S
sibee_l
Ziyaretçi
- Konu Sahibi sibee_l
- #1
Hipertroidi troid bezi aşırı çalışması
Hipertiroidi veya tirotoksikoz nedir?
Hipertiroidi, tiroit glandının fazla çalışmasına bağlı olarak tiroit hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir.
Tirotoksikoz, değişik nedenlerle örneğin fazla miktarda tiroit tableti alınması yada tiroiditlerde olduğu gibi tiroit depolarından kana ani olarak tiroit hormonlarının boşalması sonucu kanda tiroit hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı tablo ortaya çıkar.
Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?
Hipertiroidi'yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları kabaca 4 sınıfa ayırabiliriz.
1. Tiroidin aşırı uyarılması:
Tiroidin aşırı uyarılması değişik nedenlerle olur. Bunlar:
a. Basedow-Graves hastalığı
b. Aşırı HCG
c. Hipofiz tümörleri
d. Aşırı iyot alınımı.
2. Tiroit nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri
a. Toksik otonom fonksiyonel tiroit nodülü
b. Toksik multinodüler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler
a. Subakut tiroidit
b. Postpartum tiroiditi
c. Ağrısız veya sessiz tiroidit
d. Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
e. Akut supuratif tiroidit
4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler
a. T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
b. Struma ovari
a. Basedow-Graves hastalığı nedir? Sebebi nedir?
Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, göz ve deri belirtileri ile kendini gösterir. Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, virüslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Basedow-Graves hastalığında TSH reseptörlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroit hormon yapımını artırır.
Bu antikorlar vücutta nasıl oluşur?
Genetik burada önemli rol oynar. Dolayısıyla, bir ailede birden fazla fertlerde ve özellikle kadınlarda görülür. Kendisinde Graves hastalığı tespit edilen bir kadın diğer aile fertlerine de bunu bildirerek onların da bu hastalıktan haberdar olmalarını sağlamalıdır. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir.
Otoantikorların oluşmasında ikinci mekanizma, baskılayıcı T lenfosit hücrelerinin yetersiz oluşudur. Bu durumda B lenfosit hücrelerinde antikor yapımı başlar. T hücrelerindeki baskılayıcı etkinin kalkması büyük psişik travmalardan (kaza, ölüm, ayrılık veya işlerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diğer yandan bazı araştırıcılar, stresin hipertiroidiye neden olmadığını mevcut olan hafif hipertiroidiyi şiddetlendirdiğini ileri sürmektedirler. Bazılarına göre ise birtakım virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri değişmekte ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor üretilmektedir. Sonuç olarak, hipertiroidide antikor yapımını uyaran sistemin henüz tam olarak anlaşılmış olduğunu söyleyemeyiz. Özellikle hastalarım arasında psişik travmalardan sonra hipertiroidi gelişmesine çok sık rastladığımı söyleyebilirim. ÖSS sınavına giren bir hastamda büyük ümitle beklediği sonucun düşündüğü gibi çıkmaması üzerine birkaç gün içerisinde şiddetli ekzoftalmi, çarpıntı ve zayıflama başlamıştı.
Hashimoto hastalığında görülen otoantikorların en azından %50'si Basedow-Graves hastalığında da bulunur. Basedow-Graves hastalığı diğer otoimmun hastalıklardan olan vitiligo ve olgunlaşmamış gri saç ile birlikte de görülebilir. Ağır otoimmun hastalıklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus ertiromatosus ve diyabet ile çok daha az sıklıkla birlikte bulunur.
b. Human chorionic gonadotropin (HCG)
Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan ve HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormonun bir molekülü TSH'ya benzemekte ve hamilelik sırasında tiroit glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur. Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak hidadiform mole ve hyperemesis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılanması sonucu hipertiroidi meydana gelir.
c. Hipofiz tümörleri
Çok nadir olarak hipofiz tümörlerinin aşırı miktarda TSH salgılaması sonucu hipertiroidism meydana gelir. Diğer hipertiroidilerde TSH düzeyleri oldukça düşük bulunmasına rağmen bu durumda TSH düzeyler normalden yüksektir.
d. Aşırı iyot alımı sonucu oluşan hipertiroidism
Aşırı miktarda iyot alımı özellikle multinodüller hiperplazisi olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Örneğin çok fazla iyot içeren Lugol solüsyonu veya düzensiz kalp atışlarının tedavisi için kullanılan Cordorane (amiodorane) alınması. Bu hastalığa tıp dilinde Jod-Basedow hastalığı da denir. Bu nedenle gerekmedikçe bu ilaçların alınmaması gerekir.
e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroit nodülü ve toksik multinodüller guatr
Bu hastalıkta tiroitte bulunan bir veya birden fazla nodül TSH'dan bağımsız olarak çalışır ve aşırı miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte üretir. Hipertiroidi nedenleri arasında en sık rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodüllere toksik otonom çalışan tiroit nodülleri denir. Ancak her otonom çalışan tiroit nodülü toksik nodüle dönüşmez. Nodüller birden fazla ise bu hipertiroidi türüne toksik multinodüller guatr denir. Bu nodüller tiroit sintigrafisinde tiroidin diğer kısımlarına nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodüllere tiroit sintigrafisinde bu özelliklerinden dolayı sıcak nodül denir. Sıcak nodüllerin kanser olma riski çok azdır.
f. Tiroit glandının zedelenmesi
Tiroit hormonları üretildikten sonra tiroitteki kolloid içerisine depolanır ve lüzumu halinde kana verilir. Tiroit glandının zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroit hormonları kana karışır. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dediğimiz tiroidin iltihabi hastalıklarında görülür. Bunlar,
· subakut tiroidit,
· postpartum tiroidit,
· ağrısız veya sessiz tiroidit,
-radyasyona bağlı gelişen tiroidit,
· akut supuratif tiroidit.
Tiroiditlerde görülen tirotoksikoz geçicidir. Hipertiroidi, tiroit hormonlarının fazla miktarda tiroit glandında üretilmesi sonucu oluşan duruma denir. Kısaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diğer nedenlere bağlı olarak kanda tiroit hormon yüksekliğine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastalığında fazla yapım sonucu tiroit hormonları kanda artmıştır. Bu durumda, hipertiroidi ve tirotoksikoz terimleri aynı zamanda kullanılabilir.
g. Diğer nedenler sonucu oluşan hipertiroidi
Zayıflamak, enerji kazanmak için veya intihara teşebbüs etmek için alınan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrıca hayvanlardaki tiroit glandının yenmesi de hipertiroidiye neden olduğu bildirilmiştir.
Yine nadir olarak kadın yumurtalığında bazen doğumsal olarak bulunan tiroit glandının aşırı hormon yapması sonucu da hipertiroidi gelişebilir.
Hipertiroidide belirtiler nelerdir?
1. Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık
Hipertiroidide görülen en sık belirtilerdir. Yüksek tiroit hormonları bütün organlarımızı etkilediği gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Bu nedenle bu hastalarda ülkemizde yerleşmiş bir kanaat vardır. Birçok sinirli insan 'bende guatr mı var? ' diye doktora başvurmaktadır. Hatta bazı hastalar başka nedenlerden dolayı oluşan bu belirtilerin guatrından kaynaklandığına kendisini inandırmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin geçeceğine doktoru da inandırmaya çalışmaktadır. Unutmamak gerekir ki halkımızın "sinirlilik" olarak tanımladığı durumlar birçok ruhsal hastalığın sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Hipertiroidi'de hafıza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla geçinmek de oldukça zordur. Küçük olaylar karşısında bile ani olarak parlarlar, etraflarını çok defa kırarlar, sonra da bunu ben niye yaptım diye üzülürler.
2. Kilo kaybı
İştahın iyi olmasına karşın hasta zayıflar. Ancak yaşlı hastalarda bazen kilo kaybı olmayabilir. Hatta bazı hastalar şişmanlamaktan şikayet eder. Bu hastalar artmış iştah nedeni ile fazla yemekte ve artmış ****bolik hızı bile geçmektedir. Bazı şişman hastalar zayıflamalarına sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalıkta yağ erimesi yerine kas erimesi gelişmekte ve dolayısıyla kas zayıflamasına neden olmaktadır. Bunun sonucu hastalar merdiven çıkmakta zorlanır, hatta taranma veya diş fırçalama sırasında ellerini yukarı kaldırmakta güçlük çekerler.
3. Sıcaklıkta artma
Bütün vücut dokularının çok hızlı çalışması sonucu vücut sıcaklığı artar. Bunun sonucu olarak bu hastalar derin bir şekilde solurlar. Çok defa kadınlar bu sıcaklık hissini menopozda görülen sıcak basması ile karıştırırlar. Ancak, menopozdaki sıcak basmaları zaman zaman görülmesine rağmen hipertiroidi'deki sıcaklık devamlıdır.
4. Titreme
Titreme özellikle ellerde görülür. Bu, daha fazla ince titreme dediğimiz normal insanlarda da görülen titreme ile karıştırılır. Müzisyen bir hastam titreme nedeni ile sazını çalamaz hale gelmişti. Bazı ev hanımları ise çay servisi yapmakta çok güçlük çektiklerini söylemişlerdir. Buna benzeyen titremelerin, çeşitli sinir hastalıklarında, alkolizmde ve çeşitli nörolojik bozukluklarda da ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
5. Çarpıntı
Çarpıntı, birçok hastanın ilk şikayet ettiği belirtilerden biridir. Hasta yürüdüğü zaman ve çok defa istirahatta iken kalbinin fazla çarptığını hisseder. Bazen "kalbim sanki çıkacakmış gibi çarpıyor" der. Çarpıntı yanında nefes darlığı ve kas zayıflaması olunca bazı hastaların, kalp hastası oldum diye önce bir kardiyologa başvurduğunu çok işitmişimdir.
6. Saç dökülmesi
Hipertiroidili hastaların saçları ince ve yumuşaktır. Kolaylıkla dökülür. Saç dökülmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarında meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saçlar yeniden çıkar. Unutmamak gerekir ki saç dökülmesi sadece tiroit hastalıklarında görülmez, ayrıca, streste ve kadınlarda erkek hormonları ****bolizmasının bozulması sonucu da görülebilmektedir.
7. Cilt ve tırnaklarda değişiklik
Cilt yumuşar. Sıcak ve nemlidir. Tırnak-et ayırımı belirginleşir. Nadir olarak hastalar yaygın kaşıntıdan şikayet ederler. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastalığına bağlı olarak gelişen cilt belirtileri de ortaya çıkabilir. Özellikle alt bacakların ön kısmında cilt kalınlaşması görülebilir. Buna peritibial miksödem denir. Bu bulgular hastalıktan bağımsız olarak gelişir. Bazen tanı için biyopsi gerekebilir.
8. Barsak hareketlerinde artma
Bazı hastalar artmış barsak hareketlerinden ve yumuşak dışkılamadan yakınır. Bazen kabız olan hastalar bu hastalık nedeni ile normal dışkılama gösterir.
9. Kuvvet azalması
Uzun süren ve ağır hipertiroidi durumunda ortaya çıkar. Hastalık, daha fazla omuzun ve bacakların uzun kaslarını tutuğu için özellikle çalışan hastalarda bu daha da belirgindir. Çok defa hastalar merdiven çıkmakta zorlandıklarından şikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.
10. Mensturasyonda (aybaşı) azalma
Mensturasyon periyotlarında azalma görülür. Bazı hastalarda yumurtlama azalır ve çocuk yapma özelliği kaybolur.
11. Sekste azalma
Bazı hastalarda seks arzusunda artma görülse de genel olarak azalır. Bazı erkek hastalarda östrojen hormonundaki artışa bağlı olarak memelerinde büyüme görülür. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.
12. Apathetik hipertiroidism
Yaşlı hastalardaki hipertiroidism gençlerden biraz daha farklıdır. Mesela 60 yaşın üzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladır ki yaşlı hastalardaki bu hastalığa apathetik hipertiroidism denir.
13. Göz bulguları
A) Üst kapak retraksiyonu
Fazla miktardaki tiroit hormonları üst göz kapağını açan kasları uyararak gözün normalden daha açık durmasını sağlar. Gözler parlak bir hal alır. Bu durum her türlü hipertiroidide ortaya çıkabilir. Hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra retraksiyon kaybolur.
B) Ekzoftalmi (Gözlerin öne doğru fırlaması):
Gözlerin dışa doğru fırlaması, genelde Basedow-Graves hastalığında görülmekle beraber nadir olarak Hashimoto hastalığında ve primer hipotiroidide de görülebilir. Basedow-Graves hastalığında %50 vakada görülür. Bazı hastalarda bu bulgu hafif seyrettiği için hastalar bunun farkına varmazlar. %5 vakada ise ciddi rahatsızlıklara neden olur.
Bu hastalık, tiroit fonksiyonlarındaki bozukluklardan kaynaklanmaz. Her iki hastalık ta birbirinden bağımsız olarak gelişir. Bazen tiroit fonksiyon bozukluğu olmadan da ekzoftalmi gelişebilir. Bu hastalığa ötiroit Graves hastalığı denir.
Ekzoftalmide, göz kaslarındaki zarlar ve bağ dokusunun üzerinde bulunan tiroit antijenlerine karşı oto antikorlar üretilir. Bu oto antikorlar göz kaslarına yapışır ve kanda bulunan lenfosit dediğimiz hücrelerin göz kasları içine girmesine neden olur. Böylece gelişen iltihap sonucu göz kaslarında şişmeler husule gelir. Bu şişlikler göz yuvasının arkasında basınç oluşturarak gözlerin öne doğru fırlamasına neden olur. Aynı zamanda, bu şişlikler kan göz yuvası içindeki kan ve lenf akımını engelleyerek göz yuvasındaki bu şişliği daha da artırır.
Ekzoftalmi genelde iki gözü de tutar. Ancak iki göz arasında farklılıklar olabilir. Bazen tek taraflı da olabilir. Apse, tümör, kist, ve kanama sonucu görülen diğer göz fırlamalarından farkı, özellikle üst göz kapaklarında görülen çekilmelerdir.
Ekzoftalmi yavaş veya hızlı bir şekilde gelişebilir. Hipertiroidi, ötiroidi ve hipotiroidi durumlarında da oluşabilir. Genel olarak hipertiroididen bir buçuk yıl önce veya bir buçuk yıl sonra görülür. Hafif iltihabi durumlarda gözler kızarık, kuru ve ışığa duyarlıdır. Orta veya ağır iltihabi durumlarda göz kapakları uyurken bile kapanmaz. Bu durumdaki hastalar göz yaşarmasından, göz hareketleri sırasında ağrıdan şikayet ederler. Göz kaslarının şişmesi ve göz arkasında yağ birikmesi sonucu göz öne doğru fırlar. İltihap ve göz kaslarının dengeli kullanılmaması sonucu çift görme başlar. Çift görme hastanın yukarıya ve dışa bakması sırasında oluşur. Şişen kasların göz siniri üzerine baskısı sonucu ise görme kaybı olur. Ancak ciddi göz bulguları çok nadir olarak görülür. Unutmamak gerekir ki sigara göz hastalığını artırır.
14. Laboratuar testlerinde bozulma
SGOT, SGPT, bilirubin ve LDH yükselebilir. Kemik ve karaciğerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile yükselebilir. Nadir olarak kalsiyum yüksek bulunabilir. Kolesterol düzeyi genelde düşüktür.
Hipertiroidide hangi testler uygulanır?
Hipertiroidi hastalığı olan birçok hastada tanı koyacak yeterli semptomlar ortaya çıkar. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Mesela, toplumumuzda birçok insan sinirlilik ve nedeni bilinmeyen zayıflamalarda öncelikle diyabet veya guatrın araştırılması gerektiğini bilir.
Hastaların şikayetleri yanında tümünde de tiroit hormonlarının biri veya her ikisi birden yükselir. TSH değeri ise normalin altındadır yani baskılıdır. Bazen tiroit hormonları yükselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında görülebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yaşlı hastaların şikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Çünkü tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelişebilir.
TSH (Tiroidi uyaran hormon):
Hipofiz tümörü sonucu oluşan hipertiroidi dışında bütün hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her düşük değerli TSH'sı bulunan hastaların tümü de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu görülebilir. Bazen TRH testi yapılarak bu iki durum birbirinden ayrılabilir. Bu test için Tiroit Fonksiyon Testleri Bölümü'ndeki TRH testine bakabilirsiniz.
Tiroit hormonları:
Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroit hormonu da (T-3 ve T-4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroit nodülleri'nde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekliği ile birlikte her iki hormonun yüksekliği hipofiz tümörü sonucu ortaya çıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroit hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalıkta çeşitli organlarda tiroit hormonlarının etkisi görülmez.
Tiroit otoantikorları:
Bazen Basedow-Graves hastalığı ile toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında zorluk çekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak için TRab (tirotiropin reseptör antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, göz bulgusu olan ötiroit (semptomsuz) Graves hastalığının teyidinde de bu antikordan yararlanılır.
AntiTPO ve antiTg antikorları Graves hastalarının yüzde %50' sinde pozitif olarak bulunur.
Radyoaktif iyot uptake testi (I-131 uptake testi)
Tiroit testleri bölümünde anlatıldığı gibi bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır.. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yüksektir..
Tiroit sintigrafisi:
Tiroit sintigrafisi Basedow-Graves hastalığı toksik otonom fonksiyone tiroit nodulü ve toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyot uptake testi gerekse tiroit sintigrafisi yapılmazdan önce hastanın normal iyot almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda, kontrastlı böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.
Hamilelik:
Hamile kadınlara hiçbir zaman radyoaktif madde verilmez. Çünkü bu maddeler bebeğin gelişmesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik şüphesi durumunda doktor uyarılmalıdır.
Sedimantasyon:
Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Bu test, hastadan alınan kanda bulun proteinlerin bir tüp içindeki çöküş hızını gösterir. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/dak üzerine çıkabilir. Açlık veya tokluk sırasında uygulanabilir.
Tiroglobulin (Tg):
Hipertiroidili hastaların tümünde yüksek olarak bulunur.
Hipertiroidi tanısı nasıl konur?
Daha önce sözü edilen belirti ve semptomların bir kısmının bulunması, tiroit hormon düzeylerinin yüksek olması ve düşük TSH düzeyi ile hipertiroidi tanısı kolaylıkla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroit sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Ayırıcı tanı yapılması oldukça önemlidir. Çünkü hipertiroidi nedenine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.
Hipertiroidi nasıl tedavi edilir?
Hastalığı oluşturan sebebe ve hastalığın ciddiyetine göre tedavi değişir. Meselâ, geçici hipertiroidi vakalarında (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanır. Tiroidit sonucu oluşan hipertiroidi vakaları Tiroiditler bölümünde anlatılmıştır.
Diğer yandan kalıcı hipertiroidi oluşturan Basedow-Graves hastalığı, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodülleri ve toksik multinodüler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yaşlı hastalarda atrial fibrilasyona neden olacağından tedavi edilmesi gerekir.
Bazı ilaçlar sadece hipertiroidi semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Bu ilaçların direkt tiroit fonksiyonları üzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler (dideral, beloc, trasicor...) kalp hızını ve titremeyi azaltan ilaçlardır. Bu ilaçlar bronşlarda spazma neden olduğundan astımı olan hastalar bu ilaçları kesinlikle kullanmamalıdır. Bazı hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk ön plandadır. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatıştırıcı ilaçlar verilir.
Hipertiroidi veya tirotoksikoz nedir?
Hipertiroidi, tiroit glandının fazla çalışmasına bağlı olarak tiroit hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir.
Tirotoksikoz, değişik nedenlerle örneğin fazla miktarda tiroit tableti alınması yada tiroiditlerde olduğu gibi tiroit depolarından kana ani olarak tiroit hormonlarının boşalması sonucu kanda tiroit hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı tablo ortaya çıkar.
Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?
Hipertiroidi'yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları kabaca 4 sınıfa ayırabiliriz.
1. Tiroidin aşırı uyarılması:
Tiroidin aşırı uyarılması değişik nedenlerle olur. Bunlar:
a. Basedow-Graves hastalığı
b. Aşırı HCG
c. Hipofiz tümörleri
d. Aşırı iyot alınımı.
2. Tiroit nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri
a. Toksik otonom fonksiyonel tiroit nodülü
b. Toksik multinodüler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler
a. Subakut tiroidit
b. Postpartum tiroiditi
c. Ağrısız veya sessiz tiroidit
d. Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
e. Akut supuratif tiroidit
4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler
a. T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
b. Struma ovari
a. Basedow-Graves hastalığı nedir? Sebebi nedir?
Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, göz ve deri belirtileri ile kendini gösterir. Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, virüslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Basedow-Graves hastalığında TSH reseptörlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroit hormon yapımını artırır.
Bu antikorlar vücutta nasıl oluşur?
Genetik burada önemli rol oynar. Dolayısıyla, bir ailede birden fazla fertlerde ve özellikle kadınlarda görülür. Kendisinde Graves hastalığı tespit edilen bir kadın diğer aile fertlerine de bunu bildirerek onların da bu hastalıktan haberdar olmalarını sağlamalıdır. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir.
Otoantikorların oluşmasında ikinci mekanizma, baskılayıcı T lenfosit hücrelerinin yetersiz oluşudur. Bu durumda B lenfosit hücrelerinde antikor yapımı başlar. T hücrelerindeki baskılayıcı etkinin kalkması büyük psişik travmalardan (kaza, ölüm, ayrılık veya işlerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diğer yandan bazı araştırıcılar, stresin hipertiroidiye neden olmadığını mevcut olan hafif hipertiroidiyi şiddetlendirdiğini ileri sürmektedirler. Bazılarına göre ise birtakım virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri değişmekte ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor üretilmektedir. Sonuç olarak, hipertiroidide antikor yapımını uyaran sistemin henüz tam olarak anlaşılmış olduğunu söyleyemeyiz. Özellikle hastalarım arasında psişik travmalardan sonra hipertiroidi gelişmesine çok sık rastladığımı söyleyebilirim. ÖSS sınavına giren bir hastamda büyük ümitle beklediği sonucun düşündüğü gibi çıkmaması üzerine birkaç gün içerisinde şiddetli ekzoftalmi, çarpıntı ve zayıflama başlamıştı.
Hashimoto hastalığında görülen otoantikorların en azından %50'si Basedow-Graves hastalığında da bulunur. Basedow-Graves hastalığı diğer otoimmun hastalıklardan olan vitiligo ve olgunlaşmamış gri saç ile birlikte de görülebilir. Ağır otoimmun hastalıklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus ertiromatosus ve diyabet ile çok daha az sıklıkla birlikte bulunur.
b. Human chorionic gonadotropin (HCG)
Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan ve HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormonun bir molekülü TSH'ya benzemekte ve hamilelik sırasında tiroit glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur. Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak hidadiform mole ve hyperemesis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılanması sonucu hipertiroidi meydana gelir.
c. Hipofiz tümörleri
Çok nadir olarak hipofiz tümörlerinin aşırı miktarda TSH salgılaması sonucu hipertiroidism meydana gelir. Diğer hipertiroidilerde TSH düzeyleri oldukça düşük bulunmasına rağmen bu durumda TSH düzeyler normalden yüksektir.
d. Aşırı iyot alımı sonucu oluşan hipertiroidism
Aşırı miktarda iyot alımı özellikle multinodüller hiperplazisi olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Örneğin çok fazla iyot içeren Lugol solüsyonu veya düzensiz kalp atışlarının tedavisi için kullanılan Cordorane (amiodorane) alınması. Bu hastalığa tıp dilinde Jod-Basedow hastalığı da denir. Bu nedenle gerekmedikçe bu ilaçların alınmaması gerekir.
e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroit nodülü ve toksik multinodüller guatr
Bu hastalıkta tiroitte bulunan bir veya birden fazla nodül TSH'dan bağımsız olarak çalışır ve aşırı miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte üretir. Hipertiroidi nedenleri arasında en sık rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodüllere toksik otonom çalışan tiroit nodülleri denir. Ancak her otonom çalışan tiroit nodülü toksik nodüle dönüşmez. Nodüller birden fazla ise bu hipertiroidi türüne toksik multinodüller guatr denir. Bu nodüller tiroit sintigrafisinde tiroidin diğer kısımlarına nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodüllere tiroit sintigrafisinde bu özelliklerinden dolayı sıcak nodül denir. Sıcak nodüllerin kanser olma riski çok azdır.
f. Tiroit glandının zedelenmesi
Tiroit hormonları üretildikten sonra tiroitteki kolloid içerisine depolanır ve lüzumu halinde kana verilir. Tiroit glandının zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroit hormonları kana karışır. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dediğimiz tiroidin iltihabi hastalıklarında görülür. Bunlar,
· subakut tiroidit,
· postpartum tiroidit,
· ağrısız veya sessiz tiroidit,
-radyasyona bağlı gelişen tiroidit,
· akut supuratif tiroidit.
Tiroiditlerde görülen tirotoksikoz geçicidir. Hipertiroidi, tiroit hormonlarının fazla miktarda tiroit glandında üretilmesi sonucu oluşan duruma denir. Kısaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diğer nedenlere bağlı olarak kanda tiroit hormon yüksekliğine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastalığında fazla yapım sonucu tiroit hormonları kanda artmıştır. Bu durumda, hipertiroidi ve tirotoksikoz terimleri aynı zamanda kullanılabilir.
g. Diğer nedenler sonucu oluşan hipertiroidi
Zayıflamak, enerji kazanmak için veya intihara teşebbüs etmek için alınan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrıca hayvanlardaki tiroit glandının yenmesi de hipertiroidiye neden olduğu bildirilmiştir.
Yine nadir olarak kadın yumurtalığında bazen doğumsal olarak bulunan tiroit glandının aşırı hormon yapması sonucu da hipertiroidi gelişebilir.
Hipertiroidide belirtiler nelerdir?
1. Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık
Hipertiroidide görülen en sık belirtilerdir. Yüksek tiroit hormonları bütün organlarımızı etkilediği gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Bu nedenle bu hastalarda ülkemizde yerleşmiş bir kanaat vardır. Birçok sinirli insan 'bende guatr mı var? ' diye doktora başvurmaktadır. Hatta bazı hastalar başka nedenlerden dolayı oluşan bu belirtilerin guatrından kaynaklandığına kendisini inandırmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin geçeceğine doktoru da inandırmaya çalışmaktadır. Unutmamak gerekir ki halkımızın "sinirlilik" olarak tanımladığı durumlar birçok ruhsal hastalığın sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Hipertiroidi'de hafıza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla geçinmek de oldukça zordur. Küçük olaylar karşısında bile ani olarak parlarlar, etraflarını çok defa kırarlar, sonra da bunu ben niye yaptım diye üzülürler.
2. Kilo kaybı
İştahın iyi olmasına karşın hasta zayıflar. Ancak yaşlı hastalarda bazen kilo kaybı olmayabilir. Hatta bazı hastalar şişmanlamaktan şikayet eder. Bu hastalar artmış iştah nedeni ile fazla yemekte ve artmış ****bolik hızı bile geçmektedir. Bazı şişman hastalar zayıflamalarına sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalıkta yağ erimesi yerine kas erimesi gelişmekte ve dolayısıyla kas zayıflamasına neden olmaktadır. Bunun sonucu hastalar merdiven çıkmakta zorlanır, hatta taranma veya diş fırçalama sırasında ellerini yukarı kaldırmakta güçlük çekerler.
3. Sıcaklıkta artma
Bütün vücut dokularının çok hızlı çalışması sonucu vücut sıcaklığı artar. Bunun sonucu olarak bu hastalar derin bir şekilde solurlar. Çok defa kadınlar bu sıcaklık hissini menopozda görülen sıcak basması ile karıştırırlar. Ancak, menopozdaki sıcak basmaları zaman zaman görülmesine rağmen hipertiroidi'deki sıcaklık devamlıdır.
4. Titreme
Titreme özellikle ellerde görülür. Bu, daha fazla ince titreme dediğimiz normal insanlarda da görülen titreme ile karıştırılır. Müzisyen bir hastam titreme nedeni ile sazını çalamaz hale gelmişti. Bazı ev hanımları ise çay servisi yapmakta çok güçlük çektiklerini söylemişlerdir. Buna benzeyen titremelerin, çeşitli sinir hastalıklarında, alkolizmde ve çeşitli nörolojik bozukluklarda da ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
5. Çarpıntı
Çarpıntı, birçok hastanın ilk şikayet ettiği belirtilerden biridir. Hasta yürüdüğü zaman ve çok defa istirahatta iken kalbinin fazla çarptığını hisseder. Bazen "kalbim sanki çıkacakmış gibi çarpıyor" der. Çarpıntı yanında nefes darlığı ve kas zayıflaması olunca bazı hastaların, kalp hastası oldum diye önce bir kardiyologa başvurduğunu çok işitmişimdir.
6. Saç dökülmesi
Hipertiroidili hastaların saçları ince ve yumuşaktır. Kolaylıkla dökülür. Saç dökülmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarında meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saçlar yeniden çıkar. Unutmamak gerekir ki saç dökülmesi sadece tiroit hastalıklarında görülmez, ayrıca, streste ve kadınlarda erkek hormonları ****bolizmasının bozulması sonucu da görülebilmektedir.
7. Cilt ve tırnaklarda değişiklik
Cilt yumuşar. Sıcak ve nemlidir. Tırnak-et ayırımı belirginleşir. Nadir olarak hastalar yaygın kaşıntıdan şikayet ederler. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastalığına bağlı olarak gelişen cilt belirtileri de ortaya çıkabilir. Özellikle alt bacakların ön kısmında cilt kalınlaşması görülebilir. Buna peritibial miksödem denir. Bu bulgular hastalıktan bağımsız olarak gelişir. Bazen tanı için biyopsi gerekebilir.
8. Barsak hareketlerinde artma
Bazı hastalar artmış barsak hareketlerinden ve yumuşak dışkılamadan yakınır. Bazen kabız olan hastalar bu hastalık nedeni ile normal dışkılama gösterir.
9. Kuvvet azalması
Uzun süren ve ağır hipertiroidi durumunda ortaya çıkar. Hastalık, daha fazla omuzun ve bacakların uzun kaslarını tutuğu için özellikle çalışan hastalarda bu daha da belirgindir. Çok defa hastalar merdiven çıkmakta zorlandıklarından şikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.
10. Mensturasyonda (aybaşı) azalma
Mensturasyon periyotlarında azalma görülür. Bazı hastalarda yumurtlama azalır ve çocuk yapma özelliği kaybolur.
11. Sekste azalma
Bazı hastalarda seks arzusunda artma görülse de genel olarak azalır. Bazı erkek hastalarda östrojen hormonundaki artışa bağlı olarak memelerinde büyüme görülür. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.
12. Apathetik hipertiroidism
Yaşlı hastalardaki hipertiroidism gençlerden biraz daha farklıdır. Mesela 60 yaşın üzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladır ki yaşlı hastalardaki bu hastalığa apathetik hipertiroidism denir.
13. Göz bulguları
A) Üst kapak retraksiyonu
Fazla miktardaki tiroit hormonları üst göz kapağını açan kasları uyararak gözün normalden daha açık durmasını sağlar. Gözler parlak bir hal alır. Bu durum her türlü hipertiroidide ortaya çıkabilir. Hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra retraksiyon kaybolur.
B) Ekzoftalmi (Gözlerin öne doğru fırlaması):
Gözlerin dışa doğru fırlaması, genelde Basedow-Graves hastalığında görülmekle beraber nadir olarak Hashimoto hastalığında ve primer hipotiroidide de görülebilir. Basedow-Graves hastalığında %50 vakada görülür. Bazı hastalarda bu bulgu hafif seyrettiği için hastalar bunun farkına varmazlar. %5 vakada ise ciddi rahatsızlıklara neden olur.
Bu hastalık, tiroit fonksiyonlarındaki bozukluklardan kaynaklanmaz. Her iki hastalık ta birbirinden bağımsız olarak gelişir. Bazen tiroit fonksiyon bozukluğu olmadan da ekzoftalmi gelişebilir. Bu hastalığa ötiroit Graves hastalığı denir.
Ekzoftalmide, göz kaslarındaki zarlar ve bağ dokusunun üzerinde bulunan tiroit antijenlerine karşı oto antikorlar üretilir. Bu oto antikorlar göz kaslarına yapışır ve kanda bulunan lenfosit dediğimiz hücrelerin göz kasları içine girmesine neden olur. Böylece gelişen iltihap sonucu göz kaslarında şişmeler husule gelir. Bu şişlikler göz yuvasının arkasında basınç oluşturarak gözlerin öne doğru fırlamasına neden olur. Aynı zamanda, bu şişlikler kan göz yuvası içindeki kan ve lenf akımını engelleyerek göz yuvasındaki bu şişliği daha da artırır.
Ekzoftalmi genelde iki gözü de tutar. Ancak iki göz arasında farklılıklar olabilir. Bazen tek taraflı da olabilir. Apse, tümör, kist, ve kanama sonucu görülen diğer göz fırlamalarından farkı, özellikle üst göz kapaklarında görülen çekilmelerdir.
Ekzoftalmi yavaş veya hızlı bir şekilde gelişebilir. Hipertiroidi, ötiroidi ve hipotiroidi durumlarında da oluşabilir. Genel olarak hipertiroididen bir buçuk yıl önce veya bir buçuk yıl sonra görülür. Hafif iltihabi durumlarda gözler kızarık, kuru ve ışığa duyarlıdır. Orta veya ağır iltihabi durumlarda göz kapakları uyurken bile kapanmaz. Bu durumdaki hastalar göz yaşarmasından, göz hareketleri sırasında ağrıdan şikayet ederler. Göz kaslarının şişmesi ve göz arkasında yağ birikmesi sonucu göz öne doğru fırlar. İltihap ve göz kaslarının dengeli kullanılmaması sonucu çift görme başlar. Çift görme hastanın yukarıya ve dışa bakması sırasında oluşur. Şişen kasların göz siniri üzerine baskısı sonucu ise görme kaybı olur. Ancak ciddi göz bulguları çok nadir olarak görülür. Unutmamak gerekir ki sigara göz hastalığını artırır.
14. Laboratuar testlerinde bozulma
SGOT, SGPT, bilirubin ve LDH yükselebilir. Kemik ve karaciğerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile yükselebilir. Nadir olarak kalsiyum yüksek bulunabilir. Kolesterol düzeyi genelde düşüktür.
Hipertiroidide hangi testler uygulanır?
Hipertiroidi hastalığı olan birçok hastada tanı koyacak yeterli semptomlar ortaya çıkar. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Mesela, toplumumuzda birçok insan sinirlilik ve nedeni bilinmeyen zayıflamalarda öncelikle diyabet veya guatrın araştırılması gerektiğini bilir.
Hastaların şikayetleri yanında tümünde de tiroit hormonlarının biri veya her ikisi birden yükselir. TSH değeri ise normalin altındadır yani baskılıdır. Bazen tiroit hormonları yükselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında görülebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yaşlı hastaların şikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Çünkü tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelişebilir.
TSH (Tiroidi uyaran hormon):
Hipofiz tümörü sonucu oluşan hipertiroidi dışında bütün hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her düşük değerli TSH'sı bulunan hastaların tümü de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu görülebilir. Bazen TRH testi yapılarak bu iki durum birbirinden ayrılabilir. Bu test için Tiroit Fonksiyon Testleri Bölümü'ndeki TRH testine bakabilirsiniz.
Tiroit hormonları:
Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroit hormonu da (T-3 ve T-4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroit nodülleri'nde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekliği ile birlikte her iki hormonun yüksekliği hipofiz tümörü sonucu ortaya çıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroit hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalıkta çeşitli organlarda tiroit hormonlarının etkisi görülmez.
Tiroit otoantikorları:
Bazen Basedow-Graves hastalığı ile toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında zorluk çekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak için TRab (tirotiropin reseptör antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, göz bulgusu olan ötiroit (semptomsuz) Graves hastalığının teyidinde de bu antikordan yararlanılır.
AntiTPO ve antiTg antikorları Graves hastalarının yüzde %50' sinde pozitif olarak bulunur.
Radyoaktif iyot uptake testi (I-131 uptake testi)
Tiroit testleri bölümünde anlatıldığı gibi bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır.. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yüksektir..
Tiroit sintigrafisi:
Tiroit sintigrafisi Basedow-Graves hastalığı toksik otonom fonksiyone tiroit nodulü ve toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyot uptake testi gerekse tiroit sintigrafisi yapılmazdan önce hastanın normal iyot almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda, kontrastlı böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.
Hamilelik:
Hamile kadınlara hiçbir zaman radyoaktif madde verilmez. Çünkü bu maddeler bebeğin gelişmesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik şüphesi durumunda doktor uyarılmalıdır.
Sedimantasyon:
Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Bu test, hastadan alınan kanda bulun proteinlerin bir tüp içindeki çöküş hızını gösterir. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/dak üzerine çıkabilir. Açlık veya tokluk sırasında uygulanabilir.
Tiroglobulin (Tg):
Hipertiroidili hastaların tümünde yüksek olarak bulunur.
Hipertiroidi tanısı nasıl konur?
Daha önce sözü edilen belirti ve semptomların bir kısmının bulunması, tiroit hormon düzeylerinin yüksek olması ve düşük TSH düzeyi ile hipertiroidi tanısı kolaylıkla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroit sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Ayırıcı tanı yapılması oldukça önemlidir. Çünkü hipertiroidi nedenine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.
Hipertiroidi nasıl tedavi edilir?
Hastalığı oluşturan sebebe ve hastalığın ciddiyetine göre tedavi değişir. Meselâ, geçici hipertiroidi vakalarında (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanır. Tiroidit sonucu oluşan hipertiroidi vakaları Tiroiditler bölümünde anlatılmıştır.
Diğer yandan kalıcı hipertiroidi oluşturan Basedow-Graves hastalığı, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodülleri ve toksik multinodüler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yaşlı hastalarda atrial fibrilasyona neden olacağından tedavi edilmesi gerekir.
Bazı ilaçlar sadece hipertiroidi semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Bu ilaçların direkt tiroit fonksiyonları üzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler (dideral, beloc, trasicor...) kalp hızını ve titremeyi azaltan ilaçlardır. Bu ilaçlar bronşlarda spazma neden olduğundan astımı olan hastalar bu ilaçları kesinlikle kullanmamalıdır. Bazı hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk ön plandadır. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatıştırıcı ilaçlar verilir.
