Endometriozisin iki ana belirtisi karın/kasık ağrıları ve gebe kalmakta güçlüktür (infertilite/kısırlık). Ancak, bu tüm endometriozisli kadınların gebe kalmakta güçlük çekeceği anlamına gelmez. Endometriozisli kadınların önemli bir grubunun hiçbir şikayeti olmadığı gibi, bir grubu sadece ağrı çekmesine rağmen gebe kalmakta sorun yaşamayabilir.
Endometriozisin infertiliteye neden olduğunu nereden biliyoruz?
Üreme çağındaki tüm kadınların yaklaşık %1.5 – 2’sinde endometriozis olduğu düşünülmesine rağmen, çocuk sahibi olamamak şikayetiyle doktora başvuran kadınlarda endometriozis görülme oranı %30’a kadar çıkmaktadır.
Ek olarak sperm bağışı ile gebe kalmaya çalışan kadınların incelendiği bir araştırmada endometriozisli kadınlarda gebelik oranlarını diğer kadınlardan neredeyse yarı yarıya düşük olduğu gözlenmiştir. Tüp bebek tedavisi gören endometriozisli kadınların gebelik ve doğum oranlarının, tüp tıkanıklığı/yokluğu nedeniyle tüp bebek yapılan kadınlardan daha düşük olduğun bildiren araştırmalar vardır.
Bütün bu veriler bir arada değerlendirildiğinde endometriozis ile infertilite arasında bir ilişkinin varlığı makul görünmektedir.
Endometriozis infertiliteye nasıl neden olabilir?
Endometriyozis ile infertilite arasında nedensel bir ilişki açık olarak gösterilebilmiş değildir. Endometriozisin yumurtlamayı engellemediği bilinmektedir. Hatta endometriozisli hastalar tipik olarak düzenli adet görürler. Endometriozis sıklıkla karın içerisindeki organların birbirlerine yapışmasına neden olmaktadır. Bu yapışıklıklar karın içi anatomiyi bozarak çift taraflı tüp tıkanıklığına yol açtığında infertilite nedeni aşikardır. Tüp ve yumurtalıklar normal görünse bile, hastalığın karın içinde neden olduğu iltihabi reaksiyonun embriyonun tutunma sürecini olumsuz etkilenmesi, yumurta ve embriyo kalitesini bozması gibi nedenler öne sürülmüştür.
Gebe kalmakta güçlük çeken bir kadın endometriozis olup olmadığını nasıl anlayabilir?
Endometriozisin kesin tanısı ancak hastalığı ameliyat sırasında görerek ve alınan doku örneğinin mikroskopta doğrulanması ile mümkün olsa da bazı belirtiler endometriozis akla getirmelidir.
Adet kanamasının fazla olması ve uzun sürmesi, adet sırasında şiddetli karın kasık ağrıları olması, cinsel ilişki sırasında veya kaka yaparken karın içinde ağrı hissedilmesi akla endometriozis olasılığını getirmelidir.
Gebe kalamayan kadının muayenesinde ultrasonografi ile yumurtalıklarda tipik çikolata kistlerinin görünmesi, yumurtalıkların rahmin arkasında birbirine yapışık pozisyonda durması, rahim duvarında kalınlaşma ve düzensizlik gibi bulgular da endometriozisi düşündürmekle beraber hastalığın varlığını kesin olarak gösteren veya red ettiren tek bir laboratuar testi yoktur.
Endometriozise bağlı infertilite nasıl tedavi edilir?
Endometriozis sebebi tam anlaşılamamış kronik bir hastalıktır. Hayatın farklı yönlerini değişen derecelerde etkileyebilir. Örneğin bazı hastaların sadece ağrı şikayeti varken bir başkasının sadece gebe kalmakta sorunu olabilir. Ayrıca erkek partnerin durumu da mutlaka göz önüne alınmalıdır. Bu karmaşık hastalığın tedavisi mutlaka bireyselleştirilmeli ve hastanın yaşı, tüm şikayetleri ve öncelikleri göz önüne alınarak değişik alternatifler beraber incelenmelidir.
Tek tip bir tedavi olmamakla beraber, yumurtlaması zaten normal olan endometriozisli kadınlarda yumurtlama artırıcı tedavilerin kendi başına faydası yoktur. Aşılama tedavilerinin başarısı da yukarıda bahsedildiği gibi oldukça düşüktür. Eskiden sıklıkla uygulanan bir süreliğine yumurtalık baskılama yaklaşımının gebelik şansını artırmadığı artık kesin olarak bilindiğinden günümüzde asla önerilmemektedir. Bu durumda geriye kalan seçenekler cerrahi tedavi ile tüp bebektir. İleri evre endometriozisli hastalarda hangisinin ilk önce tercih edilmesi gerektiği halen tartışmalıdır.
Endometriozisli hastalarda tüp bebek mi cerrahi mi kararı nasıl verilebilir?
Bu komplike hastalığın yönetiminde tedavi seçimi bazen profesyoneller için bile zordur. Çoğu zaman tek bir doğru seçenek olmamakla beraber bazı prensipler tedavi seçimini yönlendirmektedir.
Endometriozis karın içi anatomiyi bozduğundan, organların birbirine yapışmasına neden olduğundan endometriozis cerrahisi az da olsa barsak ve idrar yolları yaralanması gibi riskler taşıyabilmektedir. Maalesef cerrahi ne kadar iyi ve detaylı yapılırsa yapılsın hastalığın mutlak tedavisi olmadığı kesindir ve özellikle çikolata kistleri olmak üzere cerrahi sonrası nüks riski yüksektir. Bu durum özellikle gebelik istediği için hastalığı baskılayan ilaçları kullanamayan kadınlar için geçerlidir. Son olarak çikolata kistleri çıkartılırken yumurtalıklardaki yumurta sayısı (over rezervi) bir miktar azalmaktadır. Bu koşullarda cerrahiden önce tüp bebek denemek daha makul görünse de bazı hastalarda cerrahi gerekebilmektedir. Özellikle yaşam kalitesini etkileyen ağrıları olan hastalar cerrahi açısından değerlendirilmelidir. Eğer barsak duvarı ve/veya idrar yolları hastalık tarafından tutulmuş ve fonksiyonları bozuluyorsa cerrahi şart olabilir. Benzer şekilde kanser olasılığının ekarte edilemediği bir yumurtalık kitlesi çikolata kisti gibi görünse bile kesin tanı için ameliyat gerekebilir. Tüpler tıkanmış ve içleri sıvı dolarak şişmiş ise, yani hidrosalpinks var ise, tüp bebek başarısını artırmak veya tüpleri tekrar fonksiyonel duruma getirmek için cerrahi gerekebilir. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı durumunda açıklayan başka bir faktör yoksa ameliyat ile hastalık yükünün azaltılmasının tedavi şansını artırabileceği umulabilir. Cerrahi planlanan hastalarda yumurtalık hasarı riskine karşı tedbir olarak ameliyat öncesi tüp bebek yöntemi ile embriyo yumurta veya embriyo biriktirmek akıllıca olabilir.
Endometriozisli kadınlarda tüp bebek tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
Öncelikle tüp bebek tedavisinin başarını azaltabilecek hidrosalpinks varlığını ekarte etmek düşünülmelidir. Yumurta gelişimi için kullanılacak ilaç protokolü seçilirken eğer başka bir engel yoksa çok uzun protokol denilen 2 – 3 aylık baskılama periyodu sonrası başlamak başarı şansını artırıyor gözükmektedir. Bu yöntemin yumurtalık rezervi çok azalmış kadınlarda toplanan yumurta sayısını azaltabileceğinden endişe edilebilir ve yakın zamanda iddia edildiği kadar faydalı olmadığını öne sürenler vardır.
Yumurta toplama işlemi genel olarak güvenli bir işlem olmakla beraber özellikle enfeksiyon komplikasyonları en çok endometriozisli kadınlarda görüldüğünden sterilizasyona özellikle dikkat edilmeli, işlem sonrası antibiyotik koruması düşünülmelidir.
Çikolata kistlerinin varlığı tüp bebek başarısına engel görünmediği gibi tedavi öncesi ameliyatla çıkartılmaları da başarıyı artırmadığından rutin olarak önerilmez. Çoğu hastada çikolata kistlerine dokunmadan yumurta toplamak mümkündür.
Sonuç
Endometriozis infertilite ile ilişkilidir ancak nasıl neden olduğu belirsizdir. Bu karmaşık hastalığın tedavisinde tek bir doğru yol olduğu düşünülemez. Hastanın yaşı, eşlik eden şikayetleri, yumurtalık rezervi, eşinin sperm sayısı gibi birçok faktör göz önüne alınarak en uygun seçenekler avantaj ve dezavantajlarıyla doktor tarafından hastaya sunulmalı ve beraberce tercih yapılmalıdır. Doğru seçim ile bir çok genç endometriozis hastası çocuk sahibi olabilmektedir.
Kaynak: Endometriozis ve Adenomyozis Derneği
