PLANLI EVDE DOĞUM

DÜNYADA ÖNEMLİ KURULUŞLAR EVDE DOĞUMA NASIL BAKIYOR?

Planlanmış evde doğum, günümüzde halen tartışmalı bir konudur. Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik derneği (ACOG) hastaneler ve doğumevlerinin doğum için en güvenilir yer olduğunu, ancak, bu merkezlerin hasta haklarına saygılı şekilde, bu hastalara evde doğum açısından tıbbi bilgilendirme yapması gerektiğini, isterlerse evde doğum yapabileceklerini vurgulamıştır. Amerikan Pediatrist ilim adamları cemiyeti de (AAP) bu konuda aynı fikirdedir. Aynı şekilde Amerikan Ebe-Hemşireler derneği (ACNM) ve Amerikan Halk Sağlığı Kuruluşu (APHA) kadınların seçilmiş bir kısmında, planlanmış hastane dışı doğumu destekleyen politikalar gütmektedirler. Dünya sağlık örgütü (WHO) ise düşük riskli gebelerin, yeterli düzeyde doğum öncesi bakım alması ve ani gelişebilecek bir probleme karşı kadrolu-donanımlı bir doğum ünitesine transferi için acil durum planı oluşturulmuş olması kaydıyla evde doğumu tercih edebileceklerine ilişkin rapor yayınlamıştır. Alman sisteminde, düşük riskli gebe kadınlara nerede (evde veya kısa süreli olarak (ayaktan tedavi ünitesi gibi) hastane ortamında) doğum yapmak istedikleri sorulmaktadır. Evde doğum hızı gelişmiş ülkeler arasında en yüksek Hollanda’dadır. Buna rağmen, burada bile 1997-2000 yılları arasındaki %35 olan evde doğum oranı, 2009’da %23’lere kadar düşmüştür.

Amerika Birleşik Devletleri doğum oranı verilerine göre;

Evde doğum oranları: 2011 yılında A.B.D’de 49.893 hastane dışı doğum bildirilmiş olup bunların 33.043’ünü evde doğumlar oluşturmuştur. 2010 yılında evde doğumların %13’ünü önceden plansız doğumlar oluşturmuştur. Genel olarak ise 1989-2003 arasında evde doğumların genel oranı %0,69’dan %0,57’e (yıllık ortalama %0,01 gerileme) gerilemiştir. Bu oranlar 2011 de anlamlı şekilde artarak %0.84’e artmıştır. Bu oran 1989’dan beri Amerikadaki en yüksek orandır. İngilterede bu oran 1989’da %1 iken 2011 itibariyle %2.4’lere artmıştır. Hollanda da ise 2009’da %23 civarındadır.

Evde doğumu kimler yaptırmaktadır?

Amerikada 2010 yılında toplam 29.981 evde doğum olmuş olup doğuma yardım eden görevliler, ırktan ırka değişmekle birlikte genel olarak %4.3 tıp doktoru, %20.6 sertifikalı ebe; %43.6 diğer ebeler; %31.6 diğer kişiler tarafından yaptırılmıştır. En fazla tıp doktoru tarafından doğurtulan grup, İspanyol asıllı olmayan zencilerdir (%20.2). Hastanedeki doğumların esas dominant görevlileri olan doktor ve sertifikalı hemşirelerin ev doğumlarındaki oranının %25’i geçmediği vurgulanmalıdır.

Evde doğumu tercih eden kadınların genel özellikleri?

Seçilmiş bazı gruplarda yapılan anket çalışmalarına dayanmaktadır ve bu kadınlar genel olarak; sağlık kurumlarındaki profesyonel tavsiyelerin aksine kendi sezgilerine güvenen, medikal müdahalelere ve teknolojiye karşı olan, doğumun doğal ve normal bir olay olduğuna ve vücutlarınının müdahalesiz olarak doğurma yeteneğine sahip olduğuna inanan kadınlardır. Planlı veya plansız evde doğum yapan kadınlarla ilgili olarak Amerikan 2010 verilerine göre, yaklaşık her 140 doğumdan biri evde doğumdur (ispanyol kökenli olmayan beyaz kadınlarda bu oran 1/90). Evde doğum yapanlar nispeten daha ileri yaşda, multipar, daha kırsal kesimde yaşayan ve sigara içmeyen ve prenatal bakım almayan (4 kat fazla) kadınlardır. Eğitim düzeyleri hastanede doğum yapanlarla benzerdir.

Evde doğumun tercih edilme nedenleri?

Daha az müdahaleli doğum arzusu (suni sancı, epidural analjezi, ilaçlarla ağrının azaltılması, dikişli doğum, enstrümanlı normal doğum (vakum, forceps) ve sezaryen doğum gibi)

Kültürel ve inançla ilgili endişeler (erkek ebelerin istenmemesi, günah olduğunu düşünmesi vs)

Hastane doğumlarında doktor hatası olabileceği kaygısı, hastane korkusu veya hastanedeki bakımdan memnuniyetsizlik

Doğum sürecinin hastanın kendisinin seçim hakkı olduğunu düşünmesi ve süreci kontrol etme arzusu

Aile ve yakın arkadaşlardan oluşan bir ortamda rahat bir doğum yapma arzusu

Kırsal bölgelerde hastaneye ulaşmadaki güçlükler

Ekonomik kaygılar

Evde doğum verileri: Birçok çalışmada evde doğumun anne ve yenidoğan için sonuçları bildirilmiştir. Bu çalışmalarda genel olarak, planlanmış hastane doğumları ile karşılaştırıldığında; planlanmış ev doğumlarında, sezaryen doğum ve müdahaleli doğum oranlarının azaldığı, ve anne ve bebek açısından ölüm ya da olumsuz sonuların ise benzer olduğu tespit edilmiştir. Ancak sistematik bir değerlendirme için elde edilebilen bilgilerin kalitesinde ve çalışmaların metodolojisinde önemli eksikliklerin olduğu bilinmelidir.

Evde doğuma ilgili yapılan geniş çaplı çalışmaların özetleri şunlardır;

Güney Avustralyadan bir çalışmada; hastane doğumlarına göre ev doğumlarında oksijensiz kalmaya bağlı doğum anındaki ölüm oranının anlamlı olarak fazla olduğu bildirilmiştir. Bir başka metaanalizde planlı ev doğumlarında, doğum sırasındaki müdahalelerin (epidural anestezi, NST takibi, epizyotomi, operatif vajinal doğum, sezaryen doğum gibi) ve annedeki sekellerin (üçüncü derece yırtıklar, enfeksiyon, postpartum kanama,doğum yırtıkları, plasenta kalması gibi) anlamlı derecede az olduğunu ve hiç anne ölümü olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca ilk 7 gündeki ölümlerin (anne karnında ve erken yenidoğan ölümlerini kapsayan) oranının planlı hastane ve planlı ev doğumlarında benzer olduğu ancak 7 günden 28 güne kadar olan yenidoğan ölümlerinin, ev doğumlarında daha fazla olduğu bildirilmiştir (tüm doğumlar için 1,98 kat, anomalisi olmayan yenidoğanlarda ise 2,87 kat fazla). Otörler bunun sebeplerinin, anneye doğumda daha az müdahale edilmesi, yenidoğandaki solunum sıkıntılarına yeterince müdahale edilememesinden (neonatal resusitasyon) kaynaklanabileceği hipotezini öne sürmüşlerdir.

EVDE DOĞUM ANNE VE BEBEK SAĞLIĞINI NASIL ETKİLİYOR? Bu soruların cevapları da İleriye yönelik değerli çalışmalar (prospektif çalışma) ile verilebilir; En büyük ve en güncel prospektif 2 çalışmaAmerika ve Kanada’dan olup evde sertifikalı profesyonel ebelerle yaptırılan 5418 planlanmış ev doğumunu içermektedir. Bu çalışmada intrapartum yüksek risk tespit edilen gebeler hastaneye refere edilmişlerdir.

Bu konudaki 1. Çalışma, Amerikan çalışması olup;

1-) Ev doğumlarında tıbbi müdahale, hastanede olanlara göre epizyotomi oranı, sezaryen oranı, forceps gereksinimi, suni sancı ve NST çekilme oranı daha az olarak tespit edilmiştir. Bununla birlikte bu iki grubu karşılaştırmak imkansız olmasa da zordur, çünkü bu grupların doğum yaptıkları yer kendi tercihleridir ve evde doğum yapanlar genel olarak daha sağlıklı, multipar, ortalamanın üzerinde eğitimli ve müdahaleye karşı olmaya eğilimlidirler.

2-) Hastaların %12.1’I intrapartum veya postpartum olarak hastaneye sevkedilmişlerdir; Her 6 kadının 5 tanesi (%83.4) doğumdan önce sevkedilmiş ve bunların yarısının nedeni, doğumun ilerlemesinde yetersizlik, ağrı kesici gereksinimi, aşırı yorgunluk nedeniyledir. Doğumdan sonra ise annelerin %1.3’ü ve yenidoğanların %0.7’si bir hastaneye sevkedildiler (annede kanama, plasenta kalması, yenidoğanın solunum sıkıntısı gibi nedenlerle).

3-) Çalışmada anne ölümü olmadı.

4-) Doğum başladığı anda düşük riskli olan gebeliklerdeki doğum anındaki ve sonraındaki yeni doğan ölüm oranı (hayatı tehdit eden anomalili doğumlar hariç tutularak) 1.7/1000 olup bu oran, kuzey Amerikadaki düşük riskli hastane doğumları ve ev doğumları çalışmalarındakilerle benzerdir. Planlı ev doğumlarında 5 doğum anında bebek ölümü tespit edilmiş olup, bir tanesi kordon sarkması, 2 tanesi makat geliş, 1 tanesi intrakranial kanama ve bir tanesi ise gerçek düğümlü kordonun boyna dolanması olgusudur. Bunların haricinde doğumdan sonra ilk hafta içinde 7 infant kaybedilmiştir (3 tanesi ölümcül doğumsal sakatlık ve ikisi ilk 28 günde olan kayıptır).

Bunu takiben Kanada dan bir çalışma yapılmıştır; Ev doğumlarında anne bebekle ilgili sonuçların benzer veya planlı hastane doğumlarına gore daha iyi olduğu bildirilmiştir. Hastane ve ev doğumların aynı ebelerin yaptırması bu çalışmanın gücünü arttırmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları:

1-) 20. Haftadan sonra anne karnında ölüm ve doğumdan sonraki ilk 7 günü içeren ölümler; ilginç olarak planlı ev doğumları için 3,5/10.000 ve planlı hastane doğumları için 5.7/10.000 olarak bildirilmiştir.

2-) Ev doğumlarında doğum müdahalesi ve kötü anne sonuçları, hastane doğumlarından anlamlı derecede azdı (3. ve 4. Derece doğum yırtığı, doğum sonrası kanama gibi).

3-) Ev doğumlarında, yeni doğanlarda doğumda canlandırma ve 24 saati aşan süre oksijen gereksinimi ve mekonyum aspirasyonu ebenin yaptırdığı hastane doğumlarından daha azdı. Her iki grupta da doğumu aynı ebelerin yaptırması yenidoğan resusitasyonundaki bir yönetim ya da beceri eksikliği ihtimalini de ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca ev doğumlarında bebeğin solunumunu ya da kendisini sıkıntıya sokabilen narkotik analjezikler ya da suni sancı verilmesinin ev doğumlarında olmaması, daha az resuitasyon ve oksijen gereksinimini açıklayabilir.

İngiltereden geniş çaplı bir çalışmada, düşük riskli gebelerin alternatif doğum yerlerinde (ev, ayaktan ebelik ünitesi, hastane içinde hızlı ebelik birimi gibi) yapılan doğumlar ile ingiltere genelindeki doğumlar karşılaştırılmış (45-47); 2008-2010 yıllarındaki toplam 65,538 tekiz gebelik ele alınmıştır. Tek tek ölüm oranları istatistiksel analize yeterli olmadığı için doğumun başlamasından sonra olan, erken neonatal dönemde olan, neonatal ensefalopati, mekonyum aspirasyonu, brakial pleksus zedelenmesi,kısa kemik kırıkları dahil ölümler “birleşik sonuçlar” olarak çalışmaya dahil edilmiştir;

1-) Genel olarak düşük riskli gebelerdeki primer kötü sonuçlar 4,3/1000 olarak verilmiş (toplam 250 kötü sonuç) tir. Genel olarak bileşik sonuçlar hastanede ve alternatif yerlerde doğum yapanlarda benzerdi.

2-) Önceden doğum yapıp yapmamaya göre gruplar ayrıldığında, alternatif doğum yerlerini tercih eden ilk doğumunu yapacak gebelerde, hastaneye sevk oranı multiparlara göre anlamlı fazlaydı (%44’e karşın %9.2).

3-) Birleşik kötü sonuçlar ilk kez doğum yapacak ve alternative yerleri seçenlerde obstetrik üniteleri seçenlere göre anlamlı fazlaydı (%0.93’e karşın %0.53). Oysa bu sonuçlar multiparlarda benzerdi.

4-) Sezaryen doğum, doğum indüksiyonu ve epidural anestezi, haliyle, evde doğumlarda anlamlı düşüktü 5-) Düşük riskli gebelikler için planlı doğum, diğerlerine gore maliyet-etkinlik açısından avantajlı bulunmuştur.

Geriye yönelik daha az değerli çalışmalarda: Ev ve hastane doğumları karşılaştırılmış ve genel olarak anne-fetüs-yenidoğan sekel veya ölüm oranları en az hastane doğumları kadar veya daha düşük bulunmuştur. Ancak bu bilgi tutarlı bir bilgi değildir; Bazı çalışmalardaki doğum arşiv kayıtlarında ev doğumlarında artmış bebek hasarı bildirilmiştir.

EVDE DOĞUM YAPAN/YAPACAK OLAN HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ: Evde doğum, düşük riskli gebe popülasyonunun doğru tespiti ve gerektiğinde acil müdahale ve hastaneye transfer için acil durum planı yapıldığında, uygun bir seçenek olabilir. Birçok ülkede bu doğum tipi için entegre planlar ve sistemler geliştirilmiş olup henüz Amerikada dahi bununla ilgili çok az merkez vardır.

DANIŞMANLIK: Planlanmış evde doğum düşünen kadınlar, bunun riskleri, yararları konusunda yukarıdaki metaanalizlerin bilgileri gözönüne alınarak bilgilendirilmelidirler. Genel olarak planlı ev doğumlarında yenidoğan ölümü açısından fark yok gibi görünmekle birlikte ilk 7 günden sonraki geç dönemde yenidoğan ölüm riskinde 2-3 kat artış olduğu bilinmelidir. Bununla birlikte mutlak risk yine de düşüktür ve denenebilir. Amerika Birleşik devletlerinde birçok evde doğum ebeleri tarafından gerçekleştirilmekte, nadiren de gönüllü olarak doktorlar tarafından da yaptırılabilmektedir.

Ek bilgi almak için şu internet siteleri ziyaret edilebilir:

American College of Nurse-Midwives: www.midwife.org; Midwives Alliance of North America: www.mana.org; Childbirth Connection: www.childbirthconnection.org; DONA International: www.dona.org

HASTA SEÇİMİ: Günümüzde evde doğum için spesifik hasta özellikleri ve hastane dışı doğumların güvenliğini tehlikeye atabilecek riskler üzerine yoğun bir tartışma vardır. Bu amaçla birçok ülke bölgesel veya uluslararası bilgileri uzman görüşleriyle değerlendiren paneller düzenleyerek ortak kararlara almaya çalışmaktadır . A.B.D’de buna benzer bir algoritma bulunmamaktadır.

Hastane dışı doğuma uygun olması muhtemel gebenin özellikleri şunlar olabilir;

-Bilgilendirilmiş onam formu temelinde, riskleri kabul ederek bir kadın evde doğum isteyebilir,

-Tekiz gebelik ve termde baş gelişli fetus varlığı şarttır,

-Önceden bilinen ciddi bir tıbbi hastalığın olmaması (kalp hastalığı, böbrek hastalığı, kan pıhtılaşma bozuklukları, insulin bağımlı diabet gibi).

-Sezaryen doğum öyküsü olmaması (Bazı yönergelerde önceden alt segment kesili sezaryen öyküsünün olması bir engel olarak kabul edilmemektedir.

-Hastanın takiplerinde vajinal doğuma engel bir durumun olmaması (plasenta previa, aktif genital herpes, aktif HPV-siğil varlığı, AIDS gibi)

B grubu streptokok enfeksiyonu evde doğum yapmayı planlayan gebelerde değerlendirilmelidir: Evde doğum planlayan kadınlarda grup B Streptokok taraması ve intrapartum antibiyotik profilaksisi (GBS) yapılması tartışmalıdır. Bazı evde doğum yaptıran ekipler CDC (Hastalık control ve önleme merkezi) önerilerine göre B grubu streptokok pozitif olgularda, i.v antibiyotik uygulayabilmektedirler. Şayet intrapartum i.v antibiyotik uygulaması doğum esnasında teknik olarak mümkün değilse ağızdan tedavi, fitil gibi alternatif tedaviler önerilmektedir ancak bunların etkinliği onaylanmıştır .

Doğum girişimi öncesi organizasyon yapılması: Alman sistemi, endüstriyel bir ülke için belki de evde doğum için en uygun model olarak kabul edilmektedir. Örneğin Hollanda, devam eden yüksek ev doğum sayıları ile gelişmiş ülkeler içinde başı çekmektedir. Bunun nedenleri bu ülkede; köy ebelerine halen güçlü bir güven olması, aileler arasında doğumun doğal bir süreç olduğuna yaygın inanç olması,tıpta teknolojik müdahalelerin kullanımınının yaygın olarak sorgulanması ve eleştirilmesi, sadece yüksek riskli olgularda uzman olarak obstetrisyenlere başvurulmasının düşünülmesi ve kendi merkezlerinin dünyada tek olduğuna dair özgüvenleridir (12). Bu sistemin birçok önemli özelliği vardır;

– Oldukça organize ve kapsamlı ebelik sistemleri vardır; Alman ebeler, 4 yıllık bir programda eğitim görmekte, hastane ve evde doğumlara hazırlıklı, bazı gebelik problemlerinin önceden ve doğum sırasında tanı ve yönetimini yapabilecek özelliklere sahip olarak yetiştirilmektedirler. Erken gebelik takipleri bile bağımsız çalışan ebelerce yapılabilmektedir. Doğum sırasında ya da takiplerde bir problem ya da tehlike işareti belirirse ebe, gebeyi bir obstetrisyene ya da sekonder veya tersiyer bir merkeze refere etmektedir.

-Bilimsel kanıtlara göre hazırlanmış olan “Resmi el doğum kitabı”, profesyonel gruplar arasında ortak bir bakış açısı oluşturarak, gebelik sırasında, travayda ve doğum sırasında düşük riskli ve yüksek riskli gebeleri net bir şekilde ayırmaya ve ortak tedaviler yapmaya yardımcı olmaktadır.

-Bu merkezlerde “Zamanında transfer sistemi” oluşturulmuş ve hastaneye varışlar nispeten kısaltılmıştır. Örneğin Amsterdam’da acil doğum hastalarının %85’i yarım saat içinde hastaneye yetiştirilebilmektedir. Bunlara ilaveten yetişmiş ebeler gebenin evinde serum takma, temel yaşam desteği gibi bazı müdahaleler yapmaya muktedirdirler.

-Evde doğum yapacak olan kadına ağrı kesiciler gibi bazı farmakolojik metodların uygulanması (yenidoğanda solunumun baskılanması riski vs) önerilmemektedir. Periodik olarak ateş, nabız, kan basıncı ölçümleri ve fetal kalp dinlenmesi doğum takibinde rutindir, bunlar, müdahale değildir ve uygulanmalıdır. Temiz bir doğum kiti bulundurulmakta, mukozalara veya sağlam olmayan cilde temas eden enstrümanlar steril tutulmaktadır.

Yeni doğan bebeğin bakımınasıl olmalıdır?: Donanımlı bir hastanedeki yenidoğan için hazırlanan standartlarla uyumlu yenidoğan bakımı evde doğan bebeklere de aynen uygulanmalıdır. Örneğin K vitamini, göz bakımı ve yeni doğan tarama testleri gibi. Aileye yapılan bu bakım açıklanmalı ve mutlaka teklif edilmelidir, ancak aile isterse bunları yaptırmama hakkına sahiptir. Amerikan pediatristler akademisi (AAP) bu amaçla doğumda hastanın başında en az 2 görevlinin bulunmasını; bunlardan birinin anneden, diğerinin bebekten primer olarak sorumlu olması gerektiğini bildirmiştir.

Gerektiğinde Hastaneye transfer nasıl olmalıdır?: Hastane dışında doğum yapan gebelerin, doğum sırasında veya sonrasında %7-20.4’ünün hastaneye naklinin gerektiği bildirilmiştir. Hasta, ideal olarak 15 dk içinde hasta hastaneye yetiştirilmeli ve en az 24 saat gözlem altında tutulmalıdır. Ancak bu, genellikle mümkün olamamaktadır (coğrafik yerleşim, ulaşım güçlüğü, yakınlarda hastane olmaması). Bu gibi durumlarda eğer ev-hastane mesafesi uzak ise görevlilerin hastayı hastaneye yetiştirme çabası da daha az olmaktadır. Bu nedenle evde doğum yapmayı düşünen kadınlar, takipleri sırasında doğum görevlilerine bu durumu mutlaka bildirmelidirler; aksi taktirde sekel veya ölümle sonuçlanabilen korkunç durumlarla karşılaşılabilir.

Gebe veya görevlilerin tutumları nasıl olmalıdır?: Ayrıca transfer sırasında hasta ve yakınları ile görevliler arasında nahoş, saygısızca durumlar yaşanabildiği ve bu nedenle transferin gecikebildiği ve bu durumunun anne-bebek yaşamını tehdit edebildiği bildirilmiştir. Bu nedenle taraflar birbirine saygılı davranmak durumundadırlar. Hasta transferi yapıldığında hastane personeli bu gebelerin doğum öncesi takipleriyle ilgili detaylı bilgilerini gözden geçirmelidir, çünkü bu tür bilgiler transfer sonrası hasta takibinde kritik öneme sahip olabilir. Evde doğumu denemiş bir hastanın acilen hastaneye naklinde, onun ne kadar üzüntülü, bitkin, hayal kırıklığına uğramış ve korkmuş olabileceği de unutulmamalıdır. Bu nedenle “başarısız ev doğumu tabiri” yerine “ev doğumunun transferi” gibi daha olumlu ifadelerin tercih edilmesine dikkat edilmelidir.

EVDE DOĞUMLA İLGİLİ ÖZET ve ÖNERİLER:

Planlanmış ev doğumları birleşik devletlerde nadirdir (doğumların %0.84’ü).

Evde doğuma ilgi giderek artmakta ve ilgi çekmeye devam etmektedir.

Hollanda dünyada en yüksek oranda evde doğum gerçekleştiren ülke ünvanını korumaktadır (%30).

Dünyada evde doğumu tercih eden kadınlar başlica beyaz, ispanyol ırkından olmayan, daha yaşlı ve önceden doğum yapmış kadınlardır.

Evde doğum sebeplerinin bazıları; daha sıcak, ailevi bir ortamda daha az müdahalenin yapıldığı doğal bir süreçte doğum yapma arzusudur.

Büyük çaplı çalışmalarda düşük riskli kadınların hastane dışı doğumlarında sezaryen doğum hızının, perineal yırtıkların, tıbbi müdahalelerin azaldığı ve buna rağmen anne ve bebek açısından (ilk 7 günden sonraki ölümler haricinde) ciddi durumların artmadığı bildirilmiştir.

Genel olarak planlı bir evde doğum için uyulması gereken kurallar şunlardır; Hastanın bilgilendirilmiş onamının alınması, miadında baş gelişli tekiz gebelik olması, önceden bilinen tıbbi veya gebelikle ilgili ciddi bir durumun olmaması, vajinal doğumun kontrendike olduğu durumların dışlanması (bebeğin aşağıda yerleşmesi, aktif genital sigil veya uçuk lezyonlarının varlığı gibi), doğum öncesi bakım-doğum eylemi-doğum anı ve doğum sonrası bakımların lisanslı doğum görevlileri tarafından yapılması ve acil durumlarda transfer işlemlerinin önceden planlanıp eksiksiz işletilmesi gerekmektedir.

Hasta, doğum görevlileri, transport ekibi arasında karşılıklı saygı ve güven içinde diyalogların ve iletişimin kurulması, transportun etkinliği ile anne ve bebeğin güvenliği açısından önemlidir.

Doç. Dr. İlker Günyeli
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD,