Üroloji - İdrar Yolları Hastalıkları Kadınların Gizli Sorunu İdrar Kaçırma

Tanım:

Böbrekler, kanın filtrasyonu sonucu sürekli olarak idrar üretir. Böbreklerde oluşan idrar, üreter olarak adlandırılan kanallar yoluyla idrar torbası (mesaneye) taşınır. İdrar miktarı, böbreklerin sağlıklı çalışması ve alınan sıvıya bağlı olarak değişkenlik gösterir. Mesane kas tabakasında oluşur ve görevi idrarı depolamaktır. Mesaneye idrar geldikçe, bir balon gibi genişler. Mesane istirahat halindeyken, kas tabakası gevşek ve mesane çıkımı kapalı olmalıdır. Mesane çıkışı, üretra (mesanenin dışarı açıldığı kanal) kapakçığı ve pelvis tabanındaki kaslar ile desteklenir. Mesane belirli bir volümde idrar ile dolduğunda, kişide idrar yapma hissi oluşur, mesanenin kas tabakası kasılırken, üretra kapakçığı ve pelvik taban kasları gevşeyerek idrar boşaltımı sağlanır. İdrarın sağlıklı bir şekilde depolanması ve boşaltımı için; beyin, mesane ve pelvik taban kaslarının sinirsel uyarılarını sağlıklı ve koordinasyon içinde çalışması gereklidir.

Üriner inkontinans, istemsiz idrar kaçırma, idrarı tutamama veya mesane(idrar torbası) kontrolünün kaybı olarak tanımlanır ve toplumda çok sık rastlanan bir sağlık problemidir. Kadınlarda daha sık görülür. Şiddeti değişkenlik göstermekle beraber, öksürme, gülme yada karın içi basınç arttığında damla damla idrar kaçırma (stres inkontinans) olabileceği gibi, aniden idrar yapma hissi ile tuvalete yetişememe ve idrar kaçırma (urge inkontinans) şeklinde ortaya çıkabilir. Bazen her iki tip idrar kaçırma kombine olabilir (mixt tip inkontinans).

Eğer üriner inkontinansın derecesi günlük yaşamı ve yaşam kalitesini etkiliyorsa mutlaka doktora başvurulması gerekir. Çoğu hastada, basit yaşam tarzı değişiklikleri ve basit medikal tedavilerle ciddi sonuçlar alınabilir ve inkontinans tedavi edilebilir.

Taşma İnkontinası
Mesane duyuların algıulanamadığı hastalıklar görülen bu tip inkontinans da, mesane dolu olmasına rağmen his kaybı nedeniyle idrar yapma hissi olmaz ve mesane kapasitesini aşan volumlerde idrar depolandığında taşma şeklinde idrar kaçırma görülür. Bu tip inkontinans, mesane yaralanmalrı, üretra tıkanıklığı veya sinirlerde hasara neden olan diabet, omurilik zedelenmeleri yada multipl skleroz gibi hastalıklarda görülür.
Mixt inkontinans: Bazen idrar kaçırma hem stres hem de urge inkontinas şeklinde olabilir ki mixt inkontinans olarak sınıflanır.
Total İnkontinans: Gece, gündüz sürekli veya periodik olarak idrar kaçırmayı tanımlar.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı
Her zaman doktor muayenesinde idra kaçırma ile ilgili şikayetler sıkılmadan bildirilmelidir. Çünkü bu durum utanılması gereken bir durum ya da normal yaşamın bir parçası değildir. Ancak şu durumlar varsa, ertelenmeden doktora başvurulmalıdır:
• İdrar kaçırma ile beraber ciddi idrar şikayetleri ( idrarda kan görülmesi, yanma, idrar yaparken zorlanma)
• Üriner inkontinans günlük aktivitelerinizi, sosyal ilişkilerinizi , yaşam kalitenizi ve günlük planlarınızı etkiliyorsa
• Üriner inkontinans şikayetleri zamanla artıyorsa hemen doktora başvurmanız önerilir.

Üriner İnkontinansın Sebepleri
Üriner inkontinans bir hastalık değil, bir semptom, bulgudur. Günlük yaşamımızdaki herhangi bir medikal veya psikolojik durum sebebi olabilir. Üriner inkontinans geçici veya kalıcı olabilir.

Geçici Üriner İnkontinansa Sebep Olabilen Durumlar

1. • Alkol
   Mesaneyi uyarıcı etkisi ve idrar yapımını arttırıcı özelliği nedeniyle inkontinansa sebep olabilir.
2. • Aşırı Sıvı Alımı
   Kısa sürede fazal sıvı alımı, idrar üretiminin artması sonucu inkontinansa sebep olabilir.
3. • Kafein
   Hem idrar yapımını arttırarak hem de mesanein direk uyarılması ile inkontinansa sebep olabilir. Çay, kahve, enerji içecekleri gibi kafein içeren içeceklerin fazla tüketimi inkontinans sebebi olabilir.
4. • Mesane Uyarıcılar
   Karbonatlı- gazlı içecekler, çay ve kahve (kafein içerenler veya içermeyenler), tadlandırıcılar, mısır şurubu, baharatlı yiyecek ve içecekler, şekerli ve asitli gıdalar, domates ve limon gibi meyve sebzeler mesaneyi direk uyararak geçici inkontinansa sebep olabilir.
5. • İlaçlar
   Kalp ilaçları, hipertansiyon ilaçları, sakinleştiriciler, kas gevşeticiler gibi bazı ilaçlar kullanım esnansında idrar kaçırmaya sebep olabilir.
6. • İdrar Yolları Enfeksiyonları
   İnfeksiyonlar direkt olarak mesaneyi uyararak, özellikle urge inkontinansa sebep olabilirler. İnkontinansla beraber idrar yaparken yanma ve kötü kokulu ve koyu renkli idra çıkışı görülebilir. İnfeksiyonun tedavisi ile inkontinans düzelir.
7. • Konstipasyon (Kabızlık)
   Rektum ve mesane yakın komşulukta olup benzer sinirler tarafından kontrol edilen iki organdır. Kompakt sert feçes veya konstipasyon hallerinde, idrara çıkma sıklığında artma veya hiperaktif mesane sendromu görülebilir, bazen taşma tarzı üriner inkontinansa sebep olabilir.

Sürekli Üriner İnkontinansa Sebep Olabilen Durumlar

• Gebelik ve Doğum
Gebelikte hızla artan kilo alımı, hormonal değişimler, rahimin büyümesi ve mesaneye baskısı nedeniyle inkontinas görülebilir. İlave olarak, vaginal doğumda pelvis kasları üzerndeki baskı sonucunda pelvis kaslarında zayıflama ve yırtıklar sonucunda sürekli üriner inkontinans ortaya çıkabilir. Doğum esnasında pelvis kaslarında, sinirlerinde ve destek dokularında oluşan hasar ile pelvis ve vajinada sarkmalar (prolapsus) meydana gelebilir. Prolapsusda; mesane, rahim, rektum ve bazen ince barsaklar vajinadan dışarı sarkabilir ve bu tip prolapsuslar da üriner inkontinansa sebep olabilir.
• Yaşa bağlı değişimler
Artan yaşla beraber mesanenin depolama kapasitesi azalır ve hiperaktif mesane semptomları artar. Özellikle sistemik hastalığı olan ileri yaşlı kadınlarda bu şikayetler daha belirgindir. Sigaranın bırakılması, aktif yaşam tarzı, spor ve hipertansiyon ve diabet gibi hastalıkların tedavi ile kontrol altında tutulması, yaşa bağlı hiperkatif mesane şikayetlerini azaltabilir yada önleyebilir. Menapozal dönemde azalan östrojen hormonuna bağlı olarak, mesane ve üretranın kanlanması ve beslenmesi azaldığından üriner inkontinansa yatkınlık artar. Ancak ilginç bir şekilde, menapoz sonrası dönemde verilen östrojen tedavileri üriner inkontinansı şiddetlendirebilir.
• Histerektomi (Cerrahi olarak Rahim alınması)
Rahim ile mesane yakın komşulukta olup rahimi destekleyen kas ve lifler mesaneyi de desteklemektedir. Cerrahi olarak rahimin alınması, mesanenin destek dokularının zayıflaması ve pelvis kaslarında zayıflama sonucu üriner inkontinansa sebep olabilir.
• Ağrılı Mesane Sendromu (intertisyel sistit)
Kronik (süreğen) ağrılı ve sık idrar yapma ile karakterize sebebi tam olarak bilinmeyen bir sendromdur ve bazen inkontinansa sebep olabilir.
• Mesane Kanserleri ve İdrar Yolları Taşları
inkontinans, acil tuvalete çıkma hissi ve idrarda yanma idrar yolları taşları ve mesane kanserlerinin belitisi olabilir. Ayrıca idrarda kan görülmesi ve pelvisde ağrıya sebep olabilir.
• Nörolojik Hastalıklar
Multipl skleroz, Parkinson hastalığı, inme, beyin tümörleri, omurilik zedelenmelerinde, mesanenin sinirsel iletiminde hasara neden olabilir ve sonuçta üriner inkontinansa sebep olabilir.
• Tıkanma ve Bası
İdrar yolları boyunca (böbreklerden üretraya kadar) baskı yapan karın içinde değişik organlardan köken alan tümör ve kitleler özellikle taşma tipi inkontinansa sebep olabilir. Böbrek, mesane ve idrar yollarındaki taşlar da aynı mekanizma ile taşma tipi inkontinansa sebep olabilir.


Risk Faktörleri

• Cinsiyet
Kadınlarda gerek anatomik nedenlerden dolayı inkontinansa yatkınlık, gerekse gebelik, doğum ve menapoz sebebiyle, üriner inkontinans çok daha sık görülür.
• Yaş
Yaş ilerledikçe, mesane kas yapısı ve pelvik taban kas yapısında zayıflık nedeniyle inkontinans sıklığı artar. Ancak inkontinans yaşlanmanın doğal bir süreci olarak normal kabul edilmemektedir, tedavisi yapılarak yaşam kalitesi arttırılabilir.
• Obezite
Aşırı kilo alımı ile mesane ve pelvik taban kaslarına basınç artması sonucu inkontinans gelişebilir. Zayıflayan pelvis kasları sonucunda öksürme, hapşırma ile stres inkontinans sık görülür.
• Sigara
Sigara içimi ile gelişen kronik öksürük ve sürekli artmış karın içi basınç özellikle stres inkontinans riskini arttırır. Ayrıca, sigara içimi, mesane kasılmalarını etkileyerek taşma tipi inkontinansa da sebep olabilir.
• Sistemik Hastalıklar
Böbrek hastalıkları, diabet gibi sistemik hastalıklar inkontinans riskini arttırır.


Komplikasyonlar

• Cilt problemleri
Üriner inkontinans, genital bölge cildinin sürekli idrar maruziyetine ve cildin ıslak kalmasına sebep olur ve genital bölgede ciltte döküntüler, kızarıklık, ülserler (yaralar) oluşabilir.
• İdrar yolları infeksiyonları
İnkontinans, tekrarlayan idrar yolları infeksiyonlarına sebep olur.
• Günlük aktivitelerde değişiklikler
İnkontinans sonucu, spor ve ekzersiz kısıtlaması, günlük planlarda bulunulacak yerlerde tuvalete erişim düşüncesi, kişinin günlük aktivitelerini kısıtlar.
• İş yaşamında değişiklikler
Üriner inkontinans, iş yaşamını negatif olarak etkiler. Uzun toplantılara katılımı engeller ve kişi üzerinde stres ve sıkıntıya sebep olarak konsantrasyonda problemlere sebep olabilir. Ayrıca geceleri uyku bölünmesi nedeniyle halsizlkik ve yorgunluğa sebep olabilir.
• Yaşam kalitesinde değişiklikler
Yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Kişinin özgüveni azalır, seksüel aktivitede idrar kaçırma korkusu ile seksüel ilişkiden kaçınır. Ayrıca inkontinans olan kadınlarda anksiyete ve depresyon gibi hastalıklar daha sık görülür.
Tanı ve Uygulanan Testler
Üriner inkontinans tanısında en önemli faktör hastanın hikayesidir. İnkontinansın ne zaman başladığı, ne şiddet ve sıklıkta olduğu, yaşam kalitesine etkisi, kişinin hikayesinden inkontinansın tipi ve şiddeti tespit edilebilir. Hikaye dışında tanıya yardımcı olabilecek bir takım spesifik ve non-spesifik testler vardır:
• Mesane Günlüğü
Günlük alınan sıvılar ve idrara çıkma sıklık ve miktarını içeren bir formdur. Yaklaşık 1 hafta boyunca kayıtları tutulur ve kişinin idrar yapma profili ve inkontinansın derecesi belirlenir.
• İdrar Analizi
Yapılacak idrar analizi ile, idrar yolu infeksiyonları, idrarda kan veya taşa ait bulgular saptanabilir.
• Kan testleri
Kan testleri direkt olarak inkontinans tanısı için faydalı olmamakla beraber, inkontinansa sebep olabilecek diabet gibi sistemik hastalıkların araştırılması açısından faydalı olabilir.
• Postvoid rezidüel ölçüm (PVR)
Kişi idrarını yaptıktan sonra, mesanede kalan idrarın doktor tarafından ince bir kateterle veya ultrasonografi ile ölçülmesi işlemidir. İşeme sonrası mesanede fazla miktarda kalan idrar varlığı, idrar yollarında tıkanıklık, idrar yollarında problem veya mesanenin sinir veya kas tabakasında sorun olduğunu gösterir.
• Pelvik ultrasonografi
Ultrasonografi ile mesane kapasitesi ve mesane böbrekler ve idrar yollarında anomaliler, tümörler, taş ve tıkanmalar saptanabilir.
• Stress test
Jinekolojik muayene esnasında, hastanın öksürme veya ıkınması ile karın içi basınç artışı sağlanarak idrar kaçırma olup olamdığının gözlenmesi esasına dayanan basit ama önemli bir testtir.
• Ürodinamik testler
Bu testler mesanenin dinlenme ve işeme esnasında basınçların ölçümü esasına dayalı testlerdir. Üretra ve mesaneye kateter yerleşimi ve özel basınç ölçer cihazlar gerektiren testlerdir. İnkontinans tanısı için her zaman gerekli olmamakla beraber, özellikle inkontinans tipinin belirlenemediği hastalarda tedavi seçenekleri konusunda yardımcı olabilir.
• Sistogram
Mesaneye kontrast boya maddesi verilerek sonrasında çekilen seri X ray röntgen grafiler ile idrar yollarında problemler tespit edilebilir.
• Sistoskopi
Kamera sistemi içeren ince bir kanül ile üretradan girilerek mesane ve idrar yollarının direkt olarak gözlenmesi yöntemidir. İdrar yollarındaki patolojiler direkt olarak gözlenir ve aynı seansda lezyonlara müdahale edilebilir. Ofis şartlarında bile yapılabilmesine karşın genellikle ameliyathane şartlarında genel veya spinal anestezi ile kolaylıkla yapılabilir.


Üriner İnkontinans Tedavisi

Üriner inkontinans tedavisi, inkontinans tip ve şiddetine bağlıdır. Çeşitli medikal ve cerrahi tedaviler mevcut olup tedavi hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Çogu hastada, ilk basamakta, fiziksel ve davranışsal terapiler tercih edilir. Sonraki basamaklarda, ağır anatomik problem saptanan hastalarda ve şiddetli inkontinansda cerrahi ve kombine tedaviler tercih edilir.

Davranışsal Teknikler

Davranışsal teknikler ve yaşam stilinde değişiklikler çoğu zaman inkontinans tedavisinde faydalı olmakta, pek çok hastada ilave tedaviye gereksinim duyulmamaktadır.

Mesane Egzersizleri; Mesane egzersizleri, idrar yapmanın geciktirilmesi ve idrar hissi geldiğinde belirli süre tutularak mesanenin eğitilmesi tekniğini içerir. Tuvalete gitme hissi geldiğinde, 10 dakika tutup, idrara çıkma geciktirilerek başlanır. Burada hedef tuvalete gitme aralıklarını 2-4 saate kadar uzatabilmektir. Mesane egzersizi aynı zamanda, idrarı yaparken kesip, bir süre tutmak ve tekrar idrar yapmayı da içerir.
Planlı Tuvalet egzersizleri; Zamanlı idrar yapmayı tanımlar. Her 2-4 saatte bir planlı tuvalete gidilmesi ile mesane eğitimi sağlanır.
Sıvı alımı ve diet yönetimi; Alkol, asitli sıvı ve yiyeceklerin alımı ve kafeinli sıvılarının tüketiminin azaltılması inkontinans şiddetini azaltır. Bazı hastalarda, sıvı tüketiminin azaltılması, kilo verilmesi, fiziksel egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri ile inkontinans problemi aşılabilir.


Fiziksel Tedaviler

Pelvik taban kas egzersizleri
Pelvik taban kasları ve mesane kapakçıklarını içeren özel egzersizler idrar kontrolünü kolaylaştırır. Fizyoterapi eşliğinde periodik seanslarla yapılan tedaviler ile kontinans sağlanabilir. Pelvik taban kaslarının egzersizleri ''Kegel egzersizleri'' idrar yaparken işemenin durdurulması ve pelvis kaslarının istemli kasılması esasına dayanır. İşeme esnasında pelvik kaslar sıkılarak idrar yapma durdurulur ve üçe kadar sayılarak tekrar işemeye devam edilir ve bu periodik olarak tekrarlanır. Kegel egzersizlerini uygularken doğru kasların çalıştırılması önemlidir, karın ve bacak kaslarının kullanılmaması, doğru bir şekilde pelvik taban kaslarının kullanımını sağlar. Kegel egzersizlerinin doğru bir şekilde efektif yapılması için, öncelikle doktor ve fizyoterapist eşliğinde yapılmalı, hasta doğru kas gruplarını çalıştırmayı öğrendiğinde bireysel olarak self-tedavi şeklinde devam edilmelidir.

Elektriksel Stimülasyon
Vajina ve rektum çevresindeki pelvik taban kaslarına elektrotlar yerleştirilerek, bu kas grupların elektriksel stimülasyonlarla kasılması esasına dayanan bir tedavi modalitesidir. Elektriksel stimülasyon, stres ve urge inkontinansda etkili bir tedavi yöntemi olmakla beraber çokj sayıda seans gereklidir ve tedavi aylar boyunca sürmelidir.

Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik ilaç tedavileri, sıklıkla davranışsal ve fiziksel tedavilerle kombine edilerek kullanılır. Seçilecek ilaçlar hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir ve bazen kombine kullanılabilir.İlaç kullanımı mutlaka doktor tarafından seçilmeli ve doktor gözetiminde sürdülmelidir. Tüm ilaçların ciddi yan etkileri olabilir. Başlıca kullanılan ilaç grupları:

• Antikolinerjikler
Bu ilaç grubu sıklıkla urge inkontinans tedavisi, hiperaktif mesane sendromu ve mixt tip inkontinansda kullanılır. Bu kategorideki ilaçlar; oxybutynin , tolterodine, darifenacin, fesoterodine , solifenacin ve trospium'dur. Bu ilaçların yan etkileri arasında, ağız kuruluğu, kabızlık,bulanık görme ve sıcak basmaları görülebilir. Lokal Östrojenli Kremler ve Tabletler; Lokal olarak uygulanan östrojenli vajinal krem ve tabletler, genital bölge ve idrar yollarında hücre yenilenmesi ve doku beslenmesini arttırarak inkontinans da sınırlı da olsa etkili olabilir.
• Imipramin
Imipramin bir antidepresan olup stres, urge ve üriner inkontinansda, ayrıca enurezis noktürna (çocuklarda gece idrar kaçırma) durumlarında kullanılmaktadır.
• Duloxetin;yeni nesil bir antidepresan olup seçilmiş hastalarda stres inkontinans tedavisinde kullanılmaktadır.

Medikal Araçlar
Çeşitli medikal araç ve cihazlar, inkontinans tedavisinde kullanılmakla beraber tedavideki yeri kısıtlıdır. Mini tampon şeklinde üretral insertler, üretra çıkışını kapatarak inkontinansı önleyebilmektedir, ancak 24 saattten uzun kullanımı sakıncalıdır. Üretral insertler, ağır fiziksel aktivitelerde kullanılabilir ancak rutin kullanımı oldukça sınırlıdır. Buna karşın, özellikle vaginal prolapsusu (sarkma) olan hastalarda vajinal halka şekilli silikon pesserler kullanılabilir. Cerrahi uygulanamayan ve prolapsusu olan hastalara, yeterli eğitim verilerek pesser efektif olarak kullanılabilir. Pesser vajinaya yerleştirilerek, hem pelvis taban kaslarını destekler hem de mesanenin yukarı kaldırılarak inkontinansın tedavisine katkıda bulunur. Ancak pesserlerin uzun süreli kullanımı, vajinada ülserler ve infeksiyona sebep sebep olabileceğinden belirli periyotlarda ara vermek gereklidir.