Enürezis terimi, Yunanca idrar yapmak “enourein” sözcüğünden gelmektedir. Tıbbi terminolojide idrar kaçırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak için kullanılmaktadır.
Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır.
Enürezis Nokturna (EN) DSM-IV tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. EN, DSM-IV sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, ICD sisteminde duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Çoğu uyku araştırmacıları bozukluğu bir parasomnia olarak ele almaktadır. Ancak daha yaygın olan görüş; bu belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır.
Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’ü urgency (sıkışma) inkontinansdır. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı öyküsü veya oyuna dalma söz konusudur. EN, sorunun başlangıç biçimi ve seyrine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enürezis primer olarak adlandırılır. Primer enürezis için, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları koşul kabul edenler de vardır. Tüm enüretiklerin %80-90’ınını oluşturan bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder enürezis ise en az 1 yıl süren kuru bir periyoddan sonra tekrarlamanın olmasıdır. İkincil EN en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir.
Enüretik epizodların sıklığını tanı kriteri olarak kullananlar da mevcuttur. Haftada 1 epizottan ayda 1 epizoda kadar farklı değerlendirmelerle karşılaşılmaktadır. Örneğin, Mahony Enürezis Kliniği ayda 1-3 epizodu hafif, gecede 1 epizodu sık, devamlı idrar kaçırmayı ileri derecede kabul etmektedir.
SIKLIK
Enürezisin prevalans oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, Büyük Britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. EN ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık nedenleri arasındadır. Ankara'daki Çocuk Ruh Sağlığı bölümlerine getirilen çocuklardaki enürezis oranı %18-21 civarındadır.
Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır.
Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir.
ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
EN’in nedenlerini belirlemek güçtür. Etiyolojide birçok varsayım ileri sürülmektedir.
BİYOLOJİK ETKENLER
Ailesel yatkınlık
Enüreziste kalıtımsal etmenler önemlidir. Fakat geçişin nasıl olduğu henüz belirlenmiş değildir. Yapılan bir çalışmada otozomal dominant bir geçişin olduğu ve hastalığın 13q13-q14.3 kromozom lokalizasyonları ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.
Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’e düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’e kadar düşmektedir. 3206 çocuğun incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta EN ortaya çıkma riskinin 5.2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur.
Monozigot ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranının %69, dizigot ikizlerde %2-30 olduğu saptanmıştır. Bu bulgudan çıkarak EN için bir genetik yatkınlıktan söz edilebilir.
Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar
İki yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel mesane kapasitesinin daha düşük olduğu, internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin normalde en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın enüretiklerde bu sürenin uzadığı bildirilmiştir.
Enüretik çocukların gerçek mesane kapasiteleri, anestezi ile mesane kontraksiyonları ortadan kaldırıldığında normaldir. Fakat uyanıklık sırasında mesane, gerçekten dolu olmadan kasılmaya başlar. Yani mesane tam dolmadan, boşalma ihtiyacı ile ilgili işaretler gönderir. Bundan dolayı, enüretik çocuklar gündüz sık fakat küçük miktarlarda idrar yaparlar. Aynı kasılmalar gece uykusu sırasında da olur ve belki de daha kuvvetlidir. Bazen de çocuğun eksternal üretral sfinkterinin gücü normalden azdır. Bu durumda gece mesane kasılır ve internal sfinkter gevşerse, çocuk ancak eksternal sfinkteri uyarıldığında ve yeterli bir güç ile kasıldığında kuru kalabilir.
Uyku çalışmaları
Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalarda, enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür. Daha yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili (arousal) bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir.
Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ancak, derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru vijilansın arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Bu algılama muhtemelen, ebeveynlerin çocuğu idrar yaptırmak için kaldırmaktaki güçlüklerinden ileri gelmektedir. Fakat, enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.
Gelişimsel sorunlar
Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada EN dışında herhangi bir sorunu olmayan35 çocukta kronolojik yaşa göre kemik yaşındaki gecikme, kontrol grubundan fazla bulunmuştur. Uzunlamasına yapılan bir alan araştırmasında EN tanısı alan çocuklarda kontrol grubuna göre iki kat daha fazla oranda gelişimsel gecikme saptanmıştır. Bir araştırmada enüretik çocuklarda pubertenin de geciktiği bulunmuştur. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir.
Enürezis için meme ile beslenme ve ilk doğmuş çocuk olmanın koruyucu faktör olduğu ileri sürülmüştür.
Hormonal etkenler
Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşına kadar çocuklarda gece antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle yetişkinlerdeki bu fark yoktur. Enüretiklerde gece ADH salınımlarının devam ettiği ve ADH’unun sirkadiyen ritmindeki anormal değişikliklerin enürezise yol açtığı konusunda ileri sürülmektedir. Enüretik çocuklarda nonenüretiklere göre sabah ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur. Ayrıca atrial natriüretik peptid enüretiklerin bir kısmında düşük olarak bulunmuştur.
PSİKOSOSYAL ETKENLER
Tuvalet eğitimi
Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları EN’a zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin sfinkter tonusunu denetlemesinin olanaksız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine başlanması inatlaşmalara neden olabilir. Bu, genellikle titiz, düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki niteliği taıyabilmektedir. Tuvalet eğitimine çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmaz, daha çok önceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışın pekiştirilmesi hedeflenir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.
Zorlu yaşam olayları
Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşırlar. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.
Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon belirtisi olabilmekte, bazen enürezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olabilmektedir.
Eşlik eden psikiyatrik sorunlar
Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluğun olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir.
EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.
AYIRICI TANI
EN ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler, epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insiputus ve diabetes mellitus gibi endokrin sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri, ve allerjik nedenler de akla gelmelidir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların %24’ünde yalnızca antibiyotik kullanımı ile belirgin düzelme saptanmıştır. Bu nedenlerle başvuran her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak %1’inde radyolojik olarak gösterilebilen bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.
Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü için EN ortaya çıkabilir.
Thioridazine, thiothixene, klozapin ve zulpentiksol gibi nöroleptik ilaç kullanan bazı kişilerde enürezis görülebileceği de bildirilmiştir. Bu gibi ilaçları kullananlarda dopamin reseptörlerinin antagonistik aktivitesi ile enürezis arasında bir ilişkinin olduğunu düşünmek mümkündür. Sodyum Valproat’ın bir yan etkisi olarak da enürezis tarif edilmiştir.
