Doç.Dr. Ulun Uluğ ile Tüp Bebek Tedavilerinde Transfer Edilen Embriyo Sayısını Tartıştık

Tüp bebek tedavilerinde embriyo sayısını belirlemede ki gelişmeleri anlatır mısınız
Tüp bebek tedavilerinde verimliliğin az olduğu dönemde fazla sayıda embriyo transferi yapılmaktaydı. Burada daha çok 2. gün embriyo transferleri yapıldığı için embriyo seleksiyon uygulaması fazla yoktu. Daha sonraları hem daha fazla sayıda ICSI’nin tercih edilmesi hem de laboratuar koşullarının gelişmesine bağlı olarak ki en önemli aşama medyum kalitelerinde artış olması ve ardışık sistemlerin kullanılabilir hale gelmesidir, embriyo seçim kriterleri önem kazanmış, 3. gün hatta 5. gün embriyo transferleri yapılmaya başlanmıştır.

Embriyo değerlendirmede nasıl bir gelişim sağlanmıştır.

Doğal olarak in-vitro koşullarda morfolojik gelişmenin izlenebilmesi, embriyoları derecelendirme açısından başarılı olmuştur. Bu bağlamda merkezden merkeze farklılıklar olmakla beraber, 3. gün embriyoları için klasik olarak Steer ve 5. gün blastokistler için Gardner klasifikasyonları kullanılmıştır. Tüm bunlara rağmen implantasyon potansiyeli en yüksek olan embriyoyu seçmek kolay olmamakta ve sadece morfolojik gelişimsel sınıflama, gebelik oranlarını arzu edilen seviyelere çıkartmamaktadır. Bunların yanı sıra, bazı ülkelerdeki etik ve dinsel kaygılardan dolayı, transfer edilmeyecek embriyoların invitro kültür edilmesi yasaklanma yoluna gidilmiştir.

Sonuçta ileri evre embriyoların derecelendirilmesinden çok henüz fertilizasyon aşamasında embriyo seçim kriterleri öne çıkmış, erken klevaj, pronuklear morfoloji gibi kıstaslar dikkate alınarak implantasyon potansiyeli en yüksek olan embriyo seçilmeye çalışılmıştır. Daha da ileriye gidilerek gelişen embriyoların genetik olarak kompetan olmalarını anlayabilmek için preimplantasyon genetik tarama (PGT) ister floresan insitu hibridizasyon (FISH) veya komperatif genomik hibridizasyon (CGH) yöntemleri uygulanmıştır. Ayrıca son zamanlarda implantasyon potansiyeli yüksek olan embriyoyu seçebilmek için metabolik aktivitesini (metabolomics) ölçen uygulamalarda klinik uygulanıma girmiştir.

%100 gelişen embriyo geliştirmek mümkün mü?

Tüm bu gelişen komplike teknolojik imkanlara rağmen implantasyon potansiyeli %100 olan bir embriyo geliştirmek veya seçmek mümkün olmamaktadır. İmplantasyonun diğer bir tarafının da uterus yani alıcı olduğunu düşünürsek %100 verimli çalışan bir IVF siklusu yaratmak temenniden öteye geçememektedir.

IVF tedavisi hem hekim hem de tedavinin uygulandığı hasta için ciddi sorumluluklar getirmektedir. Burada belki de en önemli konular tedavinin kesin başarılı olmayacağının bilinmesi ve finansal yüktür. Özellikle üçüncü partilerin başka bir değişle devletin veya özel sigorta şirketlerinin ciddi subvansiyon yapmadığı infertilite tedavilerinde, kar maliyet açısından bakılarak fazla sayıda embriyo transferi yapılabileceği akla gelmektedir. Ayrıca toplumların sosyo-kültürel farklılıkları da özellikle çoğul gebeliğe bakış açısından farklılıklar doğurabilir. IVF uygulanacak kadınların çoğul gebelik özellikle ikiz gebe kalma tercihleri bazı çalışmalara konu olmuş ve anlamlı bir hasta popülasyonun ikiz gebeliğe öncelik tanıdığı da ortaya çıkmıştır

Sonuçta fazla embriyo transferi gebe kalma olasılığını artırırken, aynı zamanda çoğul gebelik riskini artırarak hem gebelik komplikasyon sayısını fazlalaştırmakta hem de yeni doğan problemlerini ortaya çıkartmaktadır. Bu resme nerden bakarsanız bakın çoğul gebelik bireyler için problemli olduğu gibi toplum üzerinde de ekonomik bir yük oluşturmaktadır.

Netice itibariyle IVF uygulayan hekimler paradoksal bir ortam ile karşılaşmıştır. Bir yandan gebelik oranlarını optimize edebilmek bir yandan da çoğul gebeliği ortadan kaldırmak. Biz hekimlerin maruz kaldığı bu problem her ne kadar kanun koyucular ile ortadan kaldırılmışsa (herkese tek embriyo transferi gibi) da vicdani ve kişisel ihtirasların önüne geçilememiştir.

Burada önemli olan nokta çoğul gebelikleri tanımlama olabilir. Yukarıda bahsedilen tüm kaygılar herhangi bir üçüz ve üstü gebelik için doğrudur. Ancak ikiz gebeliği diğer çoğul gebelikler ile aynı tartıya koymanın doğru olup olmadığı tartışılmış ve tartışılmaktadır. Kelime anlamı olarak ikiz gebeliğin çoğul gebelik olduğunu vurgulamakta fayda vardır.

Genel olarak baktığımızda hasta başına embriyo transferinin kısıtlanması 2 şekilde olabilir. 1- elektif dediğimiz, yani embriyo kohortu içinden biri veya bazıları seçilebilir, 2- zorunlu, yani hastadan toplanan oosit ve fertilizasyon oranı yüzünden veya embriyo kalitesi yüzünden kısıtlı sayıda bir veya 2 embriyo kalması. Bu noktadan geldiğimizde embriyo transferi ile yapılan çalışmalarda single embriyo transferi (SET) ile elektif single embriyo transferini (eSET) aynı teraziye koymamak gerekir. Diğer bir önemli detay ise transferin yapıldığı gün, takdir edersiniz ki 2.-3. veya 5. gün yapılacak tek embriyo transferlerinde başarı oranları farklı olabilir.

Sizce Tüp bebek tedavilerinde kaç embriyo vermek uygundur?

Transfer edilecek embriyo sayısında sorulacak ilk sorun 3 ve üzerinde embriyo transfer etmenin 2 embriyo transferine olan üstünlüğü. Prenatal ve neonatal komplikasyonları bir kenara iterek sadece gebelik oranları üzerinde karar verecek olduğumuzda literatür ilginç bir şekilde bu konuda fazla bilgi vermiyor. İki embriyo ile 3 veya 4embriyo karşılaştırması yapan geniş serili randomize kontrollü perspektif yeterli çalışma yoktur. Çok ufak bir çalışmada ardışık taze 2 embriyo transferi ile 3 ve 4 embriyo transferi karşılaştırılmış ve gebelik oranlarında fark bulunmamıştır.

Gözlemsel çalışmalarda ise elektif 2 embriyo transferinde, 3 ve daha fazla embriyo transferine göre canlı doğum oranlarında fark olmadığı kaydedilmiştir. Buradan yola çıkarak hem çoğul embriyo transferinin gebelik oranlarını artırmaması ve çoğul gebeliklerin gerçekleşmesi etik ve bilimsel açıdan 3 ve daha üzeri embriyo transferinin düşünülmemesi gerektirmektedir.

İkiz gebeliklerde istatistiksel olarak gebeliğe bağlı hipertansiyon, gestasyonel diabet, ante ve postpartum kanama, operatif doğum ve prematüre riski tekil gebeliklere artmıştır . Prenatal mortalite ikiz gebeliklerde 6 kat daha fazlalaşmıştır Bazı platformlarda ikiz gebeliğin IVF tedavisinin komplikasyonu gibi gösterilmeye çalışılsa bile, tedavi sonrası ikiz gebeliklerin büyük bir kısmı sağlıklı doğuma ulaşmaktadır . Artan komplikasyon istatistikleri genel toplum için anlam taşıyabilirken, kişisel olarak bakıldığında, başka bir değişle çocuk sahibi olmakta zorluk çeken bir çift için riskler anlam taşımayabilir.

Transfer edilecek embriyo sayısı bir çok ülkede gerek devlet kanunları gerek de dernekler aracılığıyla kısıtlanmıştır. Kısıtlamalarda bazı ülkelerde yaş sınırları konularak embriyo sayısı tespit edilmiştir. Genellikle 35 yaş altında kadınlara tek embriyo transferi, önerilirken, daha yaşlı kadınlarda 2 embriyo transferi hatta bazı ülkelerde özellikle 40 yaş üstü kadınlarda 4 embriyo transferine kadar hak tanınmış veya tavsiyelerde bulunulmuştu. Ayrıca daha önceki tedavi sayılarına da bakılarak birden fazla embriyo transferi önerilmiştir (T.C. Sağlık bakanlığı, 2009)

Kendi grubumuzun yaptığı araştırmalarda tekil gebeliklerde ilk trimesterde düşük yapma olasılığı %18 ile %20 arasında seyrederken, çoğul gebeliklerde total düşük yapma, başka bir değimle ilk trimesteri sonunda gebeliği kaybetme olasılığı % 5 olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında tekil gebeliklerde gebeliği erken dönemde kaybetme riskinin çoğul veya ikiz gebeliklere göre yaklaşık 4-5 kat daha fazla olduğudur.

Taze embriyo transferi ve ardından dondurulmuş embriyo transferi hem klinik hem laboratuvar hem de hastanın lojistik ekonomik maliyetini artırabilmektedir. Diğer yandan çoğul gebelikteki erken doğum maliyetleri de hesaba katıldığında, tek embriyo transferinin maliyet hesabını yapmak komplike olmaktadır. IVF masraflarının kişisel karşılandığı durumlarda 2 embriyo transferi yapmak daha az maliyetli olabilirken, 3. kurumların örneğin sigorta şirketi veya devlet sübvansiyonu olan durumlarda daha az maliyetli olabilir.

Sonuç olarak çoğul gebelikleri engellemek için tek embriyo transferi yapmak tek çözümdür ancak paradoksal olarak gebelik oranlarının da azaldığı günümüz laboratuvar ve klinik koşullarında belirgindir. Ardışık embriyo transferi politikası uygulanmadığı müddetçe veya daha önce bahsedilen ileri laboratuvar teknikleri pratik olarak sonuç vermediği müddetçe hem hekimler hem de hastalar için transfer edilecek embriyo sayısının tartışması devam edecektir.