdeki koordinasyon problemleri için fizyoterapist yardımı alınabilir.
Davranış problemleri 2 ve 3üncü yaşlarda belirgin hale gelir. Öfke patlamaları, hiperaktivite, yeme problemleri, uyumada güçlük görülebilir. Psikolojik değerlendirme ve davranış problemlerinin tedavisi gerekebilir. Hem aileye, hem çocuğa yönelik terapiden faydalanılabilir.
Okul öncesi özel eğitim kurumları bu dönem için çok önemlidir. Bu ortamlarda bireysel ve grup terapisi, dil ve konuşma terapisi, fizyoterapi birlikte verilir. Frajil X sendromlu çocuklar genelde normal çocukların gittiği okul öncesi eğitim kurumlarına da gidebilirler. Bu uygun davranış gelişimleri için de faydalıdır.
Bu dönemde FXS çocukların %15-20’sinde nöbet görülebileceği akılda tutulmalıdır. Nöbetler parsiyel motor, jeneralize, ya da kompleks parsiyel olabilir. Öyküde bir noktaya bakma ya da nöbet benzeri hareketler varsa, uyku ve uyanıklıkta elektroensefalografi (EEG) çekilmesi planlanır.
Oftalmolojik muayene bu dönemde, 4 yaş civarında yapılmalıdır. Bu muayene, şaşılık, ptozis, nistagmus ya da diğer oküler anormallikler halinde daha erken dönemde yapılabilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde görme ile ilgili problem vardır. Tuvalet eğitiminde gecikme olabilir. Erkeklerde ortalama 5-6 yaş, kızlarda 4 yaşı bulabilir.

Okul Çocuğu Dönemi:
Frajil X sendromlu çocukların eğitimi uzmanlık gerektirir. Özel eğitim öğretmenleri, konuşma ve dil terapistleri, fizyoterapistler ve psikologlar bu eğitimin önemli parçalarıdır. Bu eğitim takımı aile ile birlikte çocuğun yıllık eğitim planını oluşturmalı ve takip etmelidir.
Okul çağındaki FXS’lu hastaların dikkat eksikliği ve hiperaktivite açısından değerlendirilip, uygun medikal ve eğitsel programların uygulanması takibin önemli bir parçasıdır. Tıbbi takip çocuğun aile ve eğitmeninden davranışları ve okuldaki durumu ile ilgili aralıklı bilgi alınmasını da içerir.
Bu dönemde skolyoz, düz tabanlık, herniler ve kardiyak anormallikler gibi bağ dokusu problemlerine yönelik tıbbi değerlendirme yapılır.
Mitral valv prolapsusu FXS’lu erkek çocukların neredeyse %50’sinde görülür. Bazı kız hastalarda da görülebilir, yaş ilerledikçe daha sıktır. Oskültasyon bulgusu olan hastalar kardiolog tarafından ekokardiyografi ile değerlendirilir, gerekirse subakut bakteriyel endokardit proflaksisi verilir
Skolyoz saptanırsa gerekli filmler çekilerek ortopedi uzmanına yönlendirilir.
Enurezis sorgulanır.
Tam mutasyona sahip kızlar da multidisipliner anlayışla izlenirler. Yaklaşık %50’sinde kognitif problemler olduğu için IQ ölçümü yapılır. Çekingenlik ve sosyal fobi kızlarda daha sıktır. İlaçla tedaviye gereksinimleri olabilir.

Erken Adölesan Dönem:
Hiperaktivite yaşla giderek azalsa da, dikkat eksikliği devam edebilir. Agresif davranışlar puberte döneminde daha ön plandadır. Çocuk ruh sağlığı uzmanlarının danışmanlığında çevresel motivasyonların sağlanması sıklıkla etkilidir.
Makroorşidizm ileri çocukluk döneminde başlar, erken adölesanda belirginleşir. Müdahele gerektirmez, ancak FXS’lu çocuklarda hidrosel ve herniler sıktır. Bu dönemde kognitif fonksiyonlarda azalma görülebilir. Frajil X sendromlu erkek ve kızların yaklaşık 1/3’ünde IQ ölçüm testlerinde performans değişikliği gözlenebilir, ancak bu nörolojik kötüleşme ya da kazanılmış yetilerin kaybını getirmez.

Geç Adölesan ve Erişkin Dönem:
Okul hayatından toplumsal yaşama geçiş gelişme geriliği olan tüm hastalarda zorludur. Anksiyete, sosyal çekingenlik, öfke patlamaları ya da agresif davranışlar bu dönemdeki en belirgin duygu ve davranış problemleridir.
Cinsel eğitim uygun programlarla verilmelidir.
Bu dönemden sonra hastaların yıllık takipleri kan basıncı başta olmak üzere kardiyovasküler parametreler, büyüme, kilo takibi ve nörolojik değişiklikler açısından değerlendirilirler.
Konuşma ve dil terapisi, özel eğitim ve fizyoterapi hastaların bazıları için adölesan hatta erişkin dönemde dahi faydalı olabilir.





Genel Tanımlar

Sendrom: olağandışı fiziksel, davranışsal ve/veya zihinsel özellikler grubunun tek bir kişide gözlenmesi.

Kromozom: genetik özelliklerimizi kodlayan genlerin paketlenmiş halidir. Frajil X sendromunun geni X kromozomu üzerindedir. Dişilerde 2 adet X kromozomu, erkeklerde birer adet X ve Y kromozomları vardır.

Gen: vücudun hücreleri içinde ona nasıl çalışması gerektiğini anlatan biyokimyasal yapıdır. FXS’lu kişilerde değişikliğe uğrayan gen FMR-1 genidir.

Mutasyon: DNA üzerindeki kalıtılabilir kalıcı değişikliklerdir.

FMRP: FMR-1 geninin yaptığı proteindir.

Gelişimsel Bozukluk: kişinin günlük işlerini yapabilirliğini etkileyen değişiklikler. FXS’luların çoğu gelişimsel problemleri nedeniyle özel eğitim desteğine gereksinim duyar.