Üst solunum yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen horlama sosyal hayatı olumsuz etkileyen bir problem iken solunumun tam olarak durması anlamına gelen apne çok ciddi bir sağlık sorunudur.
Horlama ve Uyku Apnesi Sendromu Nedir?
Üst solunum yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uyku; horlama, uyku sırasında solunumun durması ise apne olarak isimlendirilmektedir. Basit horlama sosyal bir problem iken apne mutlaka tedavi edilmesi gereken ciddi bir sağlık sorunudur.
Solunum havanın ciğerlerimize doğru akışı sırasında solunum yollarının cidarında oluşan çekilme (vakum) etkisi ile dar bölgelerde oluşan türbülansa bağlı olarak mukozal yüzeylerin karşılıklı çarpışması horlama sesini oluşturmaktadır. Hava yolları cidarındaki bu çekilme etkisine bağlı olarak hava pasajının daralması ile hava akışı azalmakta hatta kanalın tamamen çökerek kapanması ile solunum durabilmektedir.
Uyku sırasında burun ve ağız solunumunun 10 saniyeyi geçecek şekilde tam olarak durması apne, bir saatlik uyku sırasında oluşan apne sayısı Apne İndeksi (AI) olarak isimlendirilmektedir.
Uykuda akciğerlere giden hava akımının 10 saniyeden uzun süre ile %30-50 oranında azalması ile beraber solunum hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması hali ise hipopne olarak ifade edilmektedir.
Uykuda solunum durması hastalığının ciddiyetinin saptanmasında en fazla kullanılan değer olan AHI (Apne hipopne indeksi) değeri bir saatlik uyku sırasında oluşan apne ve hipopne sayılarının toplamını ifade etmektedir.
Uyku sırasında solunumda oluşan bu değişiklikler ile beraber beyin elektrik aktivitesi, kan oksijen düzeyi, kalp ritmi, kan basıncı, hava yolu basıncı, vücut pozisyonu gibi pek çok parametre polisomnografi testi (uyku analizi) ile takip edilerek problemin ciddiyeti tespit edilmektedir.
Genel olarak AHI değeri 5 in altında ve kan Oksijen doygunluğu %90 ın üzerinde olan hastalardaki problem basit horlama ya da üst solunum yolu direnç sendromu olarak kabul edilirken AHI değeri 5-30 arasında olanlar hafif, 30-50 arasında olanlar orta, 50 den fazla olanlar ise ağır uyku apnesi olarak kabul edilmektedir.
Kandaki oksijen doygunluğu göz önüne alındığında uyku sırasında kan oksijen doygunluğunda %85 in altına değerler saptanan hastalar orta, %60 tan düşük değerler saptanan hastalar ağır uyku apnesi olarak değerlendirilirler.
Görülme Sıklığı
Otuz yaş altındaki erkeklerde basit horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60’a kadar çıkmaktadır. İdeal kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Amerika’da 30-60 yaşları arasında erkeklerin %24’ünde kadınların %9’unda apne indeksi 5 ve üzerinde bulunmuştur.
Şikayetler ve Bulgular
Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku zamanı ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku problemi çekerler. Gece uykuları iyi olmadığından sabahları dinlenememiş olarak kalkarlar. Apne indeksi ve/veya AHI çok yüksek olan hastalarda konuşma esnasında ve araba kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah belirgin olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı, gün boyu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden başlıca bulgulardır.
Hastaların doktora başvurmasına neden olan en önemli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması doğru bir hikaye alma açısından önem arz eder.
Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, bilişsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel fonksiyon bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, psikolojik rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.
Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Özellikle çocuklarda kanda karbondioksit miktarının artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.
Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo problemi arttıkça metabolizma değişiklikleri belirginleşerek hastanın kilo vermesini gittikçe güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında belirgin olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen diğer bulgudur.
Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme gibi problemlere de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20’nin üzerinde olan hastaların ölüm riski de normale göre çok yüksektir; dolayısıyla hastaların mutlaka tedavi edilmeleri gerekir.
Uyku Apnesi Tanısı
Uyku apnesi sendromu pek çok sistemi ilgilendirebilen bir rahatsızlıktır. Hastalara tanı koymada iyi bir hikaye alınmalı ve genel vücut muayenesi yanında gerekli olan durumlarda bu probleme neden olabilecek şeker hastalığı, tiroid yetmezliği gibi sistemik hastalıkları araştırmaya yönelik tahliller yapılmalıdır.
Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastada üst solunum yolunun ayrıntılı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uyanıkken yapılması nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok apneye neden olabilecek burun içi, yumuşak damak, küçük dil (uvula), bademcikler, dil kökü gibi bölgelerde belirgin ya da şüpheli tıkanma ve çökmelerin ortaya konması amaçlanmaktadır.
Burundan bükülebilir bir kamera ile girilerek damak arkası ve dil arkası bölgelerin doğal pozisyonlarında değerlendirilmesi (fiberoptik larengoskopi) muayenenin en önemli aşamalarından birisidir.
Tanı amacı ile yapılan en önemli test uyku analizidir (polisomnografi). Polisomnografik inceleme yapmaksızın uyku apnesi sendromu tanısını koymak ve problemin derecesini anlamak mümkün değildir.
Uyku apnesi tanısı konulan hastalarda son zamanlarda giderek daha fazla tercih edilen bir değerlendirme yöntemi ise uyku endoskopisidir. Bu tetkik ile ameliyathane şartlarında gece uykusu anestezik ilaçlarla taklit edilirken burundan endoskop ile girilerek tıkanmanın seviyesi değerlendirilir. Cerrahi tedavi tekniğine karar verebilmek için son derece faydalı olan bu değerlendirme sırasında özellikle dil kökü kaynaklı problemi olan hastalarda ağız içi aparatların solunum yolunu açıcı etkisi de kontrol edilebilmektedir.
Uyku Apnesi Tedavisi
Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda tedavi hastalığın şiddeti ve tıkanmanın yerine göre çok farklı alternatifler içermektedir.
Horlama ve uyku apnesi sendromu hastalarının çoğunluğu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Kilo vermenin sadece diyetle yapılması mümkün olmayıp günlük aktivitenin de artırılması ve bu yaşam stilinin standart hale getirilmesi gerekmektedir; Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.
Sırt üstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Yan pozisyon tavsiye edilen uyku pozisyonudur. Sırtüstü pozisyonunda yatmamak için sırta yastık koymak, pijamaya top dikmek gibi metotlar kullanılabilir.
Horlama tedavisi için yatmadan önce ağıza sıkılarak kullanılan ilaçlarda amaç boğaz bölgesinin yağlandırılmasıyla sürtünmeyi azaltmak; ve horlama sırasında oluşan gürültünün şiddetini düşürmektedir. Özellikle burun tıkanıklığı şikayeti belirgin olan hastalar uykuda burnu açık tutan bantlar ve benzeri aparatlardan fayda görmektedir. Başı yüksekte tutan ve burun tıkanıklığını azaltıp dil pozisyonuna olumlu katkıda bulunan özel yastıklar da bazı hastalarda horlamanın azaltılmasında etkili olmaktadır. Bu tür uygulamalar basit horlama olgularında rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine belirgin etkileri olmamaktadır.
CPAP (continuous positive air pressure) Cihazı uyku apnesi sendromu hastalarında cerrah tedavinin en önemli alternatifidir. CPAP cihazı ile sağlanan pozitif basınçla nefes alma sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenmesi ve hava pasajının açık tutulması sağlanır.
Cerrahiyi kabul etmeyen, cerrahiden yeterince fayda görmemiş veya çeşitli nedenlerle ameliyat yapılamayan hastalarda CPAP kullanılmalıdır. Ayrıca cerrahiye hazırlanan hastalarda da geçiçi olarak CPAP kullanılabilir.
CPAP’ın kullanımını kısıtlayan en önemli faktör hasta uyumudur. Cihazın her gece düzenli olarak kullanılması burun içinde ödeme, kurumaya ve kanamalara yol açabilir. Burun tıkanıklıkları da bu cihazın kullanılmasını zorlaştırır. Bu nedenle hastalarda CPAP kullanımı öncesinde burun içinde hava pasajını daraltan problemlerin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilmektedir.
Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren ağız içi aparatları ile alt çenenin öne gelmesi boğaz ve dil kökünde hacmi artırırken dilin öne gelmesi ile dil kökü ve boğazın yanında damak arkası bölgede de genişleme sağlanmaktadır. Basit horlaması olan uygun hastaların bu tür apareylerden belirgin fayda görmesine karşın uyku apnesi sendromu olan hastalarda sadece ağız içi aparatlar kullanılarak problemin çözülmesi genellikle mümkün olmamaktadır.
Uyku Apnesinde Cerrahi Tedavi
Tıkayıcı uyku apnesinde probleme neden olan tıkanma alanı genellikle tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.
Uyku apnesi cerrahi tedavisinde genel olarak yumuşak damak ve dil kökü bölgelerindeki tıkanmaların çözülmesi amaçlanmaktadır
-Yumuşak Damağa Yönelik Ameliyatlar
Bu bölgede uygulanan cerrahilerde amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır.
Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile beraber dil kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75’inde az veya çok oranda yumuşak damak ve küçük dil problemi olduğu söylenebilir.
Yumuşak damağa yönelik yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil (Uvula), yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademciklerin muayene ve uyku endoskopisi bulguları dikkatle değerlendirilmelidir.
Damak radyofrekans uygulamaları; Yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir (şekil 1).
Yumuşak damaktaki kalınlaşma ve sarkmanın sınırlı miktarda olduğu, genellikle horlama şikayeti olup belirgin apnesi olmayan hastalarda ya da hafif yumuşak damak problemi olup apneye neden olan asıl patolojinin diğer bölgelerde olduğu hastalarda tercih edilmektedir.
Şekil 1. Yumuşak damağa radyofrekans uygulanması
Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant): Pillar Prosedürü yumuşak damağın horlama sesinde etkili olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi işlemidir (Şekil 2). Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal destek sağlarlar. Zamanla, vücudun doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır.
- Pillar Prosedürü
Şekil 2. Pillar Prosedürü
Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik diğer ameliyatlarla birlikte de uygulanabilmektedir.
Küçük dilin kısaltılması (Uvulektomi): Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş hastalarda tedavide sadece uvulektomi uygulanır.
Yumuşak damak ameliyatları (Uvulopalatofaringoplasti – UPPP): Yumuşak damak ameliyatları uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan cerrahilerdir. Temel olarak küçük dil (uvula), yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi ve yumuşak damak arkasında kalan hava yolunun genişletilip gerginleştirilmesi amacı ile uygulanır. Bu amaçla ilk tanımlanan teknik klasik uvulupalatoplasti (UPPP) ameliyatı olmakla beraber günümüzde bu tekniğin uygulaması oldukça azalmış olup hastaların anatomik yapılarına ve problemin özelliğine göre birbirinden çok farklı içerikte müdahaleler yapılmaktadır.
Yumuşak damağa yönelik ameliyatlarının genel olarak basit horlama hastalarının %85’inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75’inde başarılı olduğu belirtilmektedir.
Şekil 3. Klasik UPPP Ameliyatında çıkartılan dokular
-Dil Köküne Yönelik Ameliyatlar
Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda yumuşak damak ile birlikte en sık problem dil arkası bölgede saptanmakta ve birçok hastada her iki bölgeye de cerrahi müdahale yapılması gerekebilmektedir.
Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10’u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda vücut kütle indeksinin yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.
Dil kökünün lazerle küçültülmesi: Ağız içinden uygulanan bir lazer yardımıyla dil kökünün orta hattında yumuşak doku çıkartılması işlemidir. Aynı zamanda dil kökü lenf dokusunun (dil bademcikleri), ve bazı gırtlak yapılarının küçültülmesi de uygulanabilir. Bu ameliyatlar sonrasında dokulardaki şişme ya da kanamaya bağlı hava yolunun tıkanması ihtimaline karşı geçici olarak boyundan hava yoluna tüp yerleştirilmesi (Trakeotomi) gerekir.
Dil kökü radyofrekans uygulamaları: Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında diğer cerrahilerle beraber aynı seansta uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali belirgin olarak azdır.
Ağız tabanında dili öne çeken kasın ilerletilmesi: Dil kökü bölgesinde hava yolunun genişlemesini sağlayan bir operasyondur. Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme ve REM uykusundaki tam hareketsizlik dilin geriye düşmesine yol açtığından dili öne çeken kasın gerilmesiyle dilin uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.
Dilin bağlı olduğu kemiğin (Hyoid) dikişle asılması: Dil arkasındaki bölgede hava yolunu genişletmek amacı ile yapılan bir ameliyattır. Dilin bağlı olduğu hyoid kemiğin dikişlerle alt çene kemiğine ya da boyundaki tiroid kıkırdağa bağlanması ve bu kemiğe yapışan kasların gerilmesiyle de dil kökü gerisinde kalan hava pasajının çökmesi engellenir.
Dil köküne askı dikişi uygulanması: Dilin geri düşmesini önlemek amacı ile yapılan bu ameliyat ile dil kökünden geçirilen bir dikiş çene kemiği içine tespit edilerek dilin geri düşmesi engellenir. Bu yaklaşımın en önemli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Erken dönem sonuçları iyi olmakla beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile başarı azalmaktadır.
– Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme)
Yüzün orta bölgesinin, sert damak ve alt çene kemiğinin öne kaydırılmasını içeren ciddi bir operasyondur. Bu ameliyatta arka hava yolu genişletilmiş, dili önde tutan kas gerginleştirilmiş olur. Ayrıca ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır.
-Burun Ameliyatları
Horlama ve uyku apnesi nedeniyle başvuran çoğu hastada burun içinde eğiklik ya da et büyümesi gibi bir problemler de tespit edilmektedir.
Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu problem çözülmelidir.
-Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi)
Hava yolunun doğrudan boyuna açılması işlemidir.
Ağır uyku apnesi olan kan Oksijen doygunluğu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan, CPAP’i kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalarda ve cerrahi sonrası dokulardaki şişmeye bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalarda trakeotomi açılmalıdır.
Doç. Dr. Teoman Dal
www.teomandal.com
İlgili konular ;
– Revizyon Burun Estetik Ameliyatı
– Ultrasonik Yüz Gençleştirme
– Burun ve yüz estetiğinde 3D görüntüleme
