Kanser ve kısırlık tedavisinde son gelişmeler

Kanser tedavisi ve kısırlık
Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü doktorlarından Dr. Özgür Öktem, kanser tedavisine bağlı kısırlık riskleri hakkında bilgi verdi.

Kanser günümüz dünyasının en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Her yıl binlerce çocuk ve doğurganlık çağını henüz tamamlamamış genç kadın, kanser tanısı almaktadır. Modern tanı ve tedavi metodlarının kullanılmaya başlaması ile son 30 yılda kansere bağlı ölümler azalmıştır. Örneğin 1970′lerde çocukluk çağı tümörlerinde 5 yıllık sağ kalım oranı yüzde 58′ken 2000′li yıllarda yüzde 80′e çıkmıştır. Erişkin kanser türlerinde de benzer şekilde sağ kalım oranları artmış, 1970′lerde yüzde 50′den 2000′lere gelindiğinde yüzde 66′ya çıkmıştır.
Artan yaşam süresi ile birlikte hastaların yaşam kalitesi ile konular ön plana çıkmaya başlamıştır. Kanser hastalarının doğurganlık yeteneklerinin korunması bunlardan biridir. Maalesef kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları yumurtalık dokusu üzerinde toksik etkiler göstererek erken yumurtalık yetmezliğine(prematür menopoz) yol açmaktadırlar. Üstelik kendileri kanser hastası olmadıkları halde, kemoterapi ilaçları ile tedavi gerektirebilen bazı otoimmün(vücudun kendi doku ve organlarına karşı bağışıklık sistemini kullanarak tahribat yapması) ve bağ dokusu hastalıklar vardır. Sistemik Lupus Eritematozus, Behçet Hastalığı, Wegener Vasküliti(damar iltihabı) bu hastalıklardan bazılarıdır.
Kanser tedavisine bağlı kısırlık riski nedir?
Kanser tedavisi sonrası ne oranda kalıcı kısırlık gelişeceği bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar şöylece özetlenebilir:
1. Tedavinin şekli, süresi ve dozu: Her kanser ilacı yumurtalık dokusu üzerinde aynı toksik etkiye sahip değildir. Alkilleyici ajanlar olarak bilinen kanser ilaçları yumurtalar üzerinde en fazla toksik etkiye sahiptirler. Hatırda bulundurulması gereken önemli bir nokta şudur ki kanser ilaçları günümüzde kombine olarak verilmektedir. Yani birden çok kanser ilacı toplu halde uygulanmaktadır. Bunun asıl amacı, daha fazla kanser hücresini öldürerek tedavi şansını artırmaktır. Bu kombine tedaviler içinde alkilleyici ajan olup olmadığı önemlidir. Eğer yoksa tedaviye bağlı kısırlık riski daha azdır. Ancak unutulmamalıdır ki ileri yaştaki hastalar ile alkilleyici olmasa da, yüksek dozda ve uzun süreli tedavi alması gereken hastalarda da kümülatif dediğimiz birikimsel etki ile kısırlık gelişebilir.
2. Hastanın yaşı: Her kadının yumurtalık dokusunda belli sayıda yumurta bulunur. Bu yumurtalar farklı gelişimsel dönemlere aittir. Bunların en temel formu olarak bilinen yumurtaların sayısı o kimsenin yumurtalık rezervinin bir göstergesidir. Yumurtlamaya kadar giden ve gelişmekte olan tüm yumurtalar bu temel formdan köken alarak gelişirler. Normalde yaşla beraber bu yumurtaların sayısı azalır. Dolayısıyla toksik kemoterapi ve/veya radyasyon(ışın) tedavisine maruz kalan genç(yani 35 yaşın altındaki) bir kadının yumurtalık dokusunda tedavi sonrası hayatta kalan yumurta sayısı da yaşlı(35 yaşının üzerinde) hastalara kıyasla daha fazla olacağı için erken menopoz veya yumurtalık yetmezliği gelişme riski daha az olacaktır. Örneğin meme kanseri tedavisinde sık kullanılan ve siklofosfamid gibi alkilleyici ajan içeren CMF kemoterapisinde erken menopoz riski 40 yaşının altında yüzde 40 iken, 40 yaş ve üzerindekilerde yüzde 76′a çıkmaktadır. Daha az toksik etkili adriamicin içeren kemoterapi formlarını alan hastalar şayet 30 yaşın altında iseler adet düzensizliği ve adetten kesilme riski hemen hiç yokken 40-49 yaş arası hastaların hemen tamamında adet düzensizlikleri olmaktadır.
3. Kemik iliği nakilleri: Lösemi(kan kanseri), lenfoma(lenf bezi kanseri) ile bazı kan hastalıklarının tedavisinde kemik iliği nakilleri çok yüksek başarı oranına sahiptir. Ancak ne var ki bu işlem öncesi hastalara çok yüksek dozda ışın ve alkilleyici kemoterapi ilaçları verilmektedir. Ne acıdır ki yaşı ne kadar genç olursa olsun bu hastaların hemen tamamında erken ve kalıcı yumurtalık yetmezliğine bağlı kısırlık gelişmektedir.
Kanser ilaçlarının yol açtığı kısırlıktan korunmak için ne gibi seçenekler vardır?Kanser tedavisine bağlı kısırlıktan korunma seçenekleri hastanın yaşı, evli olup olmaması ve kanserin türü gibi faktörlere bağlıdır.
A. Embriyo dondurma: En başarılı seçenektir. Dondurulan her embriyo için ortalama yüzde 27 canlı doğum şansı vardır. İşlem aslında bir tüp bebek uygulamasıdır. Hastaya dışarıdan yumurta büyümesini sağlayıcı ilaçlar verildikten sonra elde edilen yumurtalar laboratuvar ortamında hastanın eşinden alınan spermle döllenerek belli bir büyüme aşamasına geldiğinde nakletmek yerine dondurularak saklanmaktadır. Kanunlar gereği hastanın evli olması zorunludur. Ayrıca bu bir tüp bebek uygulaması olduğu için 10-14 günlük bir tedaviye ihtiyaç vardır. Normal tüp bebek uygulama protokollerinde kadınlık hormonu olarak bilinen östrojen hormonu normalin 10 katına kadar çıkabildiği için meme kanseri hastalarında uygulanması arzu edilmemektedir. Zira meme kanseri oluşum ve yayılmasında bu hormonun rolü olduğu bilinmektedir.
B. Oosit(yumurta) dondurma: Erişkin yaşa gelmiş ancak evli olmayan hastalarda seçenektir. İşlem aynı embriyo dondurulması gibidir. Tek fark elde edilen yumurtalar döllenmeden dondurularak saklanmaktadır. Ancak ne var ki işlemin başarı şansı embriyo dondurmaya göre çok daha düşük olup dondurulan yumurta başına canlı doğun şansı yüzde 3 civarındadır.
C. Yumurtalık dokusu(over) dondurma: Yine evli olmayan hastalar yanında, çocuk ve adolesan kanser hastalarındaki tek fertilite koruyucu seçenektir. Erişkin hastalarda da evli ancak kanser tedavisi öncesi oosit ve/veya embriyo dondurulması için yeterli zamanı olmayan veya buna tıbbi bir engeli bulunan hastalarda da over dokusu dondurulması düşünülmesi gereken bir alternatiftir. Hala deneysel bir metot olarak kabul edilmektedir. İşlem diğerlerinden farklı olarak ameliyatı gerektirmektedir. Yumurtalıklardan bir tanesi çıkartılarak 1 cm’lik parçalar halinde dondurulmaktadır. Hastaya yeniden nakil yapılması gerektiğinde bu dokular çözülerek ya çıkartılan yumurtalık dokusunun eski yerine veya karın içinde yan duvara yerleştirilmektedir(ortotopik yaklaşım). Alternatif olarak hasta kol veya karın cilt altı bölgelerine de yerleştirilmiştir(heterotopik yaklaşım). Eski yerine yerleştirilen yumurtalık dokusundan doğal hamilelik ihtimali olabilirken, diğer yerlerde tüp bebek yapılması zorunludur. Zira doku anatomik yerinden başka alanlara yerleştirildiği için yumurtaların toplanıp dışarıda döllenmesi zorunludur. Yumurtalık dokusu dondurulan hastalardan hala pek azına tekrar nakledildiği için işlemin gerçek başarı şansı bilinmemektedir. Dondurulan dokular 10 sene boyunca rahatlıkla saklanabilmektedir. Bu süre hastaya gelişen tıp teknolojilerinden faydalanabilme açısından da zaman kazandırabilir. Zira günümüzde yardımcı üreme tekniklerinde ki başarı 10 sene öncekinden daha fazladır. Bu açıdan bakıldığında şuan deneysel olarak görülen ve başarı şansı düşük olan işlemler seneler içinde çok daha başarılı ve belki de rutin uygulamanın bir parçası olacaktır