Ortopedi Ön çapraz bağ yaralanması

ANTERıOR CRUCIATE LIGAMENT YARALANMALARI

DıZ EKLEMı ANATOMıSı
Diz eklemi menteşe tip eklem olup, üstte femur, altta tibia, önde ise patelladan oluşmuştur. Eklem yüzleri birbirlerine çok uygun olmadığı için eklem yardımcı dokularla güçlendirilmiştir. Bunlar diz eklemi ligamentleri ve menisküslerdir.
Menisküsler medial ve lateral yerleşimli olmak üzere iki tanedir ve;
 Eklem yüzeyinin uyumunu sağlarlar,
 Eklem yüzüne binen yükü dağıtırlar,
 Ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlarlar.
 Diz eklemi ligamentleri
Anterior cruciate ligament
Posterior cruciate ligament
Medial collateral ligament
Lateral collateral ligament
 Anterior cruciate ligament� in fonksiyonu
 Tibia�nın femura göre öne kaymasını engeller
 Tibianın aşırı rotasyonunu engeller
 Dizin hiperekstansiyonunu engeller
 0�dan 30 dereceye kadar olan ekstansiyonda tibianın rotasyonunu kontrol eder
 Dize proprioseption duyusu girdisi sağlar

ACL YARALANMA SEBEPLERı
 Diz hiperekstansiyonda iken tibiaya uygulanan iç rotasyon ve varus zorlaması sebebiyle
 Dize direkt gelen darbe sebebiyle
 Ani yön değiştirmelerde
 Koşarken kayarken aniden yavaşlamada
 Hiperekstansiyon zorlamalarında
 ıç rotasyona zorlanmalarda
 Zıpaldıktan sonra yere inerken
 Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlanmasında ACL yaralanabilir.

ACL YARALANMALARININ BELıRTıLERı
 Yaralanma ile hasta,dizinde ani bir ağrı ve kopma hissi algılar.Kopma hissi patlama gibidir.
 Birkaç saat içinde diz şişer.
 Hastada tipik quadriceps yürüyüşü görülür.Hastalar,duruş fazında diz tam ekstansiyona gelirken QF� yi kullanmaktan kaçınır.
 Dizde boşalma veya kilitlenme hissi oluşur
ACL RÜPTÜRÜ OLAN KıŞıDE
 Yürürken olan hafif instabiliteyi hisseder.
 Merdivende ve koşarken dizindeki boşluğu daha iyi hisseder.
 Gonartroz gelişebilir
 Uyluk kaslarında incelme fark edilir.
 Derin duyunun azalması ile dizine karşı güvensizlik hisseder ve dizlerini sakınır.
 Kendini sportif aktivitelerden uzak tutar.
 Dizi tekrar döner ve menisküsleri yırtılır ek olarak patolojiler gelişir
ÖN ÇEKMECE TESTı
Hasta sırtüstü pozisyonda,ayak tabanı yerle temas halindeyken diz 90°fleksiyona getirilir.Her iki baş parmak eklem aralarına yerleştirilirken diğer parmaklar dizi arkadan tespit eder.Tibia öne doğru çekilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon MerkeziTibia�nın öne doğru hareketi 7 mm�den fazla ise test pozitiftir.
LACHMAN TESTı
Akut olgularda da uygulanabilen bir testtir.Diz 20° fleksiyona getirilerek bir el ile femur tespit edilirken,diğer el ile tibia proksimalden tutulup öne doğru çekilir.Sağlam tarafa oranla tibianın öne hareketi fazla ise test pozitiftir
PıVOT SHıFT TESTı


ACL YARALANMALARINDA TEDAVı
1) Konservatif tedavi: Kısmi yırtıklarda ve genel olarak düşük fiziksel aktivitesi olanlarda, stabilite testlerinde diz stabilizasyonu da çok kötü durumda değilse cerrahi tedaviye baş vurulmayabilir.
Bu hastalarda ACL�nin görevini hamstringler devralacağı için ömür boyu quadriceps ve hamstring kas gruplarını geliştirici düzenli çalışma yapmalı ve riskli aktivitelerden kaçınılmalıdır. Stabilizasyon için özel dizlik kullanmalıdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
2) Cerrahi tedavi: Aktif kişilerde ve spor yapmak isteyenlerde gereklidir.
Cerrahi tedavide genel olarak diz çevresinden artroskobik olarak bir tendon parçası alınarak ACL nin anatomisine uygun bir rekonstriksiyon yapılır.
 Cerrahide kullanılan greft çeşitlerine göre avantaj ve dezavantajlar
 Patellar tendon grefti:Kuvvetli bir grefttir.Cerrahi fiksasyonu sağlam,iyileşme süreci kısadır.
 Hamstring grefti:Greftin alındığı bölge itibari ile diz ön ağrısı vb. sorunlarla karşılaşma olasılığı azdır.Patellar tendon kadar güçlü değildir.ıyileşme süreci patellar tendondan daha uzundur.
 Kadavra grefti:Hastadan alınan dokuya ihtiyaç yoktur.Yaşlı hastalarda hastadan alınan greftin olası zayıf özelliklerinden dolayı tercih nedeni olabilir.Vucudun dokuyu kabul etmemesi gibi sarunlarla karşılaşılabilir.


FıZıK TEDAVı VE REHABıLıTASYONUN AMAÇLARI
 Eklem hareketliliğini arttırma
 Kas kuvvetini arttırma
 Ağırlık taşıma ve yürüme eğitimiyle fonksiyonel aktivitelere ve spora geri dönüşü sağlama
 Güç, endurans ve esneklikteki yetersizliklerin ortadan kaldırılması
 Yaralanma öncesindeki seviyeye emniyetli geri dönüşü sağlama
 Fonksiyonların yeniden kazandırılması

POSTOPERATıF REHABıLıTASYONUN TEMEL PRENSıPLERı
 Erken hareket ve ağırlık aktarma
 Erken ödem kontrolü
 Grefti aşırı yüklerden koruma
 Gerekli durumlarda dizlik kullanımı
 Dinamik eklem stabilitesini sağlama
 Proprioseption eğitimi ve nöromüsküler reedükasyonu sağlama
 Kas kuvvet ve kondüsyonunu artırma
 Yapılacak rehabilitasyon programında
-Cerrahi sonrası hemartroz ve eklem efüzyonu
-Ağrı
-Grefte gelen aşırı güçler
-Skar doku gelişimi
-Eklem yüzlerine binen yüklerin kontrolu
-Fizyolojik-nörolojik yönden kas eğitimi (denge-koordinasyon ve proprioception)
dikkate alınmalıdır.
Bu protokoller içerdikleri egzersiz programları ve zamanları konusunda birbirlerinden farklılıklar göstermekle birlikte Temel olarak
-Tam pasif ekstansiyonu
-Erken hareket ve kas kuvvetlendirmeyi
-Hastanın tolere edebildiği en erken dönemde ağırlık aktarmayı içermelidir.
 ACL yaralanmalarından sonra FTR programı
 1.Kaynak


PREOPERATıF FıZYOTERAPı PROGRAMI:
 Hikaye
 Değerlendirme
 Fiziksel muayene
 NEH değerlendirmesi
POSTOPERATıF 1 - 4 GÜN:
 ınsizyon yeri bakımı
 15 derece ekstansiyon bloğu ile pozisyonlama
 Quadriceps ve hamstring kontraksiyonları için hastayı cesaretlendirme
 Transfer tekniklerinin öğretilmesi
 CPM isteğe bağlı
 Destekleme gece kullanılmayabilir
 Ev progamı eğitimi
POSTOPERATıF 5 - 14 GÜN
 Ağırlık çalışmaya başlanır.
 Destekli yürüme egzersizleri
 Hiperaddüksiyon extansiyon fleksiyon izotonik
 Duvarda ayak kaydırma
 ızometrik hamstring ve quadriceps egz.
 Aktif izotonik hamstring
 Pedal çevirme(sırtüstü yatarken)
 Elektrik uyaran
 Yara durumu iyiyse yıkanabilir
KORUMALI HAREKET 2- 6 HAFTA:
 Dirençli hamstring izotonik
 Yavaş kontrollü 60 dereceye kadar squat
 Dirençli bacak bastırma
 Patella mobilizasyonu
 Yüzme egzesizi
 Hareket açıklığı 110 derece olduğunda bisiklete binme
 Genel aerobik kapasiteyi arttırıcı egzersizler.
ıLERı REHABıLıTASYON AŞAMASI 6-12 HAFTA
 Tedaviye devam edilir.
 Bacak bastırma. güç ve endurans için
 Hamstring endurans ve güç eğitimi
 ıki bacak 60 derece squat
 Düz çizgisel proprioseption eğitimi
 Step ile çalışma
 Havuzda Koşu
 Hızlı yürüme
 Geri geri yürüme
AKTıVıTEYE HAZIRLANMA DÖNEMı
12-24 HAFTA:
 Tek ayak squat 60 dreceye kadar
 Güçlü hızlı yürüme programı
 Hızlı geri geri yürüme
 Çok yönlü yüksek hızda denge
 Tüm range boyunca kuvvet ve endurans eğitimi
 Kondüsyon Bisikleti, yüzme itme fazı
 Yüksek zorlama yok
AKTıVıTELERE DÖNME 24 HAFTADAN SONRA
 Hasta takip edilmeli
 Koşma güç ve enduransı attırma
 Hoplama, zıplama, ileri geri eğitimler
 Spora geri dönüş aktiviteleri


2. Yöntem
AKUT DÖNEM(0-3 HF)
 Ağrı ve ödem için soğuk uygulama,elevasyon,
 THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 Fonksiyonel brace kullanımı,brace ile birlikte düz bacak kaldırma,topuk-duvar kaydırma
 ROM �u 90°ye çıkarma
 Ağırlık aktarma; vücut ağırlığının ¼�ü olacak şekilde
 Patellar mobilizasyon
 Ağrı için TENS,diadinamik akım,enterfaransiel akım
 QF izometrik egzersizleri

SUBAKUT DÖNEM (3- 6 hafta)
 ROM 0-120°ye çıkarılmaya çalışılır.
 Germelere devam edilir
 Ağırlık aktarma ;vücudun ½ �si kadar
 Düz bacak kaldırma
 Mini squat,duvar itme,geri geri yürüme
 Dört yönlü patellar mobilizasyon
 QF izometriklerine devam
 Fonksiyonel brace kullanımı 6. hafta�nın sonunda bırakılır

KRONıK DÖNEM(6-12.HF)
 Therabant egzersizleri,ağırlık ve ekstansiyon egzersizleri
 Prop egz.,denge tahtası,mini tromboline
 Pylometrik egzersizlere başlanır;arka ve yan koşular,8 şekilli,S şekilli,zig zag koşulara geçilir.
 Aktif-pasif tam ROM
 Tam ağırlık aktarma
 Düz bacak kaldırmalara germelere 12.hf�nın sonuna kadar devam edilir
 Tedavinin sonunda amaçlanan full aktif diz ekstansiyonu sağlanır,iyi bir QF kontrolü sağlanır.


3. Yöntem
I. Faz erken dönem 0-2 hafta
Amaç Ağrıyı ve effüzyonu azaltmak ,Tam diz ekstansiyonu ve quadriceps kontrolünü sağlamaktır.
POSTOP. 1-2 GÜN:
 Buz ve elevasyon
 -CPM 0-90 tolore edebildiği kadar
Egzersizler:
 -Ayak bileği pompalama
 -Quadriceps, gluteal izometrik
 -Düz bacak kaldırma
POST-OP 2 - 4 GÜNLER
 -Dört yönlü diz kaldırma
 -Patellar mobilizasyon
 -Çeşitli açılarda izometrik egzersizler (30-60-90 )
 -Topuk duvar kaydırma
 -Elektrik stimulasyonu
AĞRI ıÇıN:
-Tens
-Buz
-Enterferensiyel akım (sabit 100 hz)
Ödem ve effüzyonu önlemek için:
-Buz
-Kompresyon
-Elevasyon
-Bandaj
-Aktif ayak bileği pompalama
II. Faz Maksimum Koruma Fazı
(2-3 hafta)
AMAÇ:
 Greftin iyileşme sürecini koruyarak dizin normal eklem hareketlerini restore etmek ve kasları kuvvetlendirmektir.
 -Germe egzersizleri
(hamstring � quadriceps � gastrosoleus)
 -Düz bacak kaldırmalar tüm yönlerde ağırlıkla
 -ızometrikler
(Hamstring � quadriceps � gastrosoleus)
 -Hamstring Curls (Çeşitli açılarda izometrik quadriceps � hamstring egzersizleri)
 -Bilateral Mini squat (0-30 derece)
 3. hafta dolduğunda
 90-40 aktif diz ekstansiyonu
 Diz fleksiyonu 110 � 115 ulaştığında bisiklet
 4. hafta
 Denge tahtası (ant-post, med-lat yönlerde, gözler açık � kapalı, çift bacaktan teke doğru)

KONTROLLÜ AMBULASYON VE ORTA KORUMA FAZI
(4-6 hafta)
 PROM 0-115
 Quadriceps gücü karşı tarafın %60
 Kapalı kinetik ve proprioseptif egzersizlerde artış
 Ağırlık çalışmalarına devam
 Step up önden � yandan
 Su içi egzersizler ve suda yürüyüş
 Ağırlık aktarma
6. haftanın sonunda total
 Kuvvetlendirme Dönemi (6-12 hafta) Fitness Dönemi
 Hip abd-add
 -Leg press
 -Leg extension(90-40)
 -Squat
 -Bisiklet
 -Trombolin
 -Değişik şekiller ve zeminlerde yürüme
 Aktivitelere ilerleme dönemi(3,5-4,5 ay)
 Kuvvetlendirme egzersizlerine devam
 -Tam ark 0-90 aktif quadriceps kuvvetlendirme
 -Yarım ve tam squat
 -ızokinetik testler ve eğitimi
 -Fonksiyonel testler ve eğitim
 -Fonksiyonel testler(tek bacak hoplama, vertikal sıçrama, 8 şekli gibi)
 -Pliometrik egzersizler (ip atlama çift bacak, tek bacak sıçrama)
 -Çeviklik egzersizlerine başlama
 1. gün
-100m koşu 50m yürüyüş x 6
 2. gün
-150m koşu 50m yürüyüş x8
 3. gün
-200m koşu 50m yürüyüş x12
 4. gün
-2000m koşu
 Aktivilere ve spora dönüş dönemi
4,5 - 6 ay
 -Farklı şekiller ve zeminde koşu programı
 -Merdiven koşulları
 -Akselerasyon ve deselerasyon koşulları
 -Sekiz ve zigzag koşulları
(küçükten büyüğe doğru)
THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 -Spora özel egzersizler
 -Spora ve aktivitelere dönüş dönemi


ARKA ÇAPRAZ BAĞ REHABıLıTASYONU
En önemli görevi tibianın arkaya yer değiştirmesini önlemektir.PCL yaralanması çok nadir görülen bir durumdur.Eğer posterior kurşiyat ligament koparsa diz ekleminde arkaya doğru olan hareket artar. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
POSTOP REHABıLıTASYON
 Erken dönemde Açık Kinetik Zincir,diz fleks-ekstansiyon egzersizlerinden kaçınıyoruz
 Diz 4-6 hf. Ekstansiyonda bracelenir.
 Posterior parçalanma kuvvetlerini azaltmak için hamstring germeleri önemlidir
 Patellar mobilizasyon
 7-8. hflarda hasta bisiklet çevirmeye başlayabilir
 8.hfdan sonra proprioseption eğitimi verilir.
 Dirençli hamstring egzersizlerine 4. aydan önce başlanmaz
 Tam fleksiyon derecesi 5-7. aylarda elde edilir.5.ayda pylometrik egzersizlere başlanır
 9-12.aylarda tam aktiviteye dönülür
PCL tamiri cerrahide 2 şekilde yapılır.buna göre rehabilitasyonunda bazı farklılıklar olabilir.
1-)Single Bandle Tamirinde: diz eklemi 6 hf.tam ekstansiyonda kilitlenir.Ağırlık vermeden koltuk değneği ile yürünür.10.hfda koltuk değneği bırakılır.ROM�da ilerleme 6.hfdan sonradır.
2-)Double-Bundle PCL Tamirinde: 4 hf.diz tam ekstansiyonda Breyslenir.Koltuk değneği ile hemen parsiyel ağırlık verilebilirTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 8 şekilli koşu
 Carioca egzersizi (proprioseption ve stabilizasyon için)
 Lateral step- up egzersizi
 Duvarda tek ayak ve çift ayak squat
 Duvarda ayak kaydırma egz.
 Trombolinde prop. eğitimi
 Denge tahtasında prop. egitimi