- 30 Ekim 2006
- 228
- 30
- 44
- Konu Sahibi TesterTester
- #1
 KARPAL TÜNEL SENDROMU
KARPAL TÜNEL
 Bilekte, karpal tünel denilen bir alan vardır.Tünelin içinden; başparmak, işaret parmağı, orta parmak, yüzük parmağını duyusunu ve başparmağın bazı hareketlerini sağlayan median sinir ile önkoldan ele doğru uzanan 9 tendon geçer.Tünelin çatısını transvers karpal bağ oluşturur.
TÜNELDEN GEÇEN OLUŞUMLAR
 Flex.pollicis longus
 Flex.digitorum superficialis
 Flex.digitorum profundus
 N.medianus
KARPAL TÜNEL SENDROMU NEDıR?
 Bir yada her iki elin ilk üç parmağını tutan ilerleyici özellik gösteren hareket sırasında tutulan el parmaklarında, bazen de kola doğru yayılan ağrı ve uyuşukluğun arttığı bir durumdur. Genellikle elin ortasında bulunan median sinirin bası altında kalması sonucu ağrı, uyuşukluk ve güçsüzlükle kendini gösterir.
Karpal tünel sendromunun belirtileri nelerdir?
 El ve parmaklarda uyuşukluk ve karıncalanma (özellikle başparmak, yüzük parmağı ve işaret parmağında)
 Bilek, avuç içi ve kolda ağrı
 Uyuşukluk ve ağrının geceleri daha çok olması
 Ellerin kullanılması ile ağrının artması
 Cisimleri kavramada zaaf olması
 Başparmakta güçsüzlük olması
Karpal tünel sendromu nasıl teşhis edilir?
 TıNEL TESTı:Bileğin iç yüzüne vurulur ve elektrik şoku gibi bir duyum veya ağrı hissedilebilir.
 PHALEN TESTı:Yakınmaların orta çıkarmak için, el bileği 1 dakika aşağı doğru bükülür.
 EMG:Kol ve elde bulunan sinir ve kaslarda karpal tünel sendromunun tipik etkilerini araştırmak için yapılır.
Karpal Tünel Sendromu'na Kimlerde Rastlanır?
 Genellikle 40 - 50 yaş arası hanımlarda daha sık görülür.
 Gerek iş icabı, gerek hobi olarak el bileğiyle tekrarlayan işlerle meşgul olanlar bu sendromun kurbanları olabilirler. Örnek olarak bilgisayar kullananlar,marangozlar, fırça kullanarak boya veya resim yapanlar,tenis oynayanlar, elleriyle sıklıkla bulaşık yıkayanlar, şöförler ve benzeri şekilde el bileğini tekrarlayan hareketlerle meşgul olanları sayabiliriz. En sık olarak erkeklerde kasaplık mesleği ile uğraşanlarda görülmektedir.
 Hanımlarda hamilelik sırasında görülür. Bu durum geçicidir. Doğumu müteakiben birkaç hafta içerisinde normale döner.
 Ayrıca hipotiroidi olan kişilerde de geçici olarak rastlanabilir.
 Romotoid artiritlilerde
 Alkol kullananlarda
 Şişmanlarda
 Şeker hastalığı olanlarda
 Tenosinoviti olanlarda
 Damar anomalileri olanlarda
 Yaşlılarda
 Periferik sinir tümörleri veya kistleri olanlarda
 Çok ileri yaşlarda ise dejeneratif eklem hastalığı olanlarda
 Bilekte dislokasyon,kırık durumlarında
Karpal tünel sendromu nasıl önlenebilir?
 Tekrarlayıcı el hareketlerinden sonra elleri düzenli olarak istirahat ettirmek
 Uzun periyotlarla el bileğini sert yüzeylerde dinlendirmemek
 Çalışma sırasında elleri sallamak
 Neden olabilecek başka bir hastalık varsa tedavi olmak
 Eğer ellerle aynı görevler sürekli yapılıyorsa, uzun süreli el bileğinin bükülmesi ve gerilmesinden kaçınmak
 Kullanılan aletlerin eller için çok büyük olmamasına dikkat etmek
 Kollarla vücuda çok yakın veya çok uzak olarak çalışmamak
 Kilolu ise kilo vermek
 Bütün gün aynı pozisyonda kalmamak
 Eğer klavye çok kullanılıyorsa, sandalye yüksekliğini el bileği bükülmeyecek şekilde olacak
 Yakınmaları azaltmak için hastalara ne önerilir?
 Uzanıldığında kolları yastıklarla desteklemek
 Elleri çok fazla kullanmaktan kaçınmak
 Farklı aletlerle el kullanım şeklini değiştirmek
 Hasta olmayan diğer eli daha çok kullanmak
 El bileğini aşağı doğru uzun periyodlarla bükmemek
DEĞERLENDıRME
 ANAMNEZ
 ÜST EKSTREMıTEYE KAS TESTı
 ÇEVRE ÖLÇÜMÜ
 NEH
 ATROFı
 DUYU
 AĞRI
 GYA
 FONKSıYONEL TESTLER
TEDAVı
 HAFıF VE ORTA DERECEDEKı AĞRIDA KONSERVATıF TEDAVı ÖNERıLıR.
 PARMAK EKSTANSÖR VE FLEKSÖR KASLARA ıZOMETRıK KONTRAKSıYON
 AĞRI ıÇıN TENS
 DOLANIMI ARTTIRMAK ıÇıN ULTRASON
 ROM KAYBINI ÖNLEMEK ıÇıN PASıF,AKTıF EGZERSıZLER YAPILIR.
 DUYU EĞıTıMı
 ÜST EKSTREMıTENıN DıĞER EKLERıNE AKTıF EGZERSıZ
 GERME EGZERSıZLERı
 SıNıR_GLYDıNG EGZERSıZLERı
 EGZERSıZ
 KTS�NU ENGELLEMEK ıÇıN BAZI EGZERSıZLER TANIMLANMIŞTIR. SABAH ÇALIŞMAYA BAŞLAMADAN ÖNCE VE ÇALIŞMA SIRASINDA ZAMAN ZAMAN MOLA VERıLEREK YAPILAN BU EGZERSıZLER KTS�DAN SORUMLU OLAN MEDıAL SıNıR ÜZERıNDEKı BASIYI AZALTIR.BıR DAKıKALIK EGZERSıZ SONRASINDA TÜNEL ıÇı BASINÇ EN AZ 10 DK SÜREYLE DıNLENME BASINCININ ALTINA BıLE DÜŞMEKTEDıR.
 AYRICA KTS OLAN KıŞıLERıN 7-10 GÜN SÜRE ıLE KAPI ZıLı ÇALMAK,BARDAK TUTMAK,ALIŞVERıŞ ARABASI ıTMEK GıBı GÜNLÜK AKTıVıTELERDEN KAÇINMASI GEREKLıDıR.BASıT AKTıVıTELER TÜNEL ıÇıTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi BASINCI ARTTIRARAK DURUMUN KÖTÜLEŞMESıNE NEDEN OLABıLMEKTıR.
 BAZI ARAŞTIRMACILAR TANISI KONDUKTAN SONRA TEDAVıNıN TAM ETKıLı OLABıLMESı EN AZ 1 HAFTA SÜREYLE KıŞıNıN EGZERSıZ YAPTIĞI DÖNEMLER DIŞINDA ELLERı KESıNLıKLE KULLANMAMALARINI ÖNERMEKTE VE HAFıF AKTıVıTELERE BU BıR HAFTALIK DÖNEMıN SONUNDA BAŞLAMALARINI ÖNERMEKTEDıRLER.
 AĞRIYI AZALTMAK ıÇıN BıLEK ıÇıNE KÜÇÜK DOZDA KORTıZON VEYA LOKAL ANESTETıK ENJEKSıYON YAPILIR. AYRICA KREMLER DE AĞRININ AZALTILMASINDA KULLANILIR. AĞRI VE ıNFLAMASYONU GıDERMEK ıÇıN STEROıD OMAYAN ANTı-ıNFLAMATUAR VE AĞRI KESıCıLER KULLANILIR.
 BANDAJ EN ÇOK KULLANILAN YÖNTEMDıR. PARMAKLAR,EL VE BıLEĞıN DOĞAL POZıSYONLARINDA HAREKETıNıN ENGELLENEREK DıNLENDıRıLMESı KARPAL TÜNELDEKı BASINCI AZALTMADA OLDUKCA ıYı BıR YÖNTEMDıR. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 GECELERı SPLıNT ELı ıSRAHATE ALMAK KıŞıNıN DAHA RAHAT VE ELıNı KORYARAK YATMASINI SAĞLAR.
 ELLERıNı BıLıNÇSıZCE SARAN HASTALAR TÜNELıN DAHA FAZLA SIKIŞMASINA NEDEN OLUR.BÖYLECE DAHA KISA SÜREDE ADELE ERıMESıNE NEDEN OLUR.GECELERı AĞRI DA ARTAR.
Cerrahi Tedavi: ılaç tedavisi ile şikayetleri geçmeyen hastalara daha fazla zaman geçirmeden yani sinir harabiyeti daha fazla artmadan cerrahi tedaviye alınmalıdır.
 Cerrahi olarak sinir üzerindeki bası ortadan kalktığında sinir üzerindeki harabiyette daha fazla ilerlemeden duracaktır ve nöral fonksiyondTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezia anlamlı iyileşme süratle görülecektir
 ınsizyon elin orta hattında el kıvrım çizgileri arasında yapılmalıdır. Kesi kosmetik olmalı yaklaşık 1 - 1.5 cm boyunda yeterlidir. Bu cerrahi müdahale için hastanın hastanede yatması gerekmez. Ayaktan gelen bir hastada lokal anestezi ile o bölge uyuşturulur. Kısa süre içerisinde median sinirin üzerindeki karpal ligaman kesilerek sinir serbestleştirilmiş olur. Bu müdahale klasik olarak yapıldığında biraz büyükçe kesi yapılır.
 Ancak günümüzde ameliyat mikroskobu yada maliyet gözönüne alınmazsa alınmazsa endoskobik yöntemlerle daha küçük bir insizyonla daha az ağrılı bu işlem gerçekleştirilmektedir. Bu aynı zamanda dikişsiz olmakta yada cilt estetik olarak kapatılmakta ve hasta zahmetsiz olarak evine gönderilmektedir.
Postoperatif Takip
 GENEL OLARAK AMELYATI TAKıP EDEN ıLK ıKı GÜN ELı ıSRAHAT ETTıRMELı VE YÜKSEK BıR YERDE TUTMALIDIR. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 BANDAJ ERTESı GÜN KALDIRILMALI VE ıNSıZYON YERı BATTıCON ıLE TEMıZLENEREK TEMıZ TUTULMALIDIR.
 ıNSıZYON AÇIK BIRAKILIP HAVALANDIRILMALI
 MÜDAHALE YERı KURU OLARAK MUHAFAZA EDıLMELı,SU SABUN DEĞDıRMEMEYE ÇALIŞILMALIDIR.KOMPLıKASYON NADıREN OLUŞUR.
 EĞER VAKA ÇOK GEÇ GELMıŞ VE SıNıRDEKı HARABıYET ÇOK ıLERı DERECEDE ıSE UYUŞUKLUK VE AĞRI BıR SÜRE DEVAM EDEBıLıR.
 AMELıYAT GECESıNDE ıTıBAREN NAZıK OLARAK EGZERSıZLERı BAŞLANMALI,HER BıR PARMAĞI AYRI AYRI OYNATMALI VE YAVAŞÇA YUMRUK YAPMALIDIR.
 ıYıLEŞME
Hastalar normal aktivitelerine 10 gün ile 3 hafta arasında dönebilirler.Periferik sinirler yaklaşık olarak her ay 1 cm kadar bir iyileşme gösterirler. Bundan dolayı sinirin harabiyet derecesine göre cerrahi müdahale sonrası iyileşme 6 ay ile 2 yıl arasında değişir. Geç kalındığında parmak kaslarında atrofi gelişmiş ise bu durum tekrar eski halini alması oldukça zordur. Yinede parmaklarındaki kuvvet kas erimesine rağmen eski gücüne kavuşabilir. Üç ay sonra tenis oynayabilir. Fakat yinede el bileği kuvveti harcayacağı durumlarda bileklik kullanılması tavsiye edilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
KARPAL TÜNEL
 Bilekte, karpal tünel denilen bir alan vardır.Tünelin içinden; başparmak, işaret parmağı, orta parmak, yüzük parmağını duyusunu ve başparmağın bazı hareketlerini sağlayan median sinir ile önkoldan ele doğru uzanan 9 tendon geçer.Tünelin çatısını transvers karpal bağ oluşturur.
TÜNELDEN GEÇEN OLUŞUMLAR
 Flex.pollicis longus
 Flex.digitorum superficialis
 Flex.digitorum profundus
 N.medianus
KARPAL TÜNEL SENDROMU NEDıR?
 Bir yada her iki elin ilk üç parmağını tutan ilerleyici özellik gösteren hareket sırasında tutulan el parmaklarında, bazen de kola doğru yayılan ağrı ve uyuşukluğun arttığı bir durumdur. Genellikle elin ortasında bulunan median sinirin bası altında kalması sonucu ağrı, uyuşukluk ve güçsüzlükle kendini gösterir.
Karpal tünel sendromunun belirtileri nelerdir?
 El ve parmaklarda uyuşukluk ve karıncalanma (özellikle başparmak, yüzük parmağı ve işaret parmağında)
 Bilek, avuç içi ve kolda ağrı
 Uyuşukluk ve ağrının geceleri daha çok olması
 Ellerin kullanılması ile ağrının artması
 Cisimleri kavramada zaaf olması
 Başparmakta güçsüzlük olması
Karpal tünel sendromu nasıl teşhis edilir?
 TıNEL TESTı:Bileğin iç yüzüne vurulur ve elektrik şoku gibi bir duyum veya ağrı hissedilebilir.
 PHALEN TESTı:Yakınmaların orta çıkarmak için, el bileği 1 dakika aşağı doğru bükülür.
 EMG:Kol ve elde bulunan sinir ve kaslarda karpal tünel sendromunun tipik etkilerini araştırmak için yapılır.
Karpal Tünel Sendromu'na Kimlerde Rastlanır?
 Genellikle 40 - 50 yaş arası hanımlarda daha sık görülür.
 Gerek iş icabı, gerek hobi olarak el bileğiyle tekrarlayan işlerle meşgul olanlar bu sendromun kurbanları olabilirler. Örnek olarak bilgisayar kullananlar,marangozlar, fırça kullanarak boya veya resim yapanlar,tenis oynayanlar, elleriyle sıklıkla bulaşık yıkayanlar, şöförler ve benzeri şekilde el bileğini tekrarlayan hareketlerle meşgul olanları sayabiliriz. En sık olarak erkeklerde kasaplık mesleği ile uğraşanlarda görülmektedir.
 Hanımlarda hamilelik sırasında görülür. Bu durum geçicidir. Doğumu müteakiben birkaç hafta içerisinde normale döner.
 Ayrıca hipotiroidi olan kişilerde de geçici olarak rastlanabilir.
 Romotoid artiritlilerde
 Alkol kullananlarda
 Şişmanlarda
 Şeker hastalığı olanlarda
 Tenosinoviti olanlarda
 Damar anomalileri olanlarda
 Yaşlılarda
 Periferik sinir tümörleri veya kistleri olanlarda
 Çok ileri yaşlarda ise dejeneratif eklem hastalığı olanlarda
 Bilekte dislokasyon,kırık durumlarında
Karpal tünel sendromu nasıl önlenebilir?
 Tekrarlayıcı el hareketlerinden sonra elleri düzenli olarak istirahat ettirmek
 Uzun periyotlarla el bileğini sert yüzeylerde dinlendirmemek
 Çalışma sırasında elleri sallamak
 Neden olabilecek başka bir hastalık varsa tedavi olmak
 Eğer ellerle aynı görevler sürekli yapılıyorsa, uzun süreli el bileğinin bükülmesi ve gerilmesinden kaçınmak
 Kullanılan aletlerin eller için çok büyük olmamasına dikkat etmek
 Kollarla vücuda çok yakın veya çok uzak olarak çalışmamak
 Kilolu ise kilo vermek
 Bütün gün aynı pozisyonda kalmamak
 Eğer klavye çok kullanılıyorsa, sandalye yüksekliğini el bileği bükülmeyecek şekilde olacak
 Yakınmaları azaltmak için hastalara ne önerilir?
 Uzanıldığında kolları yastıklarla desteklemek
 Elleri çok fazla kullanmaktan kaçınmak
 Farklı aletlerle el kullanım şeklini değiştirmek
 Hasta olmayan diğer eli daha çok kullanmak
 El bileğini aşağı doğru uzun periyodlarla bükmemek
DEĞERLENDıRME
 ANAMNEZ
 ÜST EKSTREMıTEYE KAS TESTı
 ÇEVRE ÖLÇÜMÜ
 NEH
 ATROFı
 DUYU
 AĞRI
 GYA
 FONKSıYONEL TESTLER
TEDAVı
 HAFıF VE ORTA DERECEDEKı AĞRIDA KONSERVATıF TEDAVı ÖNERıLıR.
 PARMAK EKSTANSÖR VE FLEKSÖR KASLARA ıZOMETRıK KONTRAKSıYON
 AĞRI ıÇıN TENS
 DOLANIMI ARTTIRMAK ıÇıN ULTRASON
 ROM KAYBINI ÖNLEMEK ıÇıN PASıF,AKTıF EGZERSıZLER YAPILIR.
 DUYU EĞıTıMı
 ÜST EKSTREMıTENıN DıĞER EKLERıNE AKTıF EGZERSıZ
 GERME EGZERSıZLERı
 SıNıR_GLYDıNG EGZERSıZLERı
 EGZERSıZ
 KTS�NU ENGELLEMEK ıÇıN BAZI EGZERSıZLER TANIMLANMIŞTIR. SABAH ÇALIŞMAYA BAŞLAMADAN ÖNCE VE ÇALIŞMA SIRASINDA ZAMAN ZAMAN MOLA VERıLEREK YAPILAN BU EGZERSıZLER KTS�DAN SORUMLU OLAN MEDıAL SıNıR ÜZERıNDEKı BASIYI AZALTIR.BıR DAKıKALIK EGZERSıZ SONRASINDA TÜNEL ıÇı BASINÇ EN AZ 10 DK SÜREYLE DıNLENME BASINCININ ALTINA BıLE DÜŞMEKTEDıR.
 AYRICA KTS OLAN KıŞıLERıN 7-10 GÜN SÜRE ıLE KAPI ZıLı ÇALMAK,BARDAK TUTMAK,ALIŞVERıŞ ARABASI ıTMEK GıBı GÜNLÜK AKTıVıTELERDEN KAÇINMASI GEREKLıDıR.BASıT AKTıVıTELER TÜNEL ıÇıTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi BASINCI ARTTIRARAK DURUMUN KÖTÜLEŞMESıNE NEDEN OLABıLMEKTıR.
 BAZI ARAŞTIRMACILAR TANISI KONDUKTAN SONRA TEDAVıNıN TAM ETKıLı OLABıLMESı EN AZ 1 HAFTA SÜREYLE KıŞıNıN EGZERSıZ YAPTIĞI DÖNEMLER DIŞINDA ELLERı KESıNLıKLE KULLANMAMALARINI ÖNERMEKTE VE HAFıF AKTıVıTELERE BU BıR HAFTALIK DÖNEMıN SONUNDA BAŞLAMALARINI ÖNERMEKTEDıRLER.
 AĞRIYI AZALTMAK ıÇıN BıLEK ıÇıNE KÜÇÜK DOZDA KORTıZON VEYA LOKAL ANESTETıK ENJEKSıYON YAPILIR. AYRICA KREMLER DE AĞRININ AZALTILMASINDA KULLANILIR. AĞRI VE ıNFLAMASYONU GıDERMEK ıÇıN STEROıD OMAYAN ANTı-ıNFLAMATUAR VE AĞRI KESıCıLER KULLANILIR.
 BANDAJ EN ÇOK KULLANILAN YÖNTEMDıR. PARMAKLAR,EL VE BıLEĞıN DOĞAL POZıSYONLARINDA HAREKETıNıN ENGELLENEREK DıNLENDıRıLMESı KARPAL TÜNELDEKı BASINCI AZALTMADA OLDUKCA ıYı BıR YÖNTEMDıR. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 GECELERı SPLıNT ELı ıSRAHATE ALMAK KıŞıNıN DAHA RAHAT VE ELıNı KORYARAK YATMASINI SAĞLAR.
 ELLERıNı BıLıNÇSıZCE SARAN HASTALAR TÜNELıN DAHA FAZLA SIKIŞMASINA NEDEN OLUR.BÖYLECE DAHA KISA SÜREDE ADELE ERıMESıNE NEDEN OLUR.GECELERı AĞRI DA ARTAR.
Cerrahi Tedavi: ılaç tedavisi ile şikayetleri geçmeyen hastalara daha fazla zaman geçirmeden yani sinir harabiyeti daha fazla artmadan cerrahi tedaviye alınmalıdır.
 Cerrahi olarak sinir üzerindeki bası ortadan kalktığında sinir üzerindeki harabiyette daha fazla ilerlemeden duracaktır ve nöral fonksiyondTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezia anlamlı iyileşme süratle görülecektir
 ınsizyon elin orta hattında el kıvrım çizgileri arasında yapılmalıdır. Kesi kosmetik olmalı yaklaşık 1 - 1.5 cm boyunda yeterlidir. Bu cerrahi müdahale için hastanın hastanede yatması gerekmez. Ayaktan gelen bir hastada lokal anestezi ile o bölge uyuşturulur. Kısa süre içerisinde median sinirin üzerindeki karpal ligaman kesilerek sinir serbestleştirilmiş olur. Bu müdahale klasik olarak yapıldığında biraz büyükçe kesi yapılır.
 Ancak günümüzde ameliyat mikroskobu yada maliyet gözönüne alınmazsa alınmazsa endoskobik yöntemlerle daha küçük bir insizyonla daha az ağrılı bu işlem gerçekleştirilmektedir. Bu aynı zamanda dikişsiz olmakta yada cilt estetik olarak kapatılmakta ve hasta zahmetsiz olarak evine gönderilmektedir.
Postoperatif Takip
 GENEL OLARAK AMELYATI TAKıP EDEN ıLK ıKı GÜN ELı ıSRAHAT ETTıRMELı VE YÜKSEK BıR YERDE TUTMALIDIR. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 BANDAJ ERTESı GÜN KALDIRILMALI VE ıNSıZYON YERı BATTıCON ıLE TEMıZLENEREK TEMıZ TUTULMALIDIR.
 ıNSıZYON AÇIK BIRAKILIP HAVALANDIRILMALI
 MÜDAHALE YERı KURU OLARAK MUHAFAZA EDıLMELı,SU SABUN DEĞDıRMEMEYE ÇALIŞILMALIDIR.KOMPLıKASYON NADıREN OLUŞUR.
 EĞER VAKA ÇOK GEÇ GELMıŞ VE SıNıRDEKı HARABıYET ÇOK ıLERı DERECEDE ıSE UYUŞUKLUK VE AĞRI BıR SÜRE DEVAM EDEBıLıR.
 AMELıYAT GECESıNDE ıTıBAREN NAZıK OLARAK EGZERSıZLERı BAŞLANMALI,HER BıR PARMAĞI AYRI AYRI OYNATMALI VE YAVAŞÇA YUMRUK YAPMALIDIR.
 ıYıLEŞME
Hastalar normal aktivitelerine 10 gün ile 3 hafta arasında dönebilirler.Periferik sinirler yaklaşık olarak her ay 1 cm kadar bir iyileşme gösterirler. Bundan dolayı sinirin harabiyet derecesine göre cerrahi müdahale sonrası iyileşme 6 ay ile 2 yıl arasında değişir. Geç kalındığında parmak kaslarında atrofi gelişmiş ise bu durum tekrar eski halini alması oldukça zordur. Yinede parmaklarındaki kuvvet kas erimesine rağmen eski gücüne kavuşabilir. Üç ay sonra tenis oynayabilir. Fakat yinede el bileği kuvveti harcayacağı durumlarda bileklik kullanılması tavsiye edilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
