Anevrizma nedir?
Bir atardamarda, damar çapının normalinden yüzde 50 daha fazla genişlemesine yol açan bir cins balonlaşmadır.
Neden olur?
Oluştukları yere göre çok farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Genellikle dejeneratif dediğimiz yüksek tansiyon, ateroskleroz dediğimiz kireçlenme, inflamasyon dediğimiz bazı enfeksiyonlar ve bağ dokusu hastalıkları, anevrizma nedenleri arasındadır. Bazı grup anevrizmalarda genetik faktörlerin de etkisi büyüktür. Kromozomlardaki bozukluklardan kaynaklanan damar duvarı yapısının normal kuvvetinde olmaması sonucu mutasyonlar oluşabilir. Bu mutasyonlara bağlı olan anevrizmaların genetik bağlantısı vardır.
Aort nedir?
Aort, kalpten çıkan ana atardamarımızdır. Vücuda oksijenlendirilmiş kanı taşıyan en büyük atardamardır. Kalpten çıktıktan sonra, önce kalbi besleyen koroner atardamara, oradan da beyne ve kola giden damarlara doğru yol alır. Ardından bir kavis çizerek arka taraftan vücudun aşağısına doğru inmeye başlar. Kasıklarda çatallaşır. Belli bölümleri vardır. Çıkan aort (Kalpten çıktıktan sonraki bölüm), transfer aort (Beyin damarlarının çıktığı bölüm), inen aort (Sırttan başlayıp aşağıya kadar inen bölüm), torasik aort (Göğüs boşluğundaki bölüm), abdominal aort (Karnın içindeki bölüm).
Anevrizmaya aortanın hangi bölümünde rastlanıyor?
Aortada en fazla gördüğümüz anevrizmalar, infrarenal dediğimiz böbrek altında, böbrek damarları çıktıktan sonraki bölgede ortaya çıkar. İnfrarenal bölgeden sonra en fazla görülen anevrizmalar, asendan bölge dediğimiz aortun kalpten hemen çıkışındaki aort damarında görülen genişlemelerdir. Ama anevrizma her bölgede olabiliyor, hatta bazen bütün aortu boydan boya kaplayan türleri bile oluyor.
Aortun normal çapı ne kadar? Anevrizma oluştuğunda kaç santimetreye çıkmış oluyor?
Aortanın çapı vücut yüzey alanına, yani hastanın kilosuna, boyuna ve bulunduğu bölgeye bağlı olarak değişiyor. Ama normal şartlarda erişkin bir hastadan bahsedersek aort çapının üst sınırını 4 santim olarak algılayabiliriz. Anevrizma halinde ulaştığı boyut ise anevrizmanın yapısına göre değişim gösteriyor. Yapısı kese tarzındaysa farklı, armut tarzındaysa farklı ölçülere ulaşıyor. Aslında basitçe şöyle açıklanabilir: Anevrizmalı damarda damarın genişliği normal boyutunun yüzde 50’sinden fazla artar. Örnek verecek olursak, 4 santimetrelik damar 6 santimetreye çıkabilir.
Belirti verir mi?
Anevrizmanın verebileceği bulgular, oldukları bölgelere bağlı olarak farklılıklar gösterir. Karın içerisindeki aort anevrizmalarında eğer bir tarama yapılmadıysa ilk bulgu aort yırtılması şeklinde olabilir. Anevrizmalar sıklıkla önceden belirti vermezler ama bazen bulundukları bölgeye göre belirtiler gösterebilirler. Örneğin karın içerisinde bele doğru yayılan devamlı ve rahatsız edici bir ağrı veya karın bölgesinde dışarıdan görülebilen bir titreme, hasta elini koyduğunda karnına bir top vuruyormuş gibi bir his olabilir. Göğüs içindeki anevrizmalarda sadece göğüs ağrısı veya sırta doğru vuran göğüs ağrıları görülebildiği gibi, eğer anevrizma sırtın inen damarlarında ise ses kısıklığına bile neden olabilir. İnen aortanın başında bir anevrizma varsa oradaki ses tellerine giden siniri etkilediği için ses kısıklığına neden olabilir.
Teşhisi nasıl oluyor?
Gelişen tıp teknolojileriyle anevrizmanın tanısını koymak artık çok kolaylaştı. Fizik muayene sonrasında da özellikle zayıf hastalarda karın içerisindeki anevrizmaların tanısı konabilir. Ama tabii ki bu kesin bir sonuç olarak kabul edilemez. Anevrizmanın olduğu noktaya göre (göğüs içerisindeki aortta ise) tanı aşamasında röntgen başlangıç olarak kullanılabilir. Sadece röntgen filmiyle aorttaki genişleme gözlemlenebilir. En yaygın olarak kullandığımız teşhis yöntemi ise ses dalgalarıyla çalışan ultrason yöntemidir. Kalpte kullanıldığında ‘ekokardiyografi’, karında kullanıldığında ‘batın ultrasonografisi’ diye adlandırılan bu cihazla anevrizma teşhis edilebilir. Ultrasonun sonuçlarına göre daha ileri tetkiklere de gidilebilir. Bu tetkiklerde tomografik değerlendirme, bazen MR, bazen de anjiyografiyle durumu netleştirmek mümkündür.
Teşhisten sonraki aşama nasıl ilerliyor?
Tedavi kararı için en önemli veri anevrizmanın büyüklüğü ve yerleşim yeridir. Anevrizmaya yerleşim yerine ve büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Yeri, büyüklüğü, hastanın herhangi bir şikayeti olup olmaması tedavinin şeklini etkiler.
Çıkan aortadaki anevrizma çapı 5.5 veya 6 santim civarına eriştiyse ve hastanın başka bir bağ dokusu hastalığı yoksa tedavi ya da girişimsel tedavi sınırına girer. Karın içerisinde yerleşen anevrizmalarda ise genellikle 5.5 santimden itibaren tedavi uygulanır. İnen dediğimiz, sırttan arkaya doğru inen aorta üzerinde gelişen anevrizmada ise damarın çapı 6 santimetreye ulaştığında tedavi edilmesi gerekir.
Tedavide cerrahi yöntemler mi, endovasküler yöntemler mi kullanılıyor?
Sadece anevrizmanın büyüklüğüne bakıp da karar vermek mümkün değildir. Anevrizmanın büyüme hızı da önemli bir faktördür. Mesela 4 santimetrelik bir anevrizma, iki ay içinde 4.5 santimetreye ulaştıysa bu çok hızlı bir büyümeyi gösterir ki tedavi edilmesi şarttır. Büyüme hızının yüksekliği tedavi mecburiyetini doğurur. Ayrıca hastada bir şikayet yaratıyorsa, şiddetli karın ağrıları gibi, o zaman da aorta çapı aşırı genişlememişse bile tedavi uygulanır. Aortadaki anevrizmanın patlaması halinde ölümle sonuçlanan vakalar olabileceği için belirti ve bulguların çok ciddiye alınması gerekir. Tedavinin şeklini, hastanın anevrizmaya eşlik eden başka hastalıkları olup olmaması da belirler.
Tedavinin aşamaları nelerdir?
Tedaviyi belli aşamalarda değerlendiriyoruz. Bunlardan ilki tıbbi tedavi. Eğer anevrizma belli büyüklüklere gelmediyse tıbbi tedavi uygulanır. Hastanın takip edildiği dönem içinde mutlaka tansiyonunun kontrol altında tutulması gerekir. Çünkü anevrizmada en önemli faktörlerden biri damar içerisindeki basınçtır. Bu basıncın düşük seviyelerde olması önemlidir. Kan basıncının kontrol altında tutulması ‘takip penceresi’ dediğimiz dönemde çok önemlidir. Kan basıncının düşük tutulması ilaçlarla sağlanır.
Müdahale sınırındaki anevrizmalarda iki tedavi yöntemi vardır. Bunların ikisi de girişimsel dediğimiz invaziv işlemlerdir. Endovasküler yöntem, açık ameliyat olmadan, damar içine yerleştirilen kateterler ve bunlar üzerinde ilerletilen stent adını verdiğimiz greflerin anevrizma içine yerleştirilmesi ve kapatılmasıyla uygulanır.
Stent aşamasını detaylandıracak olursak…
Bu stentler daralmış damarı açmak için kullanılanlardan farklıdır. Özel yapılmış stentlerdir. Normal damarın yakın ucuyla uzak ucu arasındaki sağlam bölgeye yerleştirilen stent sayesinde anevrizmalı bölge, devre dışı kalır. Bu balonlaşma artık o bölgeden kan akışı olmadığı için etkisiz hale gelir. Kasık veya damar içerisinden girerek stent yerleştirdiğimiz, endovasküler işlemler özellikle geçtiğimiz 10 sene içinde sıklıkla uygulanmaya başladı. Çünkü endovasküler işlemler açık cerrahiyle karşılaştırıldığında özellikle belli alanlarda önemli avantajlar sağlıyor.
Bu avantajlar hastaya nasıl yansıyor?
Hasta açısından çok önemli. İlki, hastanın açık bir ameliyat geçirmemesi. Buna bağlı olarak da iyileşme süresinin, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresinin kısa olması, ameliyatta kan kullanma oranın yok denecek kadar az olması. Erken dönemdeki hasta yaşam kalitesi, cerrahi müdahale ile kıyaslandığında oldukça yüksek. Bir de en önemli etkenler arasında gösterebileceğimiz erken dönemde açık cerrahiyle kıyaslandığında mortalite, yani ölüm oranı riskinin daha düşük olması.
Ama bütün bunları göz önünde bulundurduğumuzda şunu hiçbir zaman unutmamak gerekiyor. Bu tedavilerin orta dönem ve uzun dönem sonuçları çok değil. Erken dönemde sağladığı yaşam kalitesi, yaşam avantajları bir veya iki seneden sonra kaybolabiliyor. Girişimsel işlemlerde tekrarlar, takip işlemleri açık cerrahiye göre çok daha sık görülüyor. Açık cerrahide yoğun bakım ve hastane kalış süresi daha uzun olmakla beraber, süre uzadıkça açık cerrahinin avantajının daha yüksek olduğu görülüyor. Açık cerrahi işlemler hâlâ bu işin altın standardı olarak kabul ediliyor.
Açık cerrahi işlem nasıl uygulanır?
Endovasküler işlemlerle kıyaslandığında büyük operasyonlardır. Her ne kadar günümüzde açık cerrahi de daha ufak kesilerden minimal invaziv tarzda yapılıyor olsa da, açık cerrahi endovasküler işlemlerle karşılaştırıldığında yine de büyük operasyon olarak algılanır. Amaç, hastalıklı anevrizma bölgesini tamamen ortadan kaldırmak ve yerine suni damar koyarak devamlılığı sağlamaktır. Vücutta aorta gibi başka büyük bir damar olmadığı için mecburen yapay damar konur.
Vücudun suni damarlara uyum sağlamaması söz konusu mu?
Genellikle böyle bir sorunla karşılaşılmıyor ama vücudun içine yabancı bir madde yerleştirildiği için enfeksiyon riski olabiliyor. Bu risk sadece cerrahi işlemler için değil, endovasküler işlemler için de geçerlidir.
YARIN: Aort yırtılırsa ne olur?
En sık görülen nedenler
1. Yüksek tansiyona bağlı oluşan dejenerasyon: Anevrizma oluşmasında tek başına yüksek tansiyonun etkili olduğunu söylemek çok mümkün değil. Birçok insan yüksek tansiyon hastası ama her yüksek tansiyon hastasında anevrizma oluşmuyor.
2. Yapısal nedenler: Dejenerasyon ve inflamasyon dediğimiz, damar duvarı içinde meydana gelen yapısal reaksiyonlar.
3. Damar duvarının doğuştan zayıf olmasına bağlı genetik bozukluklar: Buna bağ dokusu hastalıklarını, örneğin marfan gibi yapısal hastalıkları gösterebiliriz.
4. Sigara: Özellikle böbrek damarlarının altında olan anevrizma gelişimi ile sigaranın direkt bağlantısı olduğu belirlenmiştir. Sigara içmenin karın içindeki anevrizmalarla bağlantısı çok kuvvetlidir.
5. Yaş: Anevrizma oluşumunda yaşın da önemli bir rolü vardır. Özellikle karın içerisinde oluşan anevrizmalar genellikle 65 yaşından daha büyüklerde sıklıkla görülüyor. Anevrizmalar, eğer kişide bir bağ dokusu hastalığı yoksa, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan problemlerdir.
Endovasküler her hastaya olmaz
Endovasküler işlemler her hastaya uygulanabilir mi?
Her hastaya endovasküler işlemler uygulayamıyoruz. Anevrizmanın yeri, genişliği, normal atardamar aort yapısıyla ilişkisi, sağlam dokuların uzun dokulara açı yapıp yapmaması, girişim yapacağımız damarların kireçli olup olmaması gibi çok çeşitli faktörler var. Bütün bu faktörler teker teker değerlendiriliyor ve eğer uygunluk görülürse hastaya endovasküler işlemler uygulanıyor.
Ne kadar sürüyor?
Minimum 2.5-3 saat sürer. İşlemden sonraki ilk 4 saat yakın gözlem gerekir. Bu nedenle kısa süreli yoğun bakım yatışı gerekir. Sonra hasta odasına gönderilir, iki gün içinde taburcu edilir. Girişimsel her işlemde olduğu gibi bunun da riski vardır. Bu riskler erken ve geç dönem olarak sınıflandırılır. Erken dönem, işlem esnasında olabilecek, damarla ilgili risklerdir. İşlem sırasında kasık damarlarında yırtılmalar, kasık damarlarında kirecin uçlara gitmesi ve damar yaralanmaları olabilir. Yerleştirilen stentin yerinden çıkması, uca doğru kaçması ve emboli de görülebilecek problemlerdir.
