E
Elis
Ziyaretçi
- Konu Sahibi Elis
- #1
İdrarı tutamama ve idrar kaçırma problemleri son yıllarda özellikle kadınlarda sosyal hayatı oldukça etkileyen önemli sorunlardan birisidir.
Bu bölümde son derece ayrıntılı bir şekilde bu sorun ve tedavi metodları ele alınacaktır.
Son kısımda kliniğimiz Hera Klinik'teki uygulamalarımız bulunmaktadır.
Tanım
İdrar kaçırma tıbbi literatürde “üriner inkontinans ( urinary incontinence)” olarak geçmektedir. Burada ürin (urine) “idrar”, üriner “idrarla ilgili”, inkontinans ise “yetmezlik” anlamına gelmektedir.
Mesane ya da diğer adları ile idrar kesesi, idrar torbası veya sidik torbası ise böbreklerden süzülerek oluşan idrarın aşağıya inen kanallar (üreter’ler) aracılığı ile depolandığı kesenin adıdır.
Toplumda pek çok kişide istemsiz bir şekilde aksırma, öksürme, ıkınma gibi durumlarda karın içi basıncının artışına bağlı olarak mesaneden idrar kaçağı şeklinde idrar kaçırma şikayeti mevcuttur.
Yine pek çok kişide ise idrar geldikten sonra “tuvalete yetiştirememe” şeklinde idrar tutamama yani “inkontinans” şikayeti bulunmaktadır.
Üriner inkontinans “Uluslararası Kontinans Derneği” tanımına göre, objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur.
Aslında üriner inkontinans kendi başına bir hastalık değil bir hastalığın belirtisidir (semptom). İdrar kaçırma sorunu bir kişinin tüm gündelik hayatını etkileyen, sosyal aktivasyonlarını kısıtlayabilen bir durumdur.
Görülme Sıklığı
İdrar kaçırma problemleri kadınlarda erkeklere göre iki kez daha sık görülür. Kadınlardaki sıklığı değişik yayınlara göre %14 - 49 arasında değişmektedir.
Görülme sıklığı yaşla birlikte artsa da yaşlanmanın getirdiği doğal bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. Görülme sıklığını arttıran diğer faktörler arasında:
Cinsiyet (Kadın olmak)
Çok sayıda çocuk doğurmak (parite)
Irksal yatkınlığın olması
Ailesel yatkınlık (bağ dokusu elastikiyetinin az oluşu)
Menopoza girmek
Sigara kullanmak
Uzun süreli kabızlık şikayetlerinin (konstipasyon) olması
Şişmanlık (obezite)
Geçirilmiş jinekolojik cerrahi ameliyatlar sayılabilir.
Rahim sarkması (prolapsus uteri), idrar torbası sarkması (sistosel) ve barsağın sarkması (rektosel) gibi durumlar da üriner inkontinansın diğer elemanlarındandır.
Üriner inkontinans çoğu kez tedavi edilebilir olmasına rağmen bazen tanı almada çeşitli zorluklarla karşımıza çıkmaktadır. Hastaların idrar kaçırma yakınmalarını hekimlerine söylemekte çekinmesi, hekimlerin de tıbbi öykü (anemnez) ve muayenede üriner inkontinansı sorgulamaması nedeni ile yeterince tanı almamaktadır.
Ülkemizde yaşam süresinin uzaması sonucunda yaşlı nüfusunun giderek artması, toplumun sosyo-ekonomik düzeyinin yükselmesi ve kalite yaşam beklentilerinin artması sonucunda idrar kaçırma şikayetleri ile kliniklere başvuran hasta sayısında son yıllarda bir artış gözlenmektedir.
Üriner inkontinans sorununun tedavi yaklaşımında jinekoloji, üroloji, nöroloji, fizik tedavi, psikiyatri uzmanları ve sosyal danışmanların birlikte çalışmaları ile kişiye en uygun tedavi metodu saptanabilir.
İdrar kaçırma şikayetlerinin giderilmesinde cerrahi olmayan medikal ilaç tedavileri yanısıra uygulanan bir takım cerrahi ameliyatlar bulunmaktadır.
Mesane duvarındaki genişlemeye duyarlı alıcı hücreler (reseptörler), geriliminden kaçınmak için ilk idrara çıkış isteği sinyallerini iletirler. Bu ileti baskılanabilir bir uyarıdır. Kapasite tam olarak dolduğunda ise idrara çıkış istemi maksimuma ulaşır ve istemli şekilde idrar çıkışı başlatılır.
İdrar boşaltımı aşamasında mesane kası kasılarak mesane içi basınç artar ve mesane çıkışındaki büzücü (sfinkter) kaslar gevşeyerek idrarın dışarı çıkışını sağlar.
Depolanan idrar normal koşullarda 15-20 saniye içinde mesaneden dışarı atılır. Mesane, otonom sinir sisteminin iki bölümünden gelen liflerle uyarılmaktadır.
Mesanedeki ve üretradaki kaslarda meydana gelen yangısal (enflamatuar) veya travmatik değişiklikler ile sinir sistemindeki bazı hastalıklar, kısmi veya tam mesane işlev ve koordinasyon kayıplarına neden olabilir.
Tüm bu değişiklikler kendilerini idrar kaçırma veya mesanenin idrar boşaltma işlevlerinde bozulmalar şeklinde gösterir.
ÜRİNER İNKONTİNANSIN TİPLERİ
Klinik yönden bakıldığında inkontinans bir bulgu yani semptomdur. Altta yatan patolojik durum saptanarak duruma göre tedavi planlanmaktadır. Ürodinamik çalışmalar şu ana kadar üriner inkontinansın altı tipini tarif etmiştir.
1- Stres Üriner İnkontinans (SUİ): Öksürme, hapşırma, ıkınma veya fiziksel egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçırma problemidir. En sık olarak görülen tipdir.
2- Urge İnkontinans (Uİ): Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Bu durumda kişi idrarı geldiğinde tuvalete yetiştiremeden kaçırma problemi ile karşı karşıyadır. Klasik bulguları; işeme (miksiyon) sıklığında artma (frequency), ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi (urgency) ve bu hissin bastırılamayıp kaçırma ile sonuçlanmasıdır.
3- Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ): Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın her ikisinin birlikte görüldüğü durumdur.
Epidemiyolojik çalışmalarda üriner inkontinansın %48’ini SÜİ, %17’sini Uİ, %34’ünü MÜİ oluşturmaktadır.
4- Overflow (taşma) İnkontinans: Overflov inkontinans, genelde detrusor kasının dolup aşırı gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan inkontinans tipidir.
Özellikle şeker hastalığına bağlı sinir harabiyeti sonucunda (diabetik nöropati) ortaya çıkmaktadır ve bu durum “nörojenik mesane” olarak da isimlendirilir. Bu durumda kişinin mesanesinin dolmasına rağmen idrar gelme hissi tam oluşmaz, idrar hissi oluştuğu anda ise kişi idrarını tutamayarak kaçırma problemi ile karşı karşıya kalır.
Mesane çıkımındaki bazı darlıklar sonucunda da taşma inkontinansı görülebilir.
5- Fonksiyonel ve Bilişsel İnkontinans: Fonksiyonel inkontinans, romatizmal bir takım hastalıklar gibi “hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar” sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir.
Bilişsel inkontinans ise demanslı (bunaması olan) hastalar da sıktır ki bunlar ya tuvalete gitmeyi unuturlar ya da mesanelerinin dolduğunu fark edemezler.
6- Ekstraüretral İnkontinans: Üretral çıkış dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür.
Stres Üriner İnkontinens Nedenleri
SUİ’ye neden olan pek çok faktör bulunmaktadır. Ancak sıklıkla mesane ve rahim sarkmaları sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sarkmaların en sık nedenleri ise normal doğumlar sonrası meydana gelen bağ dokusu zayıflamalarıdır.
Özellikle zor ve travmatik doğumlar, bebeğin normalden iri olması stres inkontinans görülme sıklığını arttırmaktadır.
Riski arttıran diğer nedenler arasında ise ileri yaş, gebelik durumu, menapoza bağlı bağ dokusunun zayıflaması, şişmanlık ve kesin olmamakla beraber geçirilmiş histerektomi (rahim alınması) ameliyatları sayılabilir. Şimdi bu riskleri ayrı ayrı ele alalım.
İleri Yaş- Yaşlanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmış idrar yapma sayısı, gece idrara çıkma (noktüri) ve sık idrara çıkma (urgency) görülebilir; bunlar da yaşlanmaya bağlı santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki zayıflamalar sonucunda olmaktadır.
Gebelik- Hem vajinal hem de sezaryen doğum yapan kadınlarda doğum yapmamış olan kadınlara göre daha sık olarak SÜİ izlenmiştir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için kendi başına bir risk faktörüdür.
Gebelikte sıklıkla farkında olmadan istemsiz idrar kaçakları ortaya çıkabilir ama bu durum genellikle geçicidir ve doğumdan kısa süre sonra kaybolur. Yine de gebelikte inkontinans şikâyeti başlayan kadınların belirgin bir kesiminde bu şikâyet doğumdan sonra devam etmektedir.
Diğer taraftan gebelikte görülen inkontinans kadının ileriki yaşlarda inkontinans riskini arttırmaktadır. Gebelikte görülen idrar kaçırma şikayetlerinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Doğum- Doğumları zor olan ve uzun süre sancı çeken gebelerde stres incontinans görülme sıklığı daha fazladır. Ancak daha az sıklıkta olsa da sezeryen ameliyatı olan gebelerin de ileride idrar kaçırma şikayetleri olabilmektedir. Yine, çok doğum yapanlarda da idrar kaçırma sıklığı artmaktadır.
Şişmanlık (Obezite)- Fazla kilolara bağlı karın içi basıncının artışı idrar kaçırma riskinde artışlara yol açmaktadır. Kilo verme ile bu tür şikayetlerin görülme sıklığını azalabilmektedir.
Menopoz- Menopoz sonrası dönemlerde daha sık olarak idrar kaçırma görülmektedir. Bu durumlarda menopoz sırasında eksilen estrojen hormonunu yerine koymak şikayetleri bir miktar azaltabilir. Ancak bu dönemde yaşlanmanın bağımsız etkisi de göz önüne alınmalıdır.
ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME
Değerlendirmede amaç stres inkontinansın ayırıcı tanısının yapılması ve diğer inkontinans tiplerinin değerlendirilmesi ve ayıklanmasıdır.
Üriner inkontinansın tanısal değerlendirmesi ayrıntılı bir öykü alma, fizik muayene, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testleri de içeren rutin labaratuar tetkikleri ile başlar. İnkontinansın en kesin tanısı yapılan bir jineko-urolojik muayene ile konmaktadır.
Muayene sırasında hastanın semptomları detaylı bir şekilde sorgulanır. Birden fazla semptom (belirti) varsa doktora hangisinin daha ağırlıklı olduğu belirtilmelidir.
Hikayede hekim tarafından kişinin idrar kaçırma ve işeme alışkanlıkları ile ilgili ayrıntılı sorular sorulur. Yine, mesane ve sfinkteri etkileyebileceği bilinen multipl sklerosis, omurga zedelenmeleri (spinal kord travması), şeker hastalığı (diabetus mellutus), parkinson, inme, myelodisplazi nörolojik hastalıklar sorgulanır.
Ayrıca hastanın geçirilmiş vajinal cerrahi, anti inkontinans ameliyatlar, abdomino perineal rezeksiyon, histerektomi (rahim alınması), mesane kapasitesini etkileyebilecek radyoterapi görüp görmediği kayıt edilir.
Diğer taraftan inkontinansa yol açabilecek ilaçların kullanılıp kullanılmadığı sorgulanır.
Ayrıntılı anamnez (öykü) alma sonrasında kişinin fizik muayenesine geçilir. Fizik muayene kişinin idrar kaçırma probleminin tipinin belirlenmesinde son derece önemlidir.
Fizik muayenede hekim tarafından hastaya bir takım testler uygulanır. Bu testlerden en sık uygulananları mesane boynunun vajinal yoldan kaldırılarak bakıldığı “Marshall testi” ile pamuk uçlu bir çubuk yardımı ile mesane boynunun hareketliliğinin ölçüldüğü “Q tip test” ’lerdir.
Ürodinamik Testler
Sistometri, üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter elektromyelografi ve video ürodinamik kısımlarından oluşan “ürodinamik inceleme” alt üriner sistemin dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir tetkiktir. Amaç inkontinansın nedenini saptamaktır.
Ürodinamik değerlendirme ile ayrıca;
-Detrusor fonksiyonunu değerlendirmek ve tedavi sonrası gelişebilecek işeme disfonksiyonlarını tahmin edebilmek
-Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek ürodinamik risk faktörlerinin tayini (detrusor sfinkter disinerjisi, düşük komplians, vesikoüreteral reflu)
-Pelvik taban prolapsının tayini ve anatomik abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup duyulmayacağının saptanması yapılabilmektedir.
Urodinamik test harici kişilerde uygulanabilen diğer laboratuar ve görüntüleme testleri ise sistometri, sfinkter elektromyelografi (EMG), videourodinami, MR (magnetik rezonans) ve ultrason’dur.
SUİ TEDAVİSİ
SUİ tedavisindeki amaç mesane boynunun destelenerek sabit kalmasının sağlanmasıdır. Tedavide cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemleri bulunmaktadır.
CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER
Pelvik Taban Eğitimi
Pelvik taban kaslarının eksersizleri (Kegel eksersizleri); vezikoüretral bileşkeye olan desteği kuvvetlendirmeye yönelik olup, tedavideki ilk basamaktır. Kegal egzersizleri hastalara pelvik taban kaslarını ayırdedip, gerekli kasları kasmayı öğretmeyi amaçlar. Uygun vakalarda %5O-75 oranında düzelme bildirilmiştir.
Biofeedback
Kişinin farkında olmadığı fizyolojik olayların monitörize edilebildiği ve hasta tarafından denetlenebildiği aletlerin kullanımını içerir. Amaç; pelvik taban ve perine kasların gerginliğini sağlayarak, sfinkter (büzücü kas) kontrolüne yardım etmektir.
Fonksiyonel Elektriksel Sitümulasyon (FES)
Anal veya vaginal problar yardımıyla, 50-100 Hz. frekansında akım kullanarak pelvik sinirlere uyarı verilmektedir. Böylece üretra çevresi kaslarda refleks kasılma yaparak, üretral kapanma basıncının arttırılması amaçlanmaktadır.
Östrojen Hormonu Uygulaması
Mesane mukozası ve mukoza altı dokusunun uyarılarak dolaşımın arttırılması ve bu şekilde düz kas yanıtının arttırılması ve üretra çıkışında düzelmenin sağlanması amacıyla bazı hastalara lokal estrojen uygulaması verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki hastalara fitil, krem veya jel şeklindeki lokal estrojen uygulamaları fayda verebilmektedir.
Ağızdan İlaç Tedavileri
Mesane boynu ve üretrada yoğun bir şekilde “adrenerjik reseptörler (alıcı hücreler)” bulunmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması ile mesane çıkış direnci arttırılmaktadır. Yine antikolinerjik, trisiklik antidepresan ve prostaglandin sentez inhibitörü ilaçların stres inkontinansa bağlı şikayetlerde azalma sağladığı izlenmiştir.
CERRAHİ TEDAVİLER
Son yüzyılda SÜİ' nin cerrahi tedavisi için 100'den fazla değişik teknik öne sürülmüştür. Bu ameliyatların kısa dönem başarı oranları uygulanan tekniğe göre %73-96 arasında değişmektedir. Genellikle ilk cerrahi girişimin başarı şansı en yüksektir.
Stres inkontinansta cerrahi tedavinin seçimi;
İnkontinansın tipine
Beraberinde eşlik eden sarkma (pelvik prolapsus) durumuna ve derecesine
Üretral nedbe (skar) varlığına
Hastanın yaş, kilo ve menapozal durumuna
ve cerrahın kişisel seçimine bağlıdır.
Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir.
Ameliyat tipinin seçiminde; hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur.
Stres İnkontinansta Uygulanan Ameliyatlar
Kolporafi Anterior (CA) ve Kelly Plikasyonu: İdrar kesesinin sarkması ve idrar kaçırma şikayetlerinde yapılan en eski ameliyatlardan birisidir. İlk olarak 1911’de Howard Kelly’nin geliştirdiği colporaphy anterior ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır. Başarı oranı %30-70 arasında değişmektedir.
Diğer cerrahi operasyonlar:
Karından yapılan kesi ile mesane boyunun asılması (MMK-Burch-Laparoskopik)
Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları ( Pereyra-Stamey-Raz-Gittes)
Sling Prosedürleri (Raz ant.vaginal wall-Vaginal wall island-fasyal
‘TVT-TOT-İVS’
Periüretral Enjeksiyon (Teflon-Kollajen-Otolog yağ ve kan)
Artifısyal (Yapay) Üriner Sfinkter (AMS-800) ‘dir.
Şimdi de bu cerrahi operasyonları tek tek ele alalım.
1. Karından yapılan kesi ile mesane boyu asılması ameliyatları
Genç, şişman olmayan ve üretrası mobil (hareketli) olan kişilerde tercih edilen karından yapılan kesi ile uygulanan cerrahi ameliyatlar uygulanabilir.
Bunlar:
- Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler pubis kemiğine bağlanır. Böylece mesane boynu ve üretra yüksek pozisyona alınmış olur.
-Burch Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler iliopektinal ligamentten (Cooper ligamenti) geçerek bağlanır.
-Laparoskopik Kolposüspansiyon: MMK veya Burch operasyonunun laparoskopi eşliğinde (kapalı olarak) yapılmasıdır.
2. Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları
Bu tür ameliyatlarda ön vaginal duvara atılan dikiş ipliklerinin bir iğne yardımıyla suprapubik bölgeye alınıp bağlanması ve böylece mesane boynu ile üretra çıkışının kaldırılması amaçlanır.
Bu operasyonlar daha çok prolapsusu (sarkması) bulunan, yaşlı, operasyon süresi kısa sürmesi gereken, üretrası da aşırı hareketli (hipermobil) olan vakalarda tercih edilir. Bunlardan en sık uygulananları:
-Pereyra Operasyonu: Bu çeşit operasyon ilk kez 1959 da Armand Pereyra tarafından tariflenmiştir. Hem karından hem de vajinal yaklaşım ile mesane ön kısmına uzun bir iğne kullanarak dikiş konulması ile üretral süspansiyon yapılmıştır. Bu şekilde mesane boynuna konulan iki dikiş ile fiske edilerek mesane boynu “salıncak” şeklinde asılmaktadır. Nadiren yapılan ameliyatlardandır.
Diğer iğne operasyonları:
- Stamey Operasyonu
- Raz Operasyonu
- Gittes Operasyonu’dur.
3. Sling Prosedürleri
Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan şerit şeklinde bir materyal kullanılmasıdır.
Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir destek sağlamaları nedeniyle popüler hale gelmişlerdir. Bu amaçla vajina ön duvarı, kas veya kas kılıfı, sentetik bazı maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmaktadır.
Amerikan Üroloji Derneği ve Kadın Stres Üriner İnkontinans Klinik Önerileri Paneli, 1997 yılında, sling işlemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler olduğu sonucuna varmıştır.
Sling prosedürleri en sık olarak gerçek stres inkontinans (iç büzücü kas yetmezliği ve/veya üretral mobiliteye bağlı) ve Mixt Üriner İncontinans durumlarında uygulanmaktadır.
- TVT Operasyonu: 1995’den bu yana uygulanan bu ameliyatlar “tension-free vaginal tape” (TVT) olarak adlandırılmıştır.
TVT operasyonları lokal, bölgesel veya genel anestezi eşliğinde uygulanabilir. Operasyondaki amaç üretra çevresine yerleştirilen “poliprorpilen bant” tan oluşan askı materyali ile üretranın yükseltilmesidir. Zaman içinde bu bant doku reaksiyonu ile nedbeleşerek üretraya destek sağlamaktadır. Diğer ameliyatlara göre daha az travmatik bir operasyondur.
- TOT Operasyonu: Nisbeten yeni bir ameliyat yöntemidir., ilk kez 2001 yılında tarif edilmiştir. Bu ameliyatta vajinal yolla yapılan ince bir kesi ile “polipropilen mesh” adı verilen bir bant, özel bir iğne yardımı ile yerleştirilerek üretral kanal yükseltilir.
Hera Klinik olarak kliniğimizde de uygun hastalara tercih ettiğimiz TOT ameliyatında hastanın yara iyileşimi oldukça hızlı, hastanedeki kalış süresi oldukça az (ortalama bir gün) ve ameliyat sonrası şikayetler oldukça azdır.
Ameliyattan 24 saaat sonrasına kadar mesane içine yerleştirilen bir sonda ile mesanenin direne olması sağlanır. Daha sonra sonda çekilir.
Biz Hera Kadın Sağlığı Merkezi olarak son yıllarda kliniğimize başvuran uygun hastalarımıza daha az travmatik, yara iyileşmesi daha hızlı, başarı şansı daha yüksek ve nüks (problemin geri dönüşü) olasılığı daha düşük olan TOT operasyonlaını tercih etmekteyiz.
- Diğer Sling Teknikleri: Diğer Sling teknikleri arasında ise Raz anterior vajinal duvar slingi, Vajinal duvar island slingi ile Bone anchoring medotları bulunmaktadır.
4- Periüretral Enjeksiyon
Bu metod daha çok genel anestezi riskini alamayacak olan hastalarda, lokal anestezi altında sistoskopi adı verilen bir cihaz kontrolünde, mesane boyu ve üretra çevresine bir takım maddelerin enjeksiyonunu içerir.
En sık olarak enjekte edilen materyaller teflon, kollajen, yağ ve kan hücreleridir. Amaç belli bir sürede olsa üretraya baskı yaparak direnç artışı sağlamak ve bu şekilde idrar kaçışını engellemektir.
5- Artifisiyel (Yapay) Üriner Sfinkter
Defalarca inkontinans operasyonları geçirip (Sling ve periüretral enjeksiyon dahil), başarısız sonuç alınan veya komple sfinkter (mesane boyu büzücü kas) yetmezlikli hastalarda uygulanır.
Bu işlem için kullanılan AMS-800 isimli cihaz, vaginal veya karından mesane boynuna yerleştirilir
Bu bölümde son derece ayrıntılı bir şekilde bu sorun ve tedavi metodları ele alınacaktır.
Son kısımda kliniğimiz Hera Klinik'teki uygulamalarımız bulunmaktadır.
Tanım
İdrar kaçırma tıbbi literatürde “üriner inkontinans ( urinary incontinence)” olarak geçmektedir. Burada ürin (urine) “idrar”, üriner “idrarla ilgili”, inkontinans ise “yetmezlik” anlamına gelmektedir.
Mesane ya da diğer adları ile idrar kesesi, idrar torbası veya sidik torbası ise böbreklerden süzülerek oluşan idrarın aşağıya inen kanallar (üreter’ler) aracılığı ile depolandığı kesenin adıdır.
Toplumda pek çok kişide istemsiz bir şekilde aksırma, öksürme, ıkınma gibi durumlarda karın içi basıncının artışına bağlı olarak mesaneden idrar kaçağı şeklinde idrar kaçırma şikayeti mevcuttur.
Yine pek çok kişide ise idrar geldikten sonra “tuvalete yetiştirememe” şeklinde idrar tutamama yani “inkontinans” şikayeti bulunmaktadır.
Üriner inkontinans “Uluslararası Kontinans Derneği” tanımına göre, objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur.
Aslında üriner inkontinans kendi başına bir hastalık değil bir hastalığın belirtisidir (semptom). İdrar kaçırma sorunu bir kişinin tüm gündelik hayatını etkileyen, sosyal aktivasyonlarını kısıtlayabilen bir durumdur.
Görülme Sıklığı
İdrar kaçırma problemleri kadınlarda erkeklere göre iki kez daha sık görülür. Kadınlardaki sıklığı değişik yayınlara göre %14 - 49 arasında değişmektedir.
Görülme sıklığı yaşla birlikte artsa da yaşlanmanın getirdiği doğal bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. Görülme sıklığını arttıran diğer faktörler arasında:
Cinsiyet (Kadın olmak)
Çok sayıda çocuk doğurmak (parite)
Irksal yatkınlığın olması
Ailesel yatkınlık (bağ dokusu elastikiyetinin az oluşu)
Menopoza girmek
Sigara kullanmak
Uzun süreli kabızlık şikayetlerinin (konstipasyon) olması
Şişmanlık (obezite)
Geçirilmiş jinekolojik cerrahi ameliyatlar sayılabilir.
Rahim sarkması (prolapsus uteri), idrar torbası sarkması (sistosel) ve barsağın sarkması (rektosel) gibi durumlar da üriner inkontinansın diğer elemanlarındandır.
Üriner inkontinans çoğu kez tedavi edilebilir olmasına rağmen bazen tanı almada çeşitli zorluklarla karşımıza çıkmaktadır. Hastaların idrar kaçırma yakınmalarını hekimlerine söylemekte çekinmesi, hekimlerin de tıbbi öykü (anemnez) ve muayenede üriner inkontinansı sorgulamaması nedeni ile yeterince tanı almamaktadır.
Ülkemizde yaşam süresinin uzaması sonucunda yaşlı nüfusunun giderek artması, toplumun sosyo-ekonomik düzeyinin yükselmesi ve kalite yaşam beklentilerinin artması sonucunda idrar kaçırma şikayetleri ile kliniklere başvuran hasta sayısında son yıllarda bir artış gözlenmektedir.
Üriner inkontinans sorununun tedavi yaklaşımında jinekoloji, üroloji, nöroloji, fizik tedavi, psikiyatri uzmanları ve sosyal danışmanların birlikte çalışmaları ile kişiye en uygun tedavi metodu saptanabilir.
İdrar kaçırma şikayetlerinin giderilmesinde cerrahi olmayan medikal ilaç tedavileri yanısıra uygulanan bir takım cerrahi ameliyatlar bulunmaktadır.
Mesane duvarındaki genişlemeye duyarlı alıcı hücreler (reseptörler), geriliminden kaçınmak için ilk idrara çıkış isteği sinyallerini iletirler. Bu ileti baskılanabilir bir uyarıdır. Kapasite tam olarak dolduğunda ise idrara çıkış istemi maksimuma ulaşır ve istemli şekilde idrar çıkışı başlatılır.
İdrar boşaltımı aşamasında mesane kası kasılarak mesane içi basınç artar ve mesane çıkışındaki büzücü (sfinkter) kaslar gevşeyerek idrarın dışarı çıkışını sağlar.
Depolanan idrar normal koşullarda 15-20 saniye içinde mesaneden dışarı atılır. Mesane, otonom sinir sisteminin iki bölümünden gelen liflerle uyarılmaktadır.
Mesanedeki ve üretradaki kaslarda meydana gelen yangısal (enflamatuar) veya travmatik değişiklikler ile sinir sistemindeki bazı hastalıklar, kısmi veya tam mesane işlev ve koordinasyon kayıplarına neden olabilir.
Tüm bu değişiklikler kendilerini idrar kaçırma veya mesanenin idrar boşaltma işlevlerinde bozulmalar şeklinde gösterir.
ÜRİNER İNKONTİNANSIN TİPLERİ
Klinik yönden bakıldığında inkontinans bir bulgu yani semptomdur. Altta yatan patolojik durum saptanarak duruma göre tedavi planlanmaktadır. Ürodinamik çalışmalar şu ana kadar üriner inkontinansın altı tipini tarif etmiştir.
1- Stres Üriner İnkontinans (SUİ): Öksürme, hapşırma, ıkınma veya fiziksel egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçırma problemidir. En sık olarak görülen tipdir.
2- Urge İnkontinans (Uİ): Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Bu durumda kişi idrarı geldiğinde tuvalete yetiştiremeden kaçırma problemi ile karşı karşıyadır. Klasik bulguları; işeme (miksiyon) sıklığında artma (frequency), ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi (urgency) ve bu hissin bastırılamayıp kaçırma ile sonuçlanmasıdır.
3- Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ): Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın her ikisinin birlikte görüldüğü durumdur.
Epidemiyolojik çalışmalarda üriner inkontinansın %48’ini SÜİ, %17’sini Uİ, %34’ünü MÜİ oluşturmaktadır.
4- Overflow (taşma) İnkontinans: Overflov inkontinans, genelde detrusor kasının dolup aşırı gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan inkontinans tipidir.
Özellikle şeker hastalığına bağlı sinir harabiyeti sonucunda (diabetik nöropati) ortaya çıkmaktadır ve bu durum “nörojenik mesane” olarak da isimlendirilir. Bu durumda kişinin mesanesinin dolmasına rağmen idrar gelme hissi tam oluşmaz, idrar hissi oluştuğu anda ise kişi idrarını tutamayarak kaçırma problemi ile karşı karşıya kalır.
Mesane çıkımındaki bazı darlıklar sonucunda da taşma inkontinansı görülebilir.
5- Fonksiyonel ve Bilişsel İnkontinans: Fonksiyonel inkontinans, romatizmal bir takım hastalıklar gibi “hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar” sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir.
Bilişsel inkontinans ise demanslı (bunaması olan) hastalar da sıktır ki bunlar ya tuvalete gitmeyi unuturlar ya da mesanelerinin dolduğunu fark edemezler.
6- Ekstraüretral İnkontinans: Üretral çıkış dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür.
Stres Üriner İnkontinens Nedenleri
SUİ’ye neden olan pek çok faktör bulunmaktadır. Ancak sıklıkla mesane ve rahim sarkmaları sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sarkmaların en sık nedenleri ise normal doğumlar sonrası meydana gelen bağ dokusu zayıflamalarıdır.
Özellikle zor ve travmatik doğumlar, bebeğin normalden iri olması stres inkontinans görülme sıklığını arttırmaktadır.
Riski arttıran diğer nedenler arasında ise ileri yaş, gebelik durumu, menapoza bağlı bağ dokusunun zayıflaması, şişmanlık ve kesin olmamakla beraber geçirilmiş histerektomi (rahim alınması) ameliyatları sayılabilir. Şimdi bu riskleri ayrı ayrı ele alalım.
İleri Yaş- Yaşlanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmış idrar yapma sayısı, gece idrara çıkma (noktüri) ve sık idrara çıkma (urgency) görülebilir; bunlar da yaşlanmaya bağlı santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki zayıflamalar sonucunda olmaktadır.
Gebelik- Hem vajinal hem de sezaryen doğum yapan kadınlarda doğum yapmamış olan kadınlara göre daha sık olarak SÜİ izlenmiştir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için kendi başına bir risk faktörüdür.
Gebelikte sıklıkla farkında olmadan istemsiz idrar kaçakları ortaya çıkabilir ama bu durum genellikle geçicidir ve doğumdan kısa süre sonra kaybolur. Yine de gebelikte inkontinans şikâyeti başlayan kadınların belirgin bir kesiminde bu şikâyet doğumdan sonra devam etmektedir.
Diğer taraftan gebelikte görülen inkontinans kadının ileriki yaşlarda inkontinans riskini arttırmaktadır. Gebelikte görülen idrar kaçırma şikayetlerinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Doğum- Doğumları zor olan ve uzun süre sancı çeken gebelerde stres incontinans görülme sıklığı daha fazladır. Ancak daha az sıklıkta olsa da sezeryen ameliyatı olan gebelerin de ileride idrar kaçırma şikayetleri olabilmektedir. Yine, çok doğum yapanlarda da idrar kaçırma sıklığı artmaktadır.
Şişmanlık (Obezite)- Fazla kilolara bağlı karın içi basıncının artışı idrar kaçırma riskinde artışlara yol açmaktadır. Kilo verme ile bu tür şikayetlerin görülme sıklığını azalabilmektedir.
Menopoz- Menopoz sonrası dönemlerde daha sık olarak idrar kaçırma görülmektedir. Bu durumlarda menopoz sırasında eksilen estrojen hormonunu yerine koymak şikayetleri bir miktar azaltabilir. Ancak bu dönemde yaşlanmanın bağımsız etkisi de göz önüne alınmalıdır.
ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME
Değerlendirmede amaç stres inkontinansın ayırıcı tanısının yapılması ve diğer inkontinans tiplerinin değerlendirilmesi ve ayıklanmasıdır.
Üriner inkontinansın tanısal değerlendirmesi ayrıntılı bir öykü alma, fizik muayene, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testleri de içeren rutin labaratuar tetkikleri ile başlar. İnkontinansın en kesin tanısı yapılan bir jineko-urolojik muayene ile konmaktadır.
Muayene sırasında hastanın semptomları detaylı bir şekilde sorgulanır. Birden fazla semptom (belirti) varsa doktora hangisinin daha ağırlıklı olduğu belirtilmelidir.
Hikayede hekim tarafından kişinin idrar kaçırma ve işeme alışkanlıkları ile ilgili ayrıntılı sorular sorulur. Yine, mesane ve sfinkteri etkileyebileceği bilinen multipl sklerosis, omurga zedelenmeleri (spinal kord travması), şeker hastalığı (diabetus mellutus), parkinson, inme, myelodisplazi nörolojik hastalıklar sorgulanır.
Ayrıca hastanın geçirilmiş vajinal cerrahi, anti inkontinans ameliyatlar, abdomino perineal rezeksiyon, histerektomi (rahim alınması), mesane kapasitesini etkileyebilecek radyoterapi görüp görmediği kayıt edilir.
Diğer taraftan inkontinansa yol açabilecek ilaçların kullanılıp kullanılmadığı sorgulanır.
Ayrıntılı anamnez (öykü) alma sonrasında kişinin fizik muayenesine geçilir. Fizik muayene kişinin idrar kaçırma probleminin tipinin belirlenmesinde son derece önemlidir.
Fizik muayenede hekim tarafından hastaya bir takım testler uygulanır. Bu testlerden en sık uygulananları mesane boynunun vajinal yoldan kaldırılarak bakıldığı “Marshall testi” ile pamuk uçlu bir çubuk yardımı ile mesane boynunun hareketliliğinin ölçüldüğü “Q tip test” ’lerdir.
Ürodinamik Testler
Sistometri, üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter elektromyelografi ve video ürodinamik kısımlarından oluşan “ürodinamik inceleme” alt üriner sistemin dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir tetkiktir. Amaç inkontinansın nedenini saptamaktır.
Ürodinamik değerlendirme ile ayrıca;
-Detrusor fonksiyonunu değerlendirmek ve tedavi sonrası gelişebilecek işeme disfonksiyonlarını tahmin edebilmek
-Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek ürodinamik risk faktörlerinin tayini (detrusor sfinkter disinerjisi, düşük komplians, vesikoüreteral reflu)
-Pelvik taban prolapsının tayini ve anatomik abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup duyulmayacağının saptanması yapılabilmektedir.
Urodinamik test harici kişilerde uygulanabilen diğer laboratuar ve görüntüleme testleri ise sistometri, sfinkter elektromyelografi (EMG), videourodinami, MR (magnetik rezonans) ve ultrason’dur.
SUİ TEDAVİSİ
SUİ tedavisindeki amaç mesane boynunun destelenerek sabit kalmasının sağlanmasıdır. Tedavide cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemleri bulunmaktadır.
CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER
Pelvik Taban Eğitimi
Pelvik taban kaslarının eksersizleri (Kegel eksersizleri); vezikoüretral bileşkeye olan desteği kuvvetlendirmeye yönelik olup, tedavideki ilk basamaktır. Kegal egzersizleri hastalara pelvik taban kaslarını ayırdedip, gerekli kasları kasmayı öğretmeyi amaçlar. Uygun vakalarda %5O-75 oranında düzelme bildirilmiştir.
Biofeedback
Kişinin farkında olmadığı fizyolojik olayların monitörize edilebildiği ve hasta tarafından denetlenebildiği aletlerin kullanımını içerir. Amaç; pelvik taban ve perine kasların gerginliğini sağlayarak, sfinkter (büzücü kas) kontrolüne yardım etmektir.
Fonksiyonel Elektriksel Sitümulasyon (FES)
Anal veya vaginal problar yardımıyla, 50-100 Hz. frekansında akım kullanarak pelvik sinirlere uyarı verilmektedir. Böylece üretra çevresi kaslarda refleks kasılma yaparak, üretral kapanma basıncının arttırılması amaçlanmaktadır.
Östrojen Hormonu Uygulaması
Mesane mukozası ve mukoza altı dokusunun uyarılarak dolaşımın arttırılması ve bu şekilde düz kas yanıtının arttırılması ve üretra çıkışında düzelmenin sağlanması amacıyla bazı hastalara lokal estrojen uygulaması verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki hastalara fitil, krem veya jel şeklindeki lokal estrojen uygulamaları fayda verebilmektedir.
Ağızdan İlaç Tedavileri
Mesane boynu ve üretrada yoğun bir şekilde “adrenerjik reseptörler (alıcı hücreler)” bulunmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması ile mesane çıkış direnci arttırılmaktadır. Yine antikolinerjik, trisiklik antidepresan ve prostaglandin sentez inhibitörü ilaçların stres inkontinansa bağlı şikayetlerde azalma sağladığı izlenmiştir.
CERRAHİ TEDAVİLER
Son yüzyılda SÜİ' nin cerrahi tedavisi için 100'den fazla değişik teknik öne sürülmüştür. Bu ameliyatların kısa dönem başarı oranları uygulanan tekniğe göre %73-96 arasında değişmektedir. Genellikle ilk cerrahi girişimin başarı şansı en yüksektir.
Stres inkontinansta cerrahi tedavinin seçimi;
İnkontinansın tipine
Beraberinde eşlik eden sarkma (pelvik prolapsus) durumuna ve derecesine
Üretral nedbe (skar) varlığına
Hastanın yaş, kilo ve menapozal durumuna
ve cerrahın kişisel seçimine bağlıdır.
Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir.
Ameliyat tipinin seçiminde; hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur.
Stres İnkontinansta Uygulanan Ameliyatlar
Kolporafi Anterior (CA) ve Kelly Plikasyonu: İdrar kesesinin sarkması ve idrar kaçırma şikayetlerinde yapılan en eski ameliyatlardan birisidir. İlk olarak 1911’de Howard Kelly’nin geliştirdiği colporaphy anterior ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır. Başarı oranı %30-70 arasında değişmektedir.
Diğer cerrahi operasyonlar:
Karından yapılan kesi ile mesane boyunun asılması (MMK-Burch-Laparoskopik)
Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları ( Pereyra-Stamey-Raz-Gittes)
Sling Prosedürleri (Raz ant.vaginal wall-Vaginal wall island-fasyal
‘TVT-TOT-İVS’
Periüretral Enjeksiyon (Teflon-Kollajen-Otolog yağ ve kan)
Artifısyal (Yapay) Üriner Sfinkter (AMS-800) ‘dir.
Şimdi de bu cerrahi operasyonları tek tek ele alalım.
1. Karından yapılan kesi ile mesane boyu asılması ameliyatları
Genç, şişman olmayan ve üretrası mobil (hareketli) olan kişilerde tercih edilen karından yapılan kesi ile uygulanan cerrahi ameliyatlar uygulanabilir.
Bunlar:
- Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler pubis kemiğine bağlanır. Böylece mesane boynu ve üretra yüksek pozisyona alınmış olur.
-Burch Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler iliopektinal ligamentten (Cooper ligamenti) geçerek bağlanır.
-Laparoskopik Kolposüspansiyon: MMK veya Burch operasyonunun laparoskopi eşliğinde (kapalı olarak) yapılmasıdır.
2. Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları
Bu tür ameliyatlarda ön vaginal duvara atılan dikiş ipliklerinin bir iğne yardımıyla suprapubik bölgeye alınıp bağlanması ve böylece mesane boynu ile üretra çıkışının kaldırılması amaçlanır.
Bu operasyonlar daha çok prolapsusu (sarkması) bulunan, yaşlı, operasyon süresi kısa sürmesi gereken, üretrası da aşırı hareketli (hipermobil) olan vakalarda tercih edilir. Bunlardan en sık uygulananları:
-Pereyra Operasyonu: Bu çeşit operasyon ilk kez 1959 da Armand Pereyra tarafından tariflenmiştir. Hem karından hem de vajinal yaklaşım ile mesane ön kısmına uzun bir iğne kullanarak dikiş konulması ile üretral süspansiyon yapılmıştır. Bu şekilde mesane boynuna konulan iki dikiş ile fiske edilerek mesane boynu “salıncak” şeklinde asılmaktadır. Nadiren yapılan ameliyatlardandır.
Diğer iğne operasyonları:
- Stamey Operasyonu
- Raz Operasyonu
- Gittes Operasyonu’dur.
3. Sling Prosedürleri
Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan şerit şeklinde bir materyal kullanılmasıdır.
Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir destek sağlamaları nedeniyle popüler hale gelmişlerdir. Bu amaçla vajina ön duvarı, kas veya kas kılıfı, sentetik bazı maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmaktadır.
Amerikan Üroloji Derneği ve Kadın Stres Üriner İnkontinans Klinik Önerileri Paneli, 1997 yılında, sling işlemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler olduğu sonucuna varmıştır.
Sling prosedürleri en sık olarak gerçek stres inkontinans (iç büzücü kas yetmezliği ve/veya üretral mobiliteye bağlı) ve Mixt Üriner İncontinans durumlarında uygulanmaktadır.
- TVT Operasyonu: 1995’den bu yana uygulanan bu ameliyatlar “tension-free vaginal tape” (TVT) olarak adlandırılmıştır.
TVT operasyonları lokal, bölgesel veya genel anestezi eşliğinde uygulanabilir. Operasyondaki amaç üretra çevresine yerleştirilen “poliprorpilen bant” tan oluşan askı materyali ile üretranın yükseltilmesidir. Zaman içinde bu bant doku reaksiyonu ile nedbeleşerek üretraya destek sağlamaktadır. Diğer ameliyatlara göre daha az travmatik bir operasyondur.
- TOT Operasyonu: Nisbeten yeni bir ameliyat yöntemidir., ilk kez 2001 yılında tarif edilmiştir. Bu ameliyatta vajinal yolla yapılan ince bir kesi ile “polipropilen mesh” adı verilen bir bant, özel bir iğne yardımı ile yerleştirilerek üretral kanal yükseltilir.
Hera Klinik olarak kliniğimizde de uygun hastalara tercih ettiğimiz TOT ameliyatında hastanın yara iyileşimi oldukça hızlı, hastanedeki kalış süresi oldukça az (ortalama bir gün) ve ameliyat sonrası şikayetler oldukça azdır.
Ameliyattan 24 saaat sonrasına kadar mesane içine yerleştirilen bir sonda ile mesanenin direne olması sağlanır. Daha sonra sonda çekilir.
Biz Hera Kadın Sağlığı Merkezi olarak son yıllarda kliniğimize başvuran uygun hastalarımıza daha az travmatik, yara iyileşmesi daha hızlı, başarı şansı daha yüksek ve nüks (problemin geri dönüşü) olasılığı daha düşük olan TOT operasyonlaını tercih etmekteyiz.
- Diğer Sling Teknikleri: Diğer Sling teknikleri arasında ise Raz anterior vajinal duvar slingi, Vajinal duvar island slingi ile Bone anchoring medotları bulunmaktadır.
4- Periüretral Enjeksiyon
Bu metod daha çok genel anestezi riskini alamayacak olan hastalarda, lokal anestezi altında sistoskopi adı verilen bir cihaz kontrolünde, mesane boyu ve üretra çevresine bir takım maddelerin enjeksiyonunu içerir.
En sık olarak enjekte edilen materyaller teflon, kollajen, yağ ve kan hücreleridir. Amaç belli bir sürede olsa üretraya baskı yaparak direnç artışı sağlamak ve bu şekilde idrar kaçışını engellemektir.
5- Artifisiyel (Yapay) Üriner Sfinkter
Defalarca inkontinans operasyonları geçirip (Sling ve periüretral enjeksiyon dahil), başarısız sonuç alınan veya komple sfinkter (mesane boyu büzücü kas) yetmezlikli hastalarda uygulanır.
Bu işlem için kullanılan AMS-800 isimli cihaz, vaginal veya karından mesane boynuna yerleştirilir
