İdrar kaçırma şikayeti, çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların çok önemli bir kısmında mevcuttur. Çocuklarda önce gece barsak sonra sırası ile günüz barsak, gündüz idrar ve gece idrar kontrolleri kazanılır. Genel olarak 2 yaşa kadar gündüz ve 4 yaş sonuna kadar da gece idrar kontrolü sağlanır. Yedi yaşına kadar gelmiş kızların %6’sında, erkeklerin de %3.8’de gündüz idrar kaçırma problemi ile karşılaşılır. İdrar kaçırma inkontinans olarak adlandırılır. Burada belirli (küçük) bir miktar idrar kaçması söz konusudur. Normal idrar yapma eylemi gerçekleşmemektedir. Anatomik ve nörojenik nedenler ekarte edildikten sonra, inkontinans genellikle mesane depolama ve/veya boşaltım fonksiyonlarındaki bir bozukluğa bağlıdır.
İdrar kaçırma gece ya da gündüz meydana gelebilir. Bu grup hastalıklar genel olarak fonksiyonel işeme bozuklukları olarak adlandırılır. İnkontinans olmadan da, işeme ile ilgili şikayetler (sıkışma, sık ya da seyrek işeme, bekletme vb.) altta yatan bir fonksiyonel işeme bozukluğunu düşündürmelidir. Fonksiyonel işeme bozukluklarının asıl önemi sıklıkla idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve veziko-üreteral reflü (VUR) ile birlikte görülmesidir. Fonksiyonel işeme bozukluklarının varlığında normal mesane dinamikleri bozulmakta ve buna bağlı olarak da İYE sıklığı artmaktadır. Reflü ile işeme bozukluğu arasında da bir birliktelik vardır. Hastaların %15-50 kadarında reflü ve işeme bozukluğunun birlikte görüldüğü bildirilmektedir. Altta yatan işeme bozukluğunun tedavisi reflünün kendi kendine düzelmesini hızlandırmaktadır. VUR varlığında, işeme bozukluğu İYE sıklığını da arttırdığı için, bu çocuklar daha sık pyelonefrit yani ateşli böbrek enfeksiyonu geçirmektedirler. Ayrıca, işeme bozukluğuna sıklıkla kabızlık ya da gaita kaçırma gibi barsak boşaltım (eliminasyon) problemleri de eşlik etmektedir. İşeme bozukluğu ile birlikte, kronik kabızlık varlığında, barsaklardaki bakteri sayısı artmakta bu da enfeksiyonları kolaylaştırıcı bir faktör olarak rol oynamaktadır.
Bu bilgilerden de anlaşılacağı üzere fonksiyonel işeme bozuklukları sadece can sıkıcı olarak algılanabilecek gündüz altını ıslatma nedeni olmaktan çok, böbrek fonksiyon kaybına dahi yol açabilecek ciddi bir klinik tablodur.
FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI
Bu grup genel olarak mesane depolama ve boşaltım bozuklukları olarak ikiye ayrılarak değerlendirilir. Ancak pratikte çoğu zaman boşaltım bozuklukları depolama bozuklulukları ile iç içe geçmiş durumdadır.
Sıkışma (urge) sendromu ve sıkışma (urge) inkontinansı: Depolama bozuklukları içerisinde bulunmaktadır. Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan işeme ihtiyacı ile karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama, perineye bası, penisi sıkma vb.) başvurur. Bu şekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak engellemeye çalışır. Eğer bu engellemeler yeterli olmazsa idrar kaçırma meydana gelir ki bu sıkışma inkontinansı olarak adlandırılır. Tipik olarak şikayetler, dikkatin azaldığı öğleden sonra akşam üzeri saatlerinde artar. İşeme normal şekilde olup, çoğunlukla işeme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz. Çocuğun idrar kaçırmamak için kendini sıkması İYE gelişimini son derece kolaylaştıran bir olaydır. Ayrıca kendini sıkma nedeni sonucu artmış pelvik taban kas aktivitesi daha önce de belirtildiği gibi büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlığa yol açar. Kabızlığa bağlı zaman zaman oluşan gaita kaçakları nedeni ile, iç çamaşırlarda kirlenmelere rastlanabilir.
Disfonksiyonel İşeme Sendromu: Bu tablonun sıkışma sendromundan en önemli farkı artık normal işeme şeklinin bozulmuş olmasıdır. Bu çocuklarda işeme kesikli hale gelmektedir ve genellikle işeme sonrası geride artık idrar kalır. Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya çalıştı için mesane kası gücünü yitirmeye başlar. Bu durum artık Tembel Mesane Sendromu olarak adlandırılır. Sürekli artık idrar nedeni ile İYE riski çok yüksektir. Bir çalışmada tembel mesane sendromlu kızların %58’inde İYE geliştiği saptanmıştır.
Vajinal İşeme: Özellikle şişman, bacakları kapalı olarak işeyen kızlarda görülür. İdrar önce vajene dolar, sonra çocuk ayağa kalkınca iç çamaşırlar ıslanır. Bu çocukların alafranga tuvalete ata biner gibi ters oturmalarının sağlanması bile çoğu olguda sorunu çözmeye yeter. Muayenede labial yapışıklık olmadığı kontrol edilmelidir.
Gülme İnkontinans: Neredeyse tamamen kızlarda görülen bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen boşalır. Nedeni tam belli değildir. Bu durumda antikolinerjik tedaviden fayda görülebilir. Bu olgularda zaman içerisinde spontan düzelme beklenir.
Genel tedavi prensipleri
Disfonksiyonel işeme sendromlu hasta grubunda en önemli basamak artmış pelvik taban kasları aktivitesini azaltabilmektir. Eğer çocuğun bekletme alışkanlığı varsa bu mutlaka kırılmaya çalışılmalıdır. Zamanlı idrar yapma (2 saat’te bir kere) alışkanlığının kazandırılması çok önemlidir. Eğer işeme sonrası geride idrar kalıyorsa zamanlı idrar yapmaya ikili idrar yapma alışkanlığı da eklenmelidir. Yani çocuk tuvaletten kalktıktan bir 5dk. sonra tekrar tuvalete dönmeli ve geride kalan idrarını da yapmalıdır. Çocuk tuvalette, bacaklarını açarak, kendini sıkmadan oturmalı ve ayakları mutlaka yere ya da boyu yetmiyorsa bir basamağa değmelidir. Disfonksiyonel işemeyi tetikleyen olayın sıkışma sendromu olduğu düşünülüyorsa tedaviye mesane gevşetici ilaçlar olan antikolinerjikler eklenebilir. Ancak bu tedavi mutlaka bir çocuk üroloğu kontrolünde verilmelidir.
Tekrarlayan enfeksiyon varlığında ya da reflü birlikteliğinde mutlaka koruyucu antibiyotikler tedaviye eklenmelidir.
GECE YATAK ISLATMA=ENÜREZİS NOKTURNA
Tanım olarak enürezis, normal işeme döngüsünün sosyal olarak uygun olmayan bir ortamda meydana gelmesidir. Uluslararası çocuk kontinans cemiyetinin (ICCS) tanımına göre enürezis: Beş yaş ve üzerindeki çocuklarda, ürodinamik açıdan normal bir işeme eyleminin uygun olmayan bir ortamda gerçekleşmesi dir. Nokturnal enürezis genel olarak gece idrar kontrolünün başlaması gereken 5 yaş ve üzerinde, uyku sırasında meydana gelen idrar yapılmasıdır. Beş yaşındaki çocukların %15’i yataklarını ıslatmaya devam ederler. Yıllık %15 kadar bir kendi kendine düzelme oranı söz konusudur. Onbeş yaşındaki çocukların %99 unde yatak ıslatma kendiliğinden düzelmiş olur.
Anne ve babası enüretik olan çocukların %77’sinde, sadece anne ya da baba enüretik ise çocukların ise %44’ünde enürezis saptanmıştır. Ayrıca anne ya da babadaki düzelme yaşı da çocuktaki düzelme yaşını tahmin etmede belirleyici olabilir.
Enürezis ile ilgili en önemli noktalardan bir tanesi eşlik eden gündüz işeme şikayetlerinin olup olmamasıdır. Gündüz idrar şikayetleri varlığında olay daha ciddi bir boyut kazanmış demektir. Bu durumda altta yatan daha detaylı tetkik ve tedavi gerektiren bir tablo yer alabilir
Bu olayın nedenleri ile ilgili çok çeşitli görüş ve teoriler söz konusudur. En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da çok iç-içe geçmiş olarak bulunan 3 teori, gece artmış idrar yapımı, azalmış mesane kapasitesi ve uyku faktörüdür. Özellikle son çalışmalarda bu çocukların uyandırılmalarının daha güç olduğu üzerinde durulmaktadır.
Fonksiyonel işeme bozuklukları kısmında anlatıldığı gibi iyi bir anamnez, işeme çizelgesi ve detaylı muayene çoğunlukla tanı koydurucu olur. İdrar akım eğrisi ve rezidü idrar ölçümü disfonksiyonel bir işemenin olaya eşlik edip etmediğini ortaya koymak için oldukça faydalıdır. İşeme öyküsü ya da idrar akım eğrisi işeme disfonksiyonunu düşündürüyor ise üst üriner sitemin ultrason ile değerlendirilmesi önerilebilir.
Tedavi: Tedavi için en önemli 2 nokta, çocuğun 5 yaş ve üzerinde olması ve kuru kalmak için istekli olmasıdır. Aileye özellikle bu durumun her yıl %15-20 oranında kendiliğinden düzeleceği söylenerek güven verilmeli ve motivasyon sağlanmalıdır.
Genel yaklaşım: Günlük sıvı alımının düzenlenmesi çok önemlidir. Sıvının 2/3’si gündüz saatlerinde alınmalı, sıvı gıdalar akşam saatlerinde giderek azaltılmalı ve yatmadan 1.5-2 saat kadar önce mümkünse kesilmelidir. Mesane irritasyonu yapabilecek kafeinli içecekler, limon ve portakal suları gibi irritan içecekler diyetten, en azında akşam saatlerinde, çıkartılmalıdır. Her ne kadar birçok yazıda kesinlikle önerilmese de, çocuk uyuduktan 1.5 saat kadar sonra uyandırılarak kaldırılması ve çişe tutulması bazı olgularda gece ıslatmalarını belirgin olarak azaltabilmektedir. Ancak çocuk kesinlikle gecede bir defadan fazla uyandırılmamalıdır.
Bugün nokturnal enürezis tedavisinde kontrollü çalışmalar ile etkinliği gösterilen ve önerilen 2 tedavi metodu vardır; Alarm ve Desmopressin adı verilen ve gece idrar yapımını azaltan bir ilaç. Alarm Tedavisinde Amaç şartlı refleks geliştirmek ve enürezis başladığı sırada çocuğu uyandırarak mesane doluluğunu algılamasını sağlamaktır. Alarm tedavisi önerilirken, bu tedavi ile sonuç alabilmek için ortalama 4-12 haftalık bir sürenin geçmesi gerektiği ve hasta ve ailenin uyumsuzluk nedeni ile yüksek oranda tedaviyi bırakabilecekleri akılda tutulmalıdır.
Desmopressin: Arginin vazopressin’in daha uzun yarı ömre sahip sentetik bir analoğudur. Islak geçen gecelerdeki azalma oranı %10 ile 90 arasında bildirilmekle birlikte ilacı kullanırken kuru kalma oranı %25’i geçmemektedir. Tekrarlama oranı yüksek bir ilaçtır. Kısa sürede etki ettiği için, semptomatik amaç ile kullanılabilir ancak çoğunlukla küratif değildir.
Prof. Dr. Y. Tarkan SOYGÜR
